高血压脑出血外科治疗临床路径(2010年版).doc

高血压脑出血外科治疗临床路径
（2010年版）

一、高血压脑出血临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902）。
行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床表现：
（1）明确的高血压病史;
（2）急性颅内压增高症状：常出现剧烈头痛、头晕及呕吐，严重患者可出现意识障碍;
（3）神经系统症状：根据不同的出血部位，可以出现一些相应部位的对应症状，出现不同程度的偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、瞳孔改变等；
①壳核出血：高血压脑出血最好发部位，先出现对侧肢体偏瘫，严重时可进展为昏迷甚至死亡。
②丘脑出血：一般出现对侧半身感觉障碍，当内囊出血时也出现偏瘫症状。
③小脑出血：由于出血对脑干的直接压迫，患者先出现昏迷而非先出现偏瘫。
④脑叶出血：症状因血肿所在脑叶不同而有所差异，如额叶可出现对侧偏瘫，多发生于上肢，下肢和面部较轻；顶叶可出现对侧半身感觉障碍；枕叶可出现同侧眼痛和对侧同向偏盲；颞叶出血如发生在优势半球，可出现语言不流利和听力障碍。
2.辅助检查：
（1）头颅CT扫描：是高血压脑出血的首选检查，明确出血部位和体积，血肿呈高密度影;
（2）头颅MRI扫描：不做为首选检查，有助于鉴别诊断。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1. 开颅血肿清除术手术适应征：
（1）患者出现意识障碍，双侧瞳孔不等大等脑疝表现;
（2）幕上血肿量＞30ml，中线结构移位＞5mm，侧脑室受压明显;
（3）幕下血肿量＞10ml，脑干或第四脑室受压明显;
（4）经内科保守治疗无效，血肿量逐渐增加，无手术绝对禁忌症。
2.禁忌症：
（1）有严重心脏病或严重肝肾功能不全等，全身情况差，不能耐受手术者;
（2）脑疝晚期。
3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
（四）标准住院日为≤21天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：I61.902 高血压脑出血疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。脑疝晚期患者不进入路径。
（六）术前准备（入院当天）。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规，血型；
（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图、胸部X线平片；
（4）头颅CT扫描。
2.根据患者病情，必要时DSA、MRI进行鉴别诊断。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟
（八）手术日为入院当天。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.手术方式：开颅血肿清除术。
3.手术置入物：硬脑膜修复材料、颅骨固定材料、引流管系统。
4.术中用药：脱水药、降压药、抗菌药物，酌情使用抗癫痫药物及激素。
5.输血：根据手术失血情况决定。
（九）术后住院恢复≤20天。
1.必须复查的检查项目：术后24小时之内及出院前根据具体情况复查头颅CT，了解颅内情况；化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质、血糖等。
2.根据患者病情，可行血气分析、胸部X线平片、B超等检查。
3.每2-3天手术切口换药1次。
4.术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长拆线时间。
5.术后根据患者病情，行气管切开术。
（十）出院标准。
1.患者病情稳定，生命体征平稳。
2.体温正常，与手术相关各项化验无明显异常。
3.手术切口愈合良好。
4.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和/或合并症，可以转院继续康复治疗。
（十一）变异及原因分析。
1.术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑水肿、脑梗塞等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。
2.术后切口、颅内感染，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长、费用增加。
3.术后继发其他内、外科疾病，如肺部感染、下肢深静脉血栓、应激性溃疡等，需进一步诊治，导致住院时间延长。
二、高血压脑出血临床路径表单
适用对象：第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902）
行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤21天
时间
住院第1日
（手术当天）
住院第2日
（术后第1天）
住院第3日
（术后第2天）
住院第4日
（术后第3天）
主要诊疗工作
o 病史采集，体格检查
o 完成病历书写、相关检查
o 制定治疗方案
o 术前准备
o 向患者和/或家属交代病情，签手术知情同意书
o 准备急诊手术
o 临床观察神经系统功能情况
o 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况
o 复查头CT，评价结果并行相应措施
o 复查血生化及血常规
o 根据病情考虑是否需要气管切开
o 观察切口敷料情况，伤口换药
o 完成病程记录
o 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况
o 观察切口敷料情况，手术切口换药
o 如果有引流，观察引流液性状及引流量，若引流不多，应予以拔除
o 完成病程记录
o 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况
o 观察切口敷料情况
o 完成病程记录
o 根据患者病情，考虑停用抗菌药物；有感染征象患者，根据药敏试验结果调整药物
重
点
医
嘱
长期医嘱：
o 一级护理
o 术前禁食水
o 监测血压
临时医嘱：
o 血常规、血型，尿常规
o 凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查
o 胸部X线平片，心电图
o 头颅CT
o 心、肺功能检查（酌情）
长期医嘱：
o 一级护理
o 术后流食或鼻饲肠道内营养
o 监测生命体征
o 脱水等对症支持治疗

临时医嘱：
o 头颅CT
o 血常规及血生化
长期医嘱：
o 一级护理
o 术后流食或鼻饲肠道内营养
o 监测生命体征
o 脱水等对症支持治疗

长期医嘱：
o 一级护理
o 根据病情更改饮食及增加肠道内营养
o 监测生命体征
o 脱水等对症支持治疗

主要护理工作
o 入院宣教
o 观察患者一般状况及神经系统状况
o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
o 完成术前准备
o 观察患者一般状况及神经系统状况
o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
o 观察引流液性状及记量
o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
o 观察引流液性状及记量
o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
病情变异记录
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
护士签名

