黄梅县慢性病.doc

黄梅县新农合门诊重症和特殊慢性病
医疗保障工作实施方案

为进一步提高参合农民门诊重症和特殊慢性病医疗保障水平，根据《省卫生计生委办公室关于做好新农合门诊重症医疗保障工作的通知》(鄂卫生计生办发［2013］1号)等文件精神，结合我县实际，特制定本实施方案。
一、门诊重症病种范围
按照需长期门诊就医、医药费用负担较重的原则，省卫生计生委确定了20种门诊重症病种，具体如下：
1、各类恶性肿瘤；2、器官移植术后门诊抗排异治疗 ；3、重症肌无力；4、系统性红斑狼疮；5、再生障碍性贫血；6、地中海贫血；7、支气管哮喘；8、支气管扩张；9、肝硬化；10、重性精神病；11、帕金森病；12帕金森综合症；13、类风湿性关节炎；14、强直性脊柱炎；15、系统性硬化病；16、慢性骨髓炎；17、风湿性心脏病；18、慢性肺源性心脏病；19、冠状动脉粥样硬化性心脏病；20、脑血管意外后遗症
二、其它特殊慢性病病种范围
1、高血压Ⅲ期；2、重症糖尿病；3、结核病；4、白癫疯；5、甲状腺功能亢进（减退）；6、骨质增生；7、癫痫；8、慢性乙型肝炎；9慢性肾功能不全；10、椎间盘突出等其它特殊慢性病
三、补偿对象
患慢性病的参合农民，全年正规定点医院门诊医疗费用累计在600元以上的，均可享受慢性病补偿。
四、补偿基金来源
从补偿对象所在乡镇的门诊重症和特殊慢性病统筹基金中列支。
五、补偿标准
(一)门诊重症病种核定疾病范围内所需的检查费用、药品费用、治疗费用，补偿比例为60%，补偿12000元封顶。
(二) 二十种门诊重症病种之外的其它特殊慢性病种，医药费用在600－3000元按300元标准补偿；门诊医药费用3000（不含）－8000元者按20%比例补偿；门诊医药费用8000元（不含）以上按25%比例补偿；补偿6000元封顶。30%比例
六、申请认定程序
门诊重症和特殊慢性病补偿实行个人申请、乡镇合管办初审、县合管办复审、慢性病专家评审委员会终审的程序。
(一) 个人申请
1、申报时间为11月底。
2、申请时填写《黄梅县新农合门诊重症和特殊慢性病申请
审批表》。
3、申请需提交的资料：当年慢性病诊断证明、相关检查报告单、本年度门诊医疗费用发票（原件）、合作医疗证（复印件）、户口薄或身份证（复印件）、患者本人农村商业银行银行帐号或卡号(复印件)。
(二)乡镇合管办受理，进行初审，填写初审意见并盖章，主要负责人签名，汇总后上报县合管办。
(三)县合管办受理，审核人员审核后填写补偿金额，并签名。
(四)县慢性病专家评审委员会对补偿资料进行抽查，对有疑问的和补偿金额达3000元以上的进行终审。
(五)经县财政局审批后，县合管办将补偿资金下拨到各乡镇卫生院，由乡镇卫生院公示后发放给参合患者。
七、有关要求
(一)要加强领导。各定点医疗机构要高度重视门诊重症和特殊慢性病补偿工作。要及时向相关人员传达文件精神，精心组织，明确分工，明确职责，确保本项工作按规定执行。
(二)要强化纪律。各定点医疗机构要如实出具诊断证明和检查报告，如实开具门诊发票(复印发票、手工发票、非正规医院发票不纳入补偿)。审核人员要按照文件要求认真审核补偿资料。要坚持“谁签字，谁负责”的原则，追究徇私舞弊、弄虚作假者责任。
(三)要加强宣传。各定点医疗机构要在医院和各村卫生室公示相关政策，各乡镇合管办要将相关政策通过村委会或村卫生室传达到所有参合农民，尽量避免符合补偿条件的参合患者遗漏。
本方案从2014年起执行。由县合管办负责解释。
附件：1、《黄梅县新农合门诊重症和特殊慢性病申报审批表》
2、《黄梅县新农合门诊重症和特殊慢性病评定标准》
黄梅县新型农村合作医疗管理办公室

黄梅县新农合门诊重症和特殊慢性病申报审批表
患者姓名： 性别： 年龄： 医疗证号：421127
住 址： 乡（镇） 村 组 电话：
诊　　断：
诊断机构：
本年度本疾病医药费累计金额(元)：
乡镇合管办审核意见：

补偿金额： 元

审核人： （签章） 负责人： (签名)
年 月 日
县合管办审核意见：

核准补偿金额： 元

审核人： 审批人： （签章） 年 月 日
注：此表同患者门诊病历、诊断证明、检查报告单、门诊医药发票、患者本人身份证或户口本复印件、银行帐号(复印件)和电子版慢性病补偿登记汇总表一起报送县合管办审批。

附件： 黄梅县门诊重症和特殊慢性病评定标准
编号
病种
临床主要指标或相关检查资料
评定 标准
1
各类恶性肿瘤
病理诊断（或细胞穿刺）提示恶性肿瘤，或二级以上医院诊疗记录。
具备中
一项
2
再生障碍性贫血
1、全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；2、骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低（如增生活跃，巨核细胞应明显减少，骨髓小粒成分中应见非造血细胞增多）

