第八章眦角畸形.doc

第八章 眦角手术

内眦圆钝，由水平位的下睑缘和向内下方的上睑缘构成，与泪小管的方向相符，近内眦部上﹑下睑缘可见上﹑下泪点，内眦包围着泪阜，向内延续于内眦韧带。外眦呈锐角，位于眶外缘内侧5-7mm，距颧额缝约10mm。外眦的位置比内眦高约1.5-2mm，这种情况东方人比西方人更为明显，所以东方人的睑裂走向略呈外上斜，称为蒙古样倾斜。在罕见的情况下，内眦可明显高于外眦，称为反蒙古样倾斜。正常人平均两眼内眦间距为33.29mm，外眦间距为88.98mm。
眦角的形态，内、外眦高度的变异，两内眦间的距离，以及内、外眦韧带断离等，都会影响眼的外观。通过设计合理的手术，可以获得改善。

第一节 内眦赘皮
见先天性眼睑异常。

第二节 外眦切开及外眦松解术
一、外眦切开术
外眦切开术通过暂时切开外眦，减轻眼睑对眼球的压迫，以利于某些手术的进行，或者使眼球后部获得更好的暴露。如白内障摘除术、眼球摘除术时睑裂过小；结膜囊成形术时须扩大睑裂安放眼模者；眼球后部异物的吸出等。
手术步骤：
1、 2%利多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉。
2、先用直血管钳在外眦部夹一下，可以减少出血。
3、将外眦部皮肤绷紧，水平剪开外眦哺皮肤、肌肉及结膜。
4、压迫止血。
手术完毕后，可不缝合也能自行愈合，如果缝合1-2针，伤口愈合更快。
二、 外眦松解术
外眦松解术可以松解5mm左右的组织，有利于缺损的对合。适用于眼睑缺损达到睑缘长度三分之一及以上，直接缝合发生困难者。
断离外眦韧带的上支或下支，或两支都断离，可根据眼睑缺损位于上睑还是下睑来定。
手术步骤：
1、2%利多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉。
2、切开外眦部皮肤及肌肉，不切开结膜。
3、用小拉钩将皮肤、肌肉向上、下牵拉，用血管钳在眶缘内侧探测外眦韧 带，剪刀剪断外眦韧带之上支（上睑缺损）或下支（下睑缺损）。如欲获得更大松解，可将上下支均剪断。外眦韧带或其一支断离后，即可感到眼睑松解。
外眦部皮肤用5-0号丝线间断缝合两针。术后5-7天拆线。
如要增加眼睑的松解度，可在拉紧眼睑后，用剪刀在外眦韧带附近作分离，
使其附近的眶与眶缘分离。
断离的外眦韧带日后可通过纤维组织再连接起来。

第三节 外眦成形术
外眦切开术只能暂时增加睑裂长度，而外眦成形术可以获得永久性睑裂扩大。适用于睑裂狭小者，如小睑裂综合症。现介绍三种外眦成形术的方法。
一、Von Ammon 氏外眦成形术
手术步骤：
1、2%利多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉。
2、先用直血管钳在外眦部夹一下，可以减少出血。
3、作一外眦部切口，至术前预定线处。
4、剥离外眦穹窿结膜及附近的球结膜。
5、将水平方向的球结膜牵至切口顶端，固定一针
6、将睑缘略作修剪，使弧度改善。
7、5-0号丝线将结膜创缘与皮肤创缘缝合。
用3-0号丝线于外侧结膜处作一褥式缝合，缝线从新的外眦角外4-5mm处
皮肤引出，穿一小橡皮片或垫以小棉卷后结扎，以形成新的外侧穹窿。
术后5-7天拆线。
术中为了减少结膜的张力，剥离的范围要大些，否则术后可因结膜退缩而
使外眦部切开处重新愈合。外眦切口越长，结膜分离的范围就应该更大些。
二、 Fox氏外眦成形术
手术步骤：
1、用美蓝画线，实际外眦点为AA＇，作新的外眦点B ，一般距实际外眦4-6mm 。沿着上睑缘的弧度向外下约4mm处作C点，连接AA＇C 与CB 。
2、2%利多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉。
3、在上、下睑外四分之一接近睑缘后缘处劈开眼睑，将切口向外下延伸，切开AA＇C 与BC。
4、潜行剥离，范围不超过新外眦点B以便将这一点作为一固定点。
5、经过充分剥离后，C点即向A点退缩，将C点缝于A点，将A＇点缝至B点。
6、剥离外侧穹窿结膜及球结膜。
7、5-0号丝线将结膜切缘与皮肤切缘缝合。
8、于外侧结膜处作一褥式缝合线至外眦旁皮肤引出，以形成外侧穹窿。
术后5-7天拆线。
三、 Blascovics氏外眦成形术
Blascovics氏外眦成形术可延长外眦部的上睑长度。
手术步骤：
1、 2%利多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉。
2、 从外眦部顺着上睑的弧度作一向外下方的1cm长的皮肤、肌肉切口，从此
切口的末端作一向外上方的1cm长的切口。
3、 三角形皮瓣下进行剥离后，剪除长约0.75cm的皮肤。
4、 剥离切口颞侧皮下，剥离范围要向颞侧达到约1cm的距离，否则缝合时会
发生困难。
5、 用5-0号丝线将颞侧切口与第一切口缝合。
6、 再进行外眦部结膜下剥离，将结膜与三角形基部缝合。术后5-6天拆线

