神经外科护理常规111.doc

神经外科一般护理常规
(一)口腔护理
1．对于禁食、鼻饲、高热、昏迷及口腔疾病等患者应做好口腔护理，防止发生口腔炎
溃疡及腮腺炎等。
　2．及时清除口腔分泌物，常规用生理盐水清洗口腔，每日2次；有出血者先用3%双氧水擦洗后再用生理盐水清洗；定时监测口腔内pH值，对有霉菌感染者，用1%~4%碳酸氢钠溶液擦洗；绿脓杆菌感染者，用0.1%醋酸溶液擦洗；有口臭者，用2%甲硝唑液漱口与冲洗。防止口唇干裂，可涂唇膏或石蜡油。
　　3．检查口腔黏膜有无溃疡，如有可涂0.1%龙胆紫，或用冰硼散、锡类散等撒于溃疡处或用口腔溃疡贴膜。
(二)眼睛护理
　　1．面神经、三叉神经第Ⅰ支受损及昏迷的患者，往往眼睑闭合不全，角膜外露，易发生角膜感染或溃疡，应做好眼睛护理。
　　2．对眼睑闭合不全者，用凡士林纱布覆盖眼睛或戴眼罩，或用无菌纱布、胶布牵拉上下眼睑使之闭合。
　　3．定时点滴抗生素眼液，睡前外涂抗生素眼膏，对分泌物较多者应先用无菌生理盐水清洗后再涂药。
　　4．有角膜光泽消失或浅层混浊时，有必要请眼科医生协助处理，将上下眼睑缝合。
(三)脑脊液鼻漏护理
　　1．颅前窝底骨缺损及经蝶手术者，易出现脑脊液鼻漏，应预防感染。
　　2．促进漏口尽早闭合，头下垫消毒敷料，抬高床头15°，取患侧卧位，防止液体逆流致颅内感染。
　　3．保持鼻腔清洁、通畅，及时清除鼻前庭污垢，定时用生理盐水擦洗，可在鼻前庭放置棉球以吸附液体，浸湿后更换，并计算24小时漏量。
　　4．禁止擤鼻、抠鼻、插胃管或经鼻吸痰。
　　5．预防感冒，要尽量避免打喷嚏或咳嗽。
(四)皮肤护理
　　患者意识不清、肢体活动障

碍、大小便失禁和术后特殊体位等均易引起皮肤压伤，因此，加强皮肤护理，对防止褥疮极为重要。
　　1．昏迷、瘫痪患者要睡海绵床或气垫床，2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推患者，保持床单平整、无渣。
　　2．消瘦、营养不良者，应在骨突处垫气圈或棉垫，局部出现红、肿时，每次翻身后用50%酒精按摩，以促进局部血液循环，或贴康惠尔药片，酌情缩短翻身的间隔时间。
　　3．大小便失禁、频繁呕吐者应及时更换床单、衣服，清洗皮肤、会阴、肛门等，保持床单位及皮肤的清洁和干燥。
　　4．有精神障碍或躁动不安的患者，酌情应用镇静剂，防止因躁动而擦伤皮肤。使用约束带时，注意防止约束过紧而造成皮肤损伤。
　　5．对术后特殊体位或有可能出现皮肤受损的患者，严格实行每班床边交接，严密检查并记录，发现问题及时处理。
(五)卧位护理
　　神经外科常见的卧位有：平卧、侧卧、俯卧、侧俯卧、半坐卧、头高脚低和头低脚高位。根据不同部位的手术兼顾患者的习惯姿势，合理采取不同卧位，有利于手术后的康复。
　　1．术后麻醉未清醒者，为了防止舌后坠、避免口腔分泌物吸入气管内引起吸入性肺炎或窒息，应采取去枕平卧，头偏向一侧。
　　2．麻醉清醒后，为避免过度脑灌注，应采用头高脚低位。
　　3．颅后窝、高颈段手术，尤其是脑干肿瘤或小脑桥脑角肿瘤术后，常采取健侧俯卧位和头高脚低姿势。
　　4．垂体瘤(从口鼻—蝶窦入路)手术后，为防止渗出液逆流，多取半坐卧位。
　　5．术后如有颅腔积气或气脑造影术后，为加速气体的扩散与吸收，减轻头痛、呕吐等反应，可采用头低脚高位。
　　6．脊髓手术后取侧卧位，伤口需加砂袋压迫，达到局部止血的目的。
　　7．颅底手术(从口咽入路)和行枕颌带牵引者，为保持头颈的稳固性，应采取平卧位。
(六)呼吸道护理
　　1．保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道内分泌物或呕吐物。意识清楚者，应鼓励咳嗽与排痰；对昏迷较深者，加强翻身、拍背，定时吸痰；吸痰前，应予高浓度氧气吸人，5~8L/min，持续数分钟；吸痰时操作宜轻柔，每次抽吸时间不宜超过15秒，防止因呛咳过剧而增加颅内压力。
　　2．气管切开术后护理：术后24小时严密观察切口渗血情况，术后3日内观察有无皮下气肿或血肿，防止压迫气管，影响呼吸功能；切口周围皮肤每天用75%酒精消毒2次，更换切口纱布；内套管每天取出清洗消毒2次(煮沸或消毒液浸泡均可)，取出时间不宜过长，以防止分泌物粘住外套管而影响内套管的放置；吸痰管每次更换一根，不可反复使用。
