银屑病关节炎的中医药防治.doc

一、概述
（一）概念
银屑病关节炎是一种与银屑病相关的炎性关节病。临床表现有银屑病皮疹；关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂关节炎和 ( 或 ) 脊柱炎。病程迁延、易复发。晚期可关节强直，导致残疾。
（二）流行病学
流行病学调查显示：在我国，银屑病关节炎患病率约为 1.23 ‰，发病年龄以 30-50 岁为主；男女相差不大， 75% 的患者先有银屑病，后出现关节炎， 10% 的患者先有关节炎，后出现银屑病， 15% 的患者关节炎与银屑病可在 1 年内同时出现。
二、银屑病关节炎病因病机
（一）西医病因病机
PsA 的病因病机尚不明确，可能与遗传因素、感染因素、神经内分泌因素等多因素有关。
（二）中医病因病机
中医学认为 PsA 发病多由机体阴阳不调，复感外邪所致，内外致病因素结合，一方面痹阻肢体关节经络，另一方面阴津营血不能达于肌表，二者相互作用可导致皮肤及关节等一系列损害。
1. 肝气郁结：情志不畅，郁怒伤肝，肝气郁结，久郁化火，火热伤阴，阴虚血燥，不能充润肌表、通利关节 .
2. 感受风寒：素体阳虚，卫外不固，风寒侵袭，痹阻经络关节。寒为阴邪，其性凝滞，肌肤脉络不充，肌表失荣。
3. 感受风热：素体阳盛，内有蕴热，复感风热，内外合邪，热伤阴液，阴虚血燥，肌表失润。风热侵袭肢体关节，经络不通。
4. 感受热毒：或内生热毒，或内有湿热，复感热邪，热毒炽盛，直中肌肤，侵扰关节，发为本病。
总之 PsA 发病不外乎寒、热两个方面，其中以热为主，可达十之八九。因于热者，热伤阴液，阴虚血燥，血行不畅，瘀血内生。因于寒者，脉络瘀滞，亦可导致瘀血内生，因此瘀血贯穿本病始终。
三、临床表现
银屑病关节炎临床表现，主要包括关节表现，皮肤的损害，手指、足趾的指（趾）甲表现，全身性的表现。
（一）关节表现
关节表现中关节炎可分为五型，单关节或少关节炎型可占 70% ，远端指间关节型可占 5-10% ，残毁性关节炎型可占 5% ，对称性多关节炎型可占 15% ，脊柱关节病型可占 5% 。银屑病关节炎的关节表现症状多样，除四肢关节外，尚可累及脊柱关节，以关节疼痛、压痛、肿胀、功能受限为主要表现。
1. 单关节或少关节炎型：病变以手足远端或近端指间关节为主，分布不对称，因伴发滑膜炎或腱鞘炎，受损指（趾）关节可成典型的腊肠指（趾）病变，伴有指（趾）甲病变。
2. 远端指间关节型：累及远端指间关节，为典型的 PsA 。
3. 残毁性关节炎型：为本病严重类型，好发于 20-30 岁，指、掌、跖骨可有骨溶解，指节为望远镜样的套叠状，伴关节强直、畸形，皮肤病变一般较严重。
4. 对称性多关节炎型：以近端指（趾）关节为主，可累及远端指（趾）关节及腕、膝、肘、踝等大关节。
5. 脊柱关节病型：男性大龄患者多见，以脊柱及骶髂关节为主，有脊柱炎表现，可见脊柱骨赘韧带形成，严重时可见脊柱关节融合、骶髂关节间隙狭窄甚至融合。
（幻灯 12 ）图片展示的是 残毁性关节炎表现出的望眼镜手。该病变主要出现在病情的晚期。
（幻灯 13 ）图片展示的是中轴型银屑病关节炎，如图所见脊柱病变不规则、跳跃性、不对称、可见粗大的骨赘。
（二）皮肤损害
PsA 皮肤损害好发于头皮及四肢伸侧，尤其肘膝部位，呈散在或泛发分布。皮损表现为丘疹或斑块，成圆形或不规则形，表面覆盖有丰富的鳞屑，除去鳞屑后为发亮的薄膜，除去薄膜后可见点状出血，此对诊断具有重要意义。皮肤损害通常分为四种类型，寻常型、脓疱型、关节病型、红皮病型。
（幻灯 16 ）图片展示的是银屑病关节炎典型的皮肤损害，可见红色斑块覆盖有银白色鳞屑，有薄膜现象以及点状出血。
（幻灯 17 ）图片展示的是顶针样凹陷为银屑病关节炎特征性改变。
（三）指（趾）甲表现
指（趾）甲病变是 PsA 特征性表现，常见表现为顶针样凹陷，伴有甲板增厚、浑浊，色泽发乌或有白甲，表面高低不平，有横沟或纵嵴，常有甲下角质增生，重者可有甲剥离。
（幻灯 19 ）图片展示的是银屑病关节炎皮肤损害及手指、足趾指（趾）甲表现。
（四）骨关节外表现和伴发症
除骨关节表现外，银屑病关节炎尚可出现一系列并发症，如虹膜炎多见于中轴型银屑病关节炎和 HLA-B27 阳性者，此外还可见肠炎、动脉硬化、肥胖、高血压、高血脂、胰岛素抵抗等。
四、理化检查
银屑病关节炎缺乏特异的理化检查。血沉、 C 反应蛋白增快；免疫球蛋白 IgA 、 IgE 增加，补体水平增高； RF 、 ANA 阴性，少数可成低滴度阳性；骶髂关节受累者可见 HLA-B27 阳性；关节 X 线检查可见受累关节骨质增生、骨溶解、关节间隙狭窄或消失、关节融合等表现。
五、诊断标准
（一） PsA 诊断标准：