第四节 外眦圆钝的矫正
正常人的外眦呈锐角，先天异常或外伤造成局部垂直瘢痕、外眦韧带断离可使外眦角变得圆钝。涉及外眦韧带的眦角畸形的修复见下节。常用的矫正外眦圆钝的方法介绍如下。
一、 箭头样皮肤、肌肉切除
适用于外眦部垂直瘢痕所造成的外眦圆钝的矫正。
手术步骤：
1、 2%利多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉。
2、 距外眦10mm作一箭头样皮肤、肌肉切除。
3、 皮下组织用5-0号丝线缝合一针，以减轻皮肤缝合时的张力。
4、 5-0号丝线间断缝合皮肤切缘。
术后5-6天拆线。
二、“Y－V” 成形术
手术步骤：
1、 用美蓝画出“Y”形皮肤切口线。
2、 2%利多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉。
3、 沿画线切开皮肤、肌肉，如图潜行剥离。
4、 将切口缝合成“V”形。

第五节 外眦韧带断离和外眦移位的矫正
外眦韧带因外伤断离，可以造成外眦向上、向下、向内移位。向内移位除造成睑裂横径缩短外 ，也使外眦角变圆钝。
一、 外眦韧带断离的修复
方法一 外眦韧带复位术
手术步骤：
1、 2%利多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉。
2、 外眦部作一垂直切口，分离轮匝肌，清除瘢痕组织，暴露外侧眶缘。
3、 寻找外眦韧带残端。找到外眦韧带残端后，用3-0号尼龙线将残端缝于外
侧眶缘骨膜的适当位置。若外眦向下移位则缝高些。如果未找到外眦韧带残端，可用3-0号尼龙线将上、下睑板外侧端缝于眶外缘骨膜上。也可采用下述方法。
方法二 骨膜替代外眦韧带
手术步骤：
1、 2%利多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉。
2、 切开近外眦部的上、下睑缘灰线，两切口至外眦部相连，从外眦部向外侧
作一水平切口，分离轮匝肌，暴露外侧眶缘和眶骨。
3、 在眶骨表面制作1cm长的骨膜瓣，其基部在眶缘，骨膜瓣分离后向内翻，
游离端剪成分叉状，呈“Y”形。
4、 用5-0号尼龙线将骨膜瓣与上、下睑板缝合。
方法三 异体巩膜替代外眦韧带
手术步骤：
1、 2%利多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉。
2、 切开近外眦部的上、下睑缘灰线，两切口至外眦部相连，从外眦部向外侧
作一水平切口，分离轮匝肌，暴露外侧眶缘和眶骨。
3、 将异体巩膜剪成“Y”形，横放置于外眦部“Y”形基部。
4、 用5-0号尼龙线与眶外缘骨膜缝合，两臂分别与上、下睑板外侧端缝合。
方法四 不锈钢丝固定复位术
手术步骤：
1、2%利多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉。
2、在外眦角沿眶外缘切开皮肤，切口长约2cm，清除瘢痕组织，暴露眶外缘。
3、钝性分离，找到外眦韧带残端或暴露上、下睑板外端。
4、以骨钻在颧骨的眶骨结节钻穿一个小孔。
5、用不锈钢丝穿过眶骨外缘小孔与外眦韧带残端或睑板的外端连接，牵拉外眦角，使其高于内眦角约2mm，结扎。
二、 外眦角移位的修复
外眦韧带断离造成的外眦向上或向下移位，可以通过外眦韧带的修复或者再结合作一“Z”成形术加以矫正。有时睑裂横径并不缩短，不一定有外眦韧带断离 ，故不一定要作外眦韧带修复，只需作一“Z”成形术。
手术步骤：
1、用美蓝在外眦部设计一“Z”字形切口线，外眦角包括在皮瓣内。
2、2%利多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉。切开皮肤，作皮瓣下剥离，将两皮瓣互换位置。
3、如果皮瓣换位后，外眦不能充分复位，则需分离轮匝肌，暴露外侧眶缘，将眶隔与眶壁分离，必要时还可断离外眦韧带，然后将两皮瓣互换位置。
4、用5-0号丝线间断缝合皮肤。
以外眦向上移位为例，设计“Z”成形皮瓣。
方案一：“Z”形皮瓣的主轴线置于下睑外侧，一臂置于下睑，而另一臂置于上睑。
方案二：“Z”形皮瓣也可作在外眦部，而不在上、下睑，接近外眦部的皮瓣较另一皮瓣为小。