医师签名

时间
住院第5日
（术后第4天）
住院第6日
（术后第5天）
住院第7日
（术后第6天）
住院第8日
（术后第7天）
主要诊疗工作
o 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况
o 观察切口敷料情况，手术切口换药
o 完成病程记录
o 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况
o 观察切口敷料情况
o 完成病程记录
o 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况
o 观察切口敷料情况
o 完成病程记录
o 根据切口情况予以拆线
o 临床观察神经功能恢复情况
o 复查头部CT
o 完成病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱：
o 一级护理
o 根据病情更改饮食及增加肠道内营养
o 监测生命体征
o 脱水对症支持治疗

长期医嘱：
o 一级护理
o 根据病情更改饮食及增加肠道内营养
o 监测生命体征
o 脱水对症支持治疗

长期医嘱：
o 一级护理
o 根据病情更改饮食及增加肠道内营养
o 监测生命体征
o 脱水对症支持治疗

长期医嘱：
o 一级或二级护理
o 术后普食或继续肠道内营养
临时医嘱：
o 血常规、肝肾功能、凝血功能
o 头颅CT
主要护理工作
o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
病情变异记录
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
护士签名

医师签名

时间
住院第9日
（术后第8天）
住院第10日
（术后第9天）
住院第11日
（术后第10天）
住院第12日
（术后第11天）
主要诊疗工作
o 临床观察神经功能恢复情况
o 完成病程记录
o 查看化验结果

o 临床观察神经功能恢复情况
o 观察切口情况
o 完成病程记录
o 临床观察神经功能恢复情况
o 完成病程记录
o 临床观察神经功能恢复情况
o 完成病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱：
o 一级或二级护理
o 术后普食或继续肠道内营养

长期医嘱：
o 一级或二级护理
o 术后普食或继续肠道内营养

长期医嘱：
o 一级或二级护理
o 术后普食或继续肠道内营养

长期医嘱：
o 一级或二级护理
o 术后普食或继续肠道内营养

主要护理工作
o 观察患者一般状况
o 观察神经系统功能恢复情况
o 如果病情允许患者可下床活动
o 观察患者一般状况及切口情况
o 观察神经系统功能恢复情况
o 如果病情允许患者可下床活动
o 观察患者一般状况及切口情况
o 观察神经系统功能恢复情况
o 如果病情允许患者可下床活动
o 观察患者一般状况及切口情况
o 观察神经系统功能恢复情况
o 如果病情允许患者可下床活动
病情变异记录
o无o有，原因
1.
2.
o无o有，原因
1.
2.
o无o有，原因
1.
2.
o无o有，原因
1.
2.
护士签名

医师签名

时间
住院第13日
（术后第12天）
住院第14日
（术后第13天）
住院第15日
（术后第14天）
住院第16日
（术后第15天）
主要诊疗工作
o 临床观察神经功能恢复情况
o 完成病程记录
o 临床观察神经功能恢复情况
o 完成病程记录
o 临床观察神经功能恢复情况
o 复查头颅CT
o 复查实验室检查，如血常规、血生化、肝肾功能
o 完成病程记录
o 临床观察神经功能恢复情况
o 评估头颅CT结果
o 查看实验室检查结果
o 完成病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱：
o 一级或二级护理
o 术后普食或继续肠道内营养

长期医嘱：
o 一级或二级护理
o 术后普食或继续肠道内营养

长期医嘱：
o 一级或二级护理
o 术后普食或继续肠道内营养
短期医嘱：
o 头颅CT
o 血常规
o 血生化、肝肾功能
长期医嘱：
o 一级或二级护理
o 术后普食或继续肠道内营养

主要护理工作
o 观察患者一般状况及切口情况
o 观察神经系统功能恢复情况
o 如果病情允许患者可下床活动
o 观察患者一般状况及切口情况
o 观察神经系统功能恢复情况
o 如果病情允许患者可下床活动
o 观察患者一般状况及切口情况
o 观察神经系统功能恢复情况
o 如果病情允许患者可下床活动
o 观察患者一般状况及切口情况
o 观察神经系统功能恢复情况
o 如果病情允许患者可下床活动
病情变异记录
o无o有，原因
1.
2.
o无o有，原因
1.
2.
o无o有，原因
1.
2.
o无o有，原因
1.
2.
护士签名

医师签名

时间
住院第17日
（术后第16天）
住院第18日
（术后第17天）
住院第19日
（术后第18天）
住院第20日
（术后第19天）
住院第21日
（术后第20天）
主要诊疗工作
o 临床观察神经功能恢复情况
o 完成病程记录
o 临床观察神经功能恢复情况
o 完成病程记录
o 临床观察神经功能恢复情况
o 完成病程记录
o 临床观察神经功能恢复情况
o 完成病程记录
o 确定患者能否出院
o 向患者交代出院注意事项、复查日期
o 通知出院处
o 开出院诊断书
o 完成出院记录
重
点
医
嘱
长期医嘱：
o 一级或二级护理
o 术后普食或继续肠道内营养

长期医嘱：
o 一级或二级护理
o 术后普食或继续肠道内营养

长期医嘱：
o 一级或二级护理
o 术后普食或继续肠道内营养

长期医嘱：
o 一级或二级护理
o 术后普食或继续肠道内营养

o 通知出院
主要护理工作
o 观察患者一般状况及切口情况
o 观察神经系统功能恢复情况
o 如果病情允许患者可下床活动
o 观察患者一般状况及切口情况
o 观察神经系统功能恢复情况
o 如果病情允许患者可下床活动
o 观察患者一般状况及切口情况
o 观察神经系统功能恢复情况
o 如果病情允许患者可下床活动
o 观察患者一般状况及切口情况
o 观察神经系统功能恢复情况
o 如果病情允许患者可下床活动
o 帮助患者办理出院手续
病情变异记录
o无o有，原因
1.
2.
o无o有，原因
1.
2.
o无o有，原因
1.
2.
o无o有，原因
1.
2.
o无o有，原因
1.
2.
护士签名

医师签名