结直肠癌术后肠梗阻临床分析已发.doc

结直肠癌术后肠梗阻临床分析张德志 信阳市中医院普外科 张汝一 贵阳医学院附属医院肛肠科 张相成 平顶山市第一人民医院胃肠科摘要：目的:探讨结直肠癌术后肠梗阻的临床区别和治疗特点。方法:回顾性分析72例经手术治疗的结直肠癌术后肠梗阻病例的治疗情况。结果: 结直肠癌术后肿瘤原因引起的肠梗阻表现多为不全性肠梗阻, 更易发生于远期肠梗阻(6个月后)。非肿瘤原因引起的肠梗阻多为完全性肠梗阻(P0.01)，更多出现近期肠梗阻(6个月内)(P0.05)。两组在手术间期(指结直肠原发肿瘤手术至术后肠梗阻发病的间隔时间)、围手术期死亡率、术后并发症及术后1年、3年存活率差异显著(P0.05)。结论: 手术间期和原发肿瘤的分化、分期程度可作为大致判断肿瘤原因与非肿瘤原因引起肠梗阻有用的指标。结直肠癌术后肠梗阻，保守治疗无效，如条件允许，应积极手术治疗，首要目的是解除梗阻。关键词：结直肠癌; 肠梗阻; 术后