第六节 内眦成形术和内眦移位的修复
一、 内眦成形术
麻痹性睑外翻的各种矫正手术多在外眦部进行，很少有应用内眦成形术者。但在下睑内侧张力不足，下泪点脱离泪湖的病例，为了改善溢泪症状，增加下睑内侧部的张力，可作内眦成形术，或同时配合其他手术以矫正麻痹性睑外翻。
手术步骤：
1、手术前于上、下泪小管插入泪道探针以防损伤泪小管。
2、2%利多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉。
3、从下泪点鼻侧皮肤结膜交接处开始作切口，向内上延伸至内眦角，再转向外上方延伸至上泪点鼻侧皮肤结膜交接处。
4、鼻侧皮下进行剥离后，用5-0号尼龙线将泪点鼻侧内眦部的切口内层作数针间断缝合，缝线在结膜面结扎。在作此缝线时一定要防止损伤泪小管。
5、于上泪点鼻侧作一长5mm垂直于上睑缘的皮肤切口，并作基底位于上泪点与内眦之间的三角形皮肤切除。
6、再从三角形皮肤切除之基底的鼻侧端作一向下睑的5mm长的皮肤松弛切口。
7、将下泪点鼻侧的下睑皮肤向上滑行至上睑皮肤切缘，用5-0号丝线间断缝合。
二、内眦移位的修复
内眦韧带受伤撕断，眦角常被瘢痕组织收缩牵引向上或向下移位。单纯用眦角韧带断离整复手术，往往不足以整复眦角的位置，必须使用“Z”成形术予以矫正。
手术步骤：
1、用美蓝于内眦部设计一“Z”形皮肤切口线，内眦角包括在皮瓣内。
2、2%利多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉。
3、切开皮肤，剥离松动皮瓣。寻找内眦韧带残端，使与周围组织及眶睑筋膜分开，内眦角皮瓣得到充分松动，将两皮瓣互换位置。
4、内眦韧带复位（见第七节）。
5、用5-0号丝线间断缝合皮肤。
以内眦角向下移位为例，设计“Z”形皮瓣：“Z”形皮瓣的主轴线位于内侧上睑，一臂置于上睑，另一臂置于下睑，形成a与b两个皮瓣，b皮瓣包含移位的内眦角。a与b皮瓣的大小比例，视移位的程度而定，移位程度大者，a皮瓣应较大。应注意的是，b皮瓣及内眦韧带断端务必与周围组织分离松动，皮瓣换位后不受牵制；必要时可作外眦切开术，以助内眦角的移动。