两项同时具备
3
地中海 贫血
1、有二级以上医院诊断证明；2、血红蛋白低于110g∕l,可有Hb Bart、HbF、HbA2一项或几项指标升高，可见HbH包涵体，骨髓红系增生。
两项同时具备
4
血友病
1、有此疾病的症状和体征；
2、实验室检查：凝血时间延长(轻型可正常)，凝血酶原消耗不良(约占70%患者)；凝血因子测定异常。
两项同时具备
5
白血病
1、 有此疾病的症状和体征；
2、 有实验室检查报告。
两项同时具备
6
系统性红斑狼疮
1、符合SLE分类标准11项中的4项或4项以上；2、有实验室检验报告。
两项同时具备
7
强直性脊柱炎
1、腰和（或）脊柱酸痛不适持续≥6周，或HLA-B27阳性。2、影像学或病理学提示骶髂关节炎性改变。
两项同时具备
8
重症 肌无力
1、有相应病史记录；
2、有药物试验、肌电图以及免疫学检查报告。
两项同时具备
9
系统性 硬化病
1、双手指皮肤增厚并渐近至掌指关节。2、皮肤受损，可伴有雷诺现象、脏器受累，血沉升高，SCL-70、RFT ANA等指标一个或多个阳性，免疫球蛋白可升高。
具备中
一项
10
糖尿病合并严重并发证
1、长期血糖异常及使用降糖药的记录；2、检查报告提示心、脑、肾、神经病变等严重并发症。
二项同时具备
11
重性 精神病
1、精神分裂症或燥狂抑症病程一年以上；2、精神病专科医院诊断证明。
二项同时具备
12
传染性结核病
1、痰菌或分离培养阳性；2、胸片显示活动性结核征象；3、经肺部病理学诊断为结核病变。
具备其中2项
13
慢性中重度肝炎、肝硬化
1、实验室检查乙肝或丙肝阳性，肝功能反复明显异常；2、检查报告提示巨脾或肝硬化腹水。
二项同时具备
14
类风湿性关节炎
1、晨僵至少1小时（≥6周）；2、3个或3个以上的关节受累（≥6周）；3、手关节（腕、MCP或PIP关节）受累（≥6周）；4、对称性关节炎（≥6周）；5、有类风湿皮下结节；6、X线片改变；7、血清类风湿因子阳性

具备4项以上
15

冠心病
1、冠心病发作、治疗记录；2、心电图、心肌酶谱、冠状动脉造影等提示冠心病。
具备其中一项
16

肺心病
1、胸片提示慢性肺部疾患； 2、心电图、X线、彩超等提示右心功能不全。
二项同时具备
17

风心病
1、有心肌炎，多发性游走性关节炎病史；2、心电图提示有严重心律失常；3、超声心动图检查有风湿性心瓣膜病，心导管检查有瓣膜反流。
具备其中二项
18
中风 后遗症
1、有CT或MRI影像学提示脑梗塞、脑出血或其它神经性疾病病史；2、有肢体功能障碍或失语等功能障碍。
二项同时具备
19
慢性 骨髓炎
1.有窦道、瘘管反复发作病史、患肢变形畸形、功能障碍。
2.X线片显示有破坏、死骨、死腔等。
二项同时具备
20
骨髓增生异常综合症
1、 有此疾病症状和体征；
2、 有实验室检查报告。
两项同时具备
21
原发性血小板减少性紫癜
1、有此疾病的症状和体征；2、排除其它继发性因素； 3、有相关化验检查及骨髓细胞学检查资料。
三项同时具备
22
甲状腺功能亢进
1、有高代谢症状和体征；2、血清甲状腺素水平升高或降低(T3、T4、FT3、FT4、RT3、TSH等)。
两项同时具备
23
高血压 Ⅲ期
1、有高血压病史；2、检查提示有心、脑、肾并发症。
两项同时具备
24
帕金森氏病
1、有此疾病症状和体征，如肌肉强直、静止性震颤、运动性障碍等；2、三级医院诊断证明。
两项同时具备
25
癫痫
1、有癫痫发作、治疗病史记录；
具备
一项
26
白癜风
1、有此疾病症状和体征；
2、有检查、检验报告单（黑素细胞缺失程度检测等）
两项同时具备
27
支气管 哮喘
1、反复发作性呼气性呼吸困难；2、排除其它疾病所引起的喘息、气急。
二项同时具备
28
支气管 扩张
1、长期慢性咳嗽、咳浓痰和(或)咯血；2、X线或纤支镜检查有典型的支气管扩张症阳性征象。
两项同时具备
29
慢性肾功能不全
1、有慢性肾脏病病史；2、肾功能检查异常。
二项同时具备
腰椎间盘突出的诊断标准(1)有慢性腰痛史，下肢有感觉过敏或迟钝。(2)影像学检查提示椎间盘突出。
注：1、所有病种须有诊断证明和诊断依据；2、甲类病种须有门诊病历(或住院资料)，有症状体征记载和治疗记录；3、1-9项须有二级或以上医院诊断证明；精神病可由县精神病医院出具诊断证明，结核病可由县疾控中心出具诊断证明。