康复病历-偏瘫入院.doc

北京康复中心 公费 工伤 医保 自费
入院评定记录
姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号：
职业： 教育程度： 联系方式：
临床医师： 康复医师： 主管治疗师：
主 诉：
病残史：

既往史：一般健康状况：
疾病史：
个人史：吸烟史：无 有 支/日 饮酒史：无 有 两/日
其它：
体 格 检 查
生命体征：体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 / mmHg
一般情况：发育：正常 不良 超常 营养：良好 中等 不良 恶病质
体形：无力型 正力型 超力型 步态：正常 不正常
体位：自动体位 被动体位 强迫体位
其它：

辅助检查：

康 复 评 定
一、高级脑功能评定
1.意识状态：清楚 模糊 嗜睡 昏迷 格拉斯哥（Glasgow）总分
2.认知功能：记忆力：瞬时 短时 长时 远期
定向力：时间 地点 人物
注意力：反应时 广度 持久性 注意转移能力
理解力：
解决问题能力：
3.知觉功能：
（1）躯体构图障碍 ：
左右分辨障碍 躯体失认 手指失认 疾病失认
4.语言功能： 失语 构音障碍 吞咽障碍 其它
5.精神状态：迟滞、淡漠、抑制、焦虑、兴奋、正常
6.情绪行为：稳定 不稳定 喜怒无常 合作程度：合作 不合作 自制力：较强 一般 较弱
7.脑神经：
8.利手： 利足：
二、偏瘫机能评定
运动功能：双侧正常 左侧障碍 右侧障碍
上田敏分级： 上肢 级 手 级 下肢 级
肌 力：
肌张力： 改良Ashworth法（左 右） 上肢 下肢 躯干
关节活动度：
协调与共济： 指鼻试验 跟膝胫试验 轮替试验
平衡功能： 坐位平衡 立位平衡
步态分析：
日常生活活动能力：
其它：肩关节半脱位 跟腱挛缩 足下垂内翻 膝过伸
感觉功能：浅感觉： 深感觉：
复合觉：
反 射： 浅反射： 腹壁反射 角膜反射 跖反射
深反射： 肱二头肌反射 肱三头肌反射 桡骨膜反射
膝反射 踝反射
阵 挛： 髌阵挛 （有 无） 踝阵挛 （有 无 ）
病理反射：掌颌反射（+ - ±） Hoffmann征（+ - ±） Babinski征（+ - ±）
括约肌： 大便功能（正常 秘结 失禁） 小便功能（正常 潴留 失禁）
康复诊断： 致残性疾病：

残损：

残疾：

残障：

康复治疗计划：

康复医师：
年 月 日