第七节 内眦韧带断离的修复
内眦韧带除分上下两股联系上、下睑板外，又分为前后两叶，前叶附着于前泪嵴，较粗大，后叶附着于后泪嵴，较菲薄，但因与睑板张肌（Horner肌）混在一起，有牵引睑板向后的力量。所以正常眼睑临近内眦角之前，略呈后凹才向前凸。
内眦韧带断离或移位最常见于鼻部及 内眦部的创伤，往往伴有鼻骨、上颌骨额突、泪骨和筛骨的骨折和移位，也常伴有外伤所致的鼻泪管损伤及慢性泪囊炎。常见的体征有内眦角圆钝，睑裂圆而窄，内眦向外、向前移位，泪囊区较对侧隆起，伴有泪溢。测量内眦到鼻中线的距离比健侧明显增宽，而睑裂的水平长度却比健侧短。检查中将外眦向外用力牵引时，按于内眦部的食指不能扪及条索状的内眦韧带。X线和眼眶 CT检查有助于确定骨折的范围和移位情况。
根据内眦韧带损伤的程度，采用不同的方法予以整复，固定于前泪嵴或后泪嵴上，以复位于后泪嵴为佳。但由于泪囊的存在，固定于后泪嵴操作时较为困难，一般固定于前泪嵴。术时采用眶下神经、滑车上及滑车下神经阻滞麻醉。
一、内眦韧带缝合复位术
适用于单纯的内眦韧带断离不伴有邻近骨折者。
手术步骤：
1、在内眦部作一弧形切口，钝性分离，清除瘢痕组织，暴露前泪嵴。
2、寻找出内眦韧带断端，将断端用3-0尼龙线缝于内眦韧带的残余部分上,
也可缝于前泪嵴的骨膜上。
3、用5-0号丝线缝合皮肤。
二、不锈钢丝固定复位内眦韧带
适用于内眦韧带断离或移位，伴或不伴有眶内侧壁骨折者。可按以下三种类型进行修复。
第一型：该型是指内眦韧带单纯性撕裂或有小片泪骨移位，将内眦韧带解剖复位后用不锈钢丝固定在同侧前泪嵴上。
手术步骤：
1内眦部作一弧形切口，或在原皮肤瘢痕处切开皮肤，分离皮下组织，清除瘢痕，切开眶内侧壁骨膜，剥离骨膜，暴露前泪嵴和泪囊窝。
2、用骨钻在前泪嵴处钻两个小孔，间距约2mm，钻孔时注意勿损伤黏膜。
3、用30号不锈钢丝从上孔穿入，再从下孔穿出。
4、用圆针将不锈钢丝缝于内眦韧带的断端或上、下睑板的内侧端。
5、将不锈钢丝的两端牢固地旋紧，使内眦韧带复位。
6、用5-0号可吸收线缝合皮下组织。
7、用5-0号丝线间断缝合皮肤。
第二型：该型是指眶内侧壁有粉碎性骨折，内眦韧带附着的骨片同时向外侧移位。其修复是要把内眦韧带和骨折片复位后用钢丝固定于对侧眶内侧壁。
手术步骤：
1、在患侧内眦作同样的皮肤切口，暴露骨折的眶内侧壁。
2、健侧也作同样的切口，显露眶内侧壁。
3、在两侧前泪嵴处各钻两个相对应的小孔。
4、患侧皮下找到内眦韧带的断端，用圆针带着细钢丝缝于其上。为了增加牢
度可缝双圈。
5、用大圆针带着细钢丝的一端从患侧前泪嵴的上孔穿入，从健侧前泪嵴的上
孔穿出；同法将细钢丝的另一端从下孔引出。
6、将细钢丝拉紧后拧紧固定。
7、分层缝合皮下组织、皮肤。
第三型：该型是指两侧眶内侧壁发生粉碎性骨折所致的内眦韧带移位及小睑裂所致眦距过宽者。修复应将两侧内眦韧带用钢丝同时拉回到原来的位置。
手术步骤：
1、可采用两侧内眦部纵行切口或经冠状切口完成内眦韧带的修复。