　　3．使用呼吸机辅助呼吸，及时清除呼吸道分泌物。定时气管内滴入庆大霉素、糜蛋白酶稀释液，根据呼吸机的型号进行特殊处理，并严密观察，严格交接班。
(七)泌尿系护理
　　1．尿滞留：向患者做解释，按摩、热敷下腹部，使其精神放松；采用双腔气囊导管，防止尿管脱出；每日用0.5%活力碘溶液消毒尿道口2次，使用连接有排气和防逆流装置的一次性引流袋，每3日更换引流袋。尿管夹闭，4小时开放排尿1次；尿管留置超过3日者，用0.2%呋喃西林溶液250ml做膀胱冲洗，每日1次。
　　2．尿失禁：保持床单位清洁、干燥，预防褥疮发生，女患者训练定时排尿，每日冲洗会阴2次。
(八)便秘护理
　　长期卧床、制动、禁食或进无渣流食者易致便秘。
　　1．多做床上被动运动，多食富含纤维素的食物，多饮水，早晨空腹服蜂蜜20g。
　　2．腹部顺时针环形按摩每日2次，促进肠蠕动。
　　3．3日以上未解大便者，可适当口服缓泻剂，如番泻叶、石蜡油等。
　　4．对有大便硬结堵塞肛门者，用开塞露或肥皂条行肛门润滑通便，或用肥皂液灌肠，必要时可戴橡皮手套抠出大便硬块。
(九)癫痫护理
　　癫痫是神经系统疾病中常见的症状，具有突发性与危急性等特点，应针对不同时期采取相应的护理措施，做好预防救治工作是癫痫护理的关键。
　　1．大发作时：主要护理原则是防止外伤。首先使患者就地平卧，头转向一侧，防止分泌物误吸；松解衣领和裤带，保持呼吸道通畅；尽快就地取材将筷子、毛巾置于患者口腔内的一侧上、下臼齿之间，防止咬伤舌头和颊部，有假牙者应取出；指压人中穴，抬高下颌；保护四肢关节，防止脱臼或骨折；给氧、吸痰，如有呼吸困难或呼吸暂停，应及时进行人工呼吸；抽搐时，可静脉推注安定等。
　　2．持续状态：连续多次发作，间歇期很短。要严密观察和记录抽搐时间和程度，如需持续静滴抗癫痫药物时，应密切观察呼吸，预防并发症。
　　3．间歇期：限制外出活动，必要时要有专人陪伴，避免独自洗澡，出现癫痫前兆时应立即处理，并静卧休息；长期服用鲁米那、大仑丁等药物时，要按时给药，防止积蓄；避免精神刺激等诱发因素，适当户外活动，保持愉悦的心情；做好心理安慰，消除恐惧心理，树立战胜疾病的信心；夜间加床栏保护，防止坠床。
(十)呃逆护理
　　呃逆系病变或手术后脑组织水肿累及脑干或视丘下部所致。主要影响患者的呼吸、饮食及睡眠，严重者可引起上消化道出血，应引起重视。
　　1．间断性呃逆：嘱患者注意保暖，减少冷饮、冷空气的刺激。
　　2．频繁呃逆：向患者介绍病因，减轻思想顾虑，减少体力活动，保持平稳呼吸，必要时吸氧。

一、神经外科疾病一般护理常规
观察要点
  l严密观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温变化及肢体活动情况。
2严密观察颅内压增高等临床表现．并注意观察低血钾现象。
3观察有无褥疮及肺部并发症。
护理措施
1按外科疾病一般护理常规。
2颅内压增高清醒及手术后清醒者取头高位(15～30度)，昏迷者偏向一侧，休克者平卧位。
  3有意识不清、走路不稳、视物不清、失明、定向障碍，精神症状、幻觉、复视及癫痫病史者，应用床栏、约束带固定，防止坠床。
  4加强呼吸道管理，认真做好基础护理、预防褥疮及肺部并发症。
  5颅内压增高者，输液速度宜慢．每分钟30—40滴，使用脱水剂时速度应快，每分钟60一80滴。
  6开放性颅脑损伤，保持局部清洁，密切观察，及时处理。
  7严重颅脑损伤．有昏迷高热者，头部置冰袋或冰帽。
  8脑部疾患不宜使用吗啡和杜冷丁。
健康教育
  1病人应注意保持充足的休息、养精蓄锐，避免过度的脑力活动。
  2出院后一个月到医院进行复诊，以及时准确了解疾病的治愈和机体的恢复情况。
3准时、正确遵医嘱服药，以预防并发症，促进脑神经功能的恢复。
  4出院后一个月内保持头部伤口的清洁，避免碰撞、抓伤口及洗头。
  5加强营养，制订合理的饮食计划，增强机体的抵抗力。
  6保持大便通畅，防止因大便用力引起颅内压增高，发生意外，故多食蔬菜、水果、蜂蜜，必要时服用缓泻药物。
  7有肢体活动障碍，要进行肢体的功能锻炼，并定时按摩、活动关节，防止肌肉萎缩和关节的挛缩。
  8保持良好的心理状态，积极参与力所能及的社会活动，最大限度地促进机体的康复并重返社会。
  9如遇头痛、呕吐、视力下降等应及时到医院进行就诊。
二、脑疝的观察与抢救护理常规
观察要点
  1观察有无剧烈头痛：头痛是进行性加重，且伴恶心、呕吐，可考虑为脑疝。