1. 至少有 1 个关节炎并持续 3 个月以上。
2. 至少有银屑病皮损和 ( 或 )1 个指 ( 趾 ) 甲上有 20 个以上顶针样凹陷的小坑或甲剥离。
3. 血清 IgM 型 RF 阴性 ( 滴度 <1:80) 。
（二）鉴别诊断
需要与类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎等鉴别，可根据关节症状、皮损、指甲病变、 RF 水平以及关节 X 线表现等方面鉴别。
六、西医治疗
（一）治疗目的
PsA 治疗目的在于缓解疼痛和延缓关节破坏，兼顾治疗关节炎和银屑病皮损，制定的治疗方案应因人而异。
（二）治疗原则
1.PsA 引起关节毁损的炎性关节炎 , 需要多学科共同治疗。
2.PsA 的治疗决策需要患者和风湿病医生共同决定。
3. 风湿病医生更多关注 PsA 骨骼肌肉表现 ; 有显著皮肤受累时需要风湿科和皮肤科专家共同诊断和治疗。
4.PsA 治疗目的是最大程度改善患者的生活质量，缓解症状、预防结构损伤、保护患者生活功能和社会角色，最终达到消除炎症、疾病缓解的目标。
5. 对患者进行定期监测和评估，适当的调整患者的治疗。
（三）治疗方法
1. 一般治疗：休息，避免劳累，戒烟酒及刺激性食物。
2. 非甾体类消炎止痛药：针对轻中度关节炎，有抗炎、消肿、止痛的作用，但对皮损及关节破坏无效。
3. 改善病情药物（ DMARDs ）：
（ 1 ）甲氨喋呤：对皮损和关节炎均有效，可做为首选用药。
（ 2 ）柳氮磺胺吡啶：对外周关节炎有效，从小剂量起逐渐加量。
（ 3 ）硫唑嘌呤：对皮损及关节炎均有效。
（ 4 ）环孢素 A ：可用于重症银屑病，对皮肤和关节型银屑病有效。
（ 5 ）来氟米特：适用于中重度 PsA 。
4. 糖皮质激素
因不良反应大，突然停药后可诱发严重的银屑病，且停药后易复发，一般不选用，亦不长期使用。但有学者认为小剂量糖皮质激素
可缓解患者症状，并在 DMARDs 起效前起桥梁作用。
5. 生物制剂
近年来用生物制剂治疗 PsA 已有大量报道，也取得了很好的疗效，也可与 MTX 合用。目前在国内应用的生物制剂主要有下列两种：依那西普及注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体 - 抗体融合蛋白，可用于中、重度或其他药物治疗疗效不佳的 PsA 患者。
6. 其他：
（ 1 ）关节腔注射长效糖皮质激素：适用于急性单关节炎及少关节炎患者。
（ 2 ）局部治疗银屑病： 5 ％水杨酸软膏、焦油类油膏、钙泊三醇、维甲酸类等。
（ 3 ）紫外线治疗。
（ 4 ）外科治疗。
七、中医治疗
（一）辨证论治
1. 风寒阻络证
（ 1 ）皮损红斑不显，鳞屑白而厚，关节疼痛游走不定，遇寒加重，得温缓解，舌淡，苔薄白，脉弦紧。
（ 2 ）治法：祛风散寒 活血通络。
（ 3 ）方用：黄芪桂枝五物汤合身痛逐瘀汤。
2. 风热血燥证
（ 1 ）皮损色红，瘙痒，鳞屑厚，且有新皮损涌现，伴低热，关节红肿热痛，遇热加重，大便干，小便黄，舌红，苔黄，脉弦细数。
（ 2 ）治法：散风清热 凉血润燥。
（ 3 ）方用：消风散合解毒养阴汤。
3. 湿热蕴结证
（ 1 ）皮损色红，表皮湿烂或起脓疱，低热，关节红肿热痛，下肢酸胀沉重，神疲纳呆，舌暗，苔黄腻，脉滑数。
（ 2 ）治法：清热利湿 祛风活血。
（ 3 ）方用：四妙散合身痛逐瘀汤。
4. 热毒炽盛证
（ 1 ）皮损鲜红或暗红，或表皮剥脱，有密集小脓点，高热，口干喜冷饮，关节红肿热痛剧烈，屈伸受限，大便干结，小便黄。舌红绛，苔少，脉洪大而数。
（ 2 ）治法：清热解毒 凉血活血。
（ 3 ）方用：解毒清营汤。
5. 肝肾亏虚证
（ 1 ）皮损淡红，融合成片，鳞屑不厚，关节疼痛强直变形，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌暗淡，苔薄白，脉沉缓。
（ 2 ）治法：补益肝肾 祛风活血。
（ 3 ）方用：大补元煎合身痛逐瘀汤。
（二）外治法
银屑病关节炎还可采取以下治疗方法：针灸治疗、中药蒸汽治疗、中药泡洗治疗、小针刀治疗术等。
（幻灯 37 ）图片展示的是小针刀治疗术。方法是用小针刀对患者病变关节进行操作治疗。该方法可缓解关节疼痛，改善关节曲升度，恢复部分关节功能。
（幻灯 38 ）图片展示的是中药蒸汽治疗。该方法是根据辨证论治原则，制定中药处方，将中药煎好后放入治疗仪中，以中药蒸汽熏蒸全身，对于全身多处病变关节及皮损均有治疗作用。
（幻灯 39 ）图片展示的是中药泡洗治疗。该方法以辨证论治为原则，制定处方将煎好的药液放入治疗仪中，泡洗病变关节，对局部病变关节及皮损具有治疗作用。