2、暴露眶内侧壁，钻孔，同上法穿入细钢丝，将两侧内眦韧带作褥式缝合。
将细钢丝拉紧后拧紧固定。
3、分层缝合皮下组织、皮肤。
Mathog曾介绍了一种专门的钢丝穿鼻技术，首先一根35号柯氏针和微型钻机钻孔，把柯氏针留在骨内，然后用一根导管套入钢针，再抽出钢针；接着在第一根柯氏针3mm处用相同方法插入另一根套管；最后把固定好内眦韧带的钢丝两端分别穿入套管，抽出套管后把钢丝拧紧使内眦韧带复位。
三、 钛钉固定复位术
适用于内眦韧带断离不伴有骨折或仅有小片骨折者。
手术步骤：
1、同样作内眦部纵行切口，暴露泪嵴和泪囊窝。
2、于前泪嵴处用配套的螺丝起子将钛钉旋入骨壁一部分，摘除泪囊者可旋于后泪嵴相应处，通常使用5mm长的钛钉。
3、用3-0号尼龙线缝于内眦韧带残端，将缝线缠绕钛钉两圈后收紧，结扎。也可采用细钢丝缝扎。
4、将钛钉全部旋入骨壁，使内眦韧带复位。
5、分层缝合皮下组织、皮肤。
钛钉固定复位必须有配套专用工具，其优点在于内眦向后复位的力量强，操作简单方便，尤其是在固定于后泪嵴时,虽然位置深、术野显露不良，仍能确切固定。与医用不锈钢相比，前者的生物相容性和抗腐蚀性均远优于后者。其缺点是缝线易被切割，远期可能出现矫正不足。
此外，Callahan曾报道采用特制的螺丝起子将一顶部有孔的不锈钢钉旋入后泪嵴，缝线穿过该孔再缝于内眦韧带残端后结扎，使内眦韧带复位。
内眦韧带复位前应充分清除瘢痕组织，祛除眶内侧壁增生的骨质，以利内眦
复位。
如果复位时张力较大，应在外眦部作一小切口，从眶外缘结节上剥起骨膜使
外眦韧带松弛，有利于内眦韧带的复位。
如果内眦韧带断离时间较久，内眦部皮肤往往增多，手术时可同时切除一条梭形或箭头样皮肤，这也可增加使内眦向内复位的力量。
在内眦韧带断离伴有泪囊炎的患者，可在行鼻腔泪囊吻合术的同时，用不锈钢丝修复内眦韧带。先行鼻腔泪囊吻合术，然后离前泪嵴3-4mm，在鼻骨上钻两个间距为2mm的小孔，孔内穿入30号不锈钢丝，从前泪嵴后引出洞，用圆针将钢丝缝于内眦韧带后两头牢固地拧紧。如果无法行鼻腔泪囊吻合术而摘除泪囊时，可用剥离器剥离骨膜使后泪嵴显露，于后泪嵴处钻孔，钢丝固定内眦韧带，或采用钛钉固定，使内眦复位更佳。

第八节 睑裂走向异常的矫正
如前所述，正常人内眦角较外眦角略低，上睑缘的最高点位于上睑缘中央偏内侧，下睑缘最低点位于下睑缘中央。在临床上，可以遇到内眦明显低于外眦的畸形病例，这种畸形的矫正，没有特定的方法，需根据畸形的严重程度灵活采用。
方法一：重症者于上睑内侧作一皮瓣，转移至下睑，泪囊窝、邻近的眶隔作相应的分离，再断离内眦韧带，将内眦向上移位，手术中必须防止泪道的损伤。
方法二：如果内眦位置不是很低，而以睑裂走向异常为主，可将提上睑肌分离出，缩短内侧及中央部提上睑肌10mm左右，使上睑内侧及中央位置提高，从而改善睑裂走向。
方法三：如果主要是外眦位置较高，可作一“Z”成形术，同时作外眦松解术，从而使外眦下降，必要时加作提上睑肌缩短术，少量缩短提上睑肌，以矫正上睑弧度异常的畸形。