  2观察瞳孔变化：观察两侧瞳孔是否等大等圆，对光反射的灵敏度。
  3观察意识情况：通过谈话、疼痛刺激及肢体活动情况来判断意识障碍程度。
  4观察生命体征：血压升高、脉搏变慢有时达40一50次／分，呼吸深慢，是颅内压增高的早期症状。
护理措施
1同神经外科疾病一般护理常规。
2发现脑疝先兆的症状．市即告知医师，同时予脱水药物(20％甘露醇)快速滴入，以降低颅内压力。
3迅速做好术前准备，以便进行手术治疗。
4呼吸停止应迅速进行气管插管，以呼吸机进行人工吸氧。
5对慢性硬膜下血肿或脓肿部位已确定的病人，情况紧急时配合医师先做穿刺临时降低颅内压。
6对颅内压增高病人一般禁忌腰穿和高压灌肠。
健康教育
1对患者经常询问大便情况，保持大便通畅，必要时给予腹泻药或人工排便，以免排便用力造成再出血。
2饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物(如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等)为宜。如有恶心、呕吐应暂停进食。保持充足睡眠，可适当的进行户外活动(颅骨缺损者要戴好帽子外出，并有家属陪护，防止发生意外)。
3告之患者颅骨缺损的修补， 一般需在脑外伤术后的半年后。
4按医嘱服药，不得擅自停药，出院后一个月门诊随访。
5加强功能锻炼，必要时可行一些辅助治疗，如高压氧等。如有外伤性癫痫者按癫痫护理常规。
三、颅脑外伤护理常规
观察要点
1严密观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸的变化及肢体活动，注意有无偏瘫、失语、癫痫等。
2严密观察有无颅内压增高的临床表现，并注意观察低血钾征象。
3合并颅底骨折者注意耳、鼻腔有无液体流出。
4开放性颅脑外伤病人密切观察，及时处理，并注意保持局部清洁。
护理措施
  1神经外科护理常规。
  2密切观察病情变化如血压，意识、瞳孔等，观察72 h，稳定后再酌情根据医嘱观察。
  3颅底骨折耳鼻腔有液体流出者，用消毒纱布覆盖，训。切忌用棉花埴塞。
  4保持呼吸道通畅，准备好吸痰用具，随时准备做好气管切开的配合与护理
  5注意口腔内有无动摇牙齿，如有应拔除。如有假牙应取下交给家属保管。
  6躁动患者应加保护性约束
  7外伤性癫痫患者按癫痫护理常规。
  健康教育
  l饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物(如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水等)为宜。
  2注意劳逸结合，保证睡眠，可适当的进行户外活动(颅骨缺损者要戴好帽子外出，并有家属陪护、防止发生意外)。
  3告之患者颅骨缺损的修补， 一般需在脑外伤术后的半年后。
  4按医嘱服药，不得擅自停药，出院后一个月门诊随访。
  5加强功能锻炼，必要时可行一些辅助治疗，如高压氧等
四、颅内血肿清除术护理常规
观察要点
  l密切观察病情变化如：血压、意识、瞳孔等，观察72 h，稳定后再酌情根据医嘱观察。
  2保持呼吸道通畅，准备好吸痰用具，随时准备做好气管切开的配合和护理。
  3严密观察有无颅内压增高的临床表现，并注意观察低血钾征象
4注意引流装置妥善固定，防止脱落。保持引流管通畅。
护理措施
1同神经外科疾病般护理常规。
2保持引流管周围敷料干燥，如有外渗或切口处皮下肿胀，及时通知医师。注意引流液颜色及量的变化。
3颅内压增高清醒及手术后清醒者取头高位(15一30度)，昏迷者头偏向一侧，休克者平卧位。
4躁动患者应加保护性约束。
5外伤性癫痫患者按癫痫护理常规。
健康教育
l饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物(如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等)为宜。
2注意劳逸结台，保证睡眠，可适当的进行户外活动(颅骨缺损者要戴好帽子外出，并有家属陪护，防止发生意外)。
3告之患者颅骨缺损的修补，一般需在脑外伤术后的半年后。
4按医嘱服药，不得擅自停药，出院后一个月门诊随访。
5加强功能锻炼，必要时可行一些辅助治疗，如高压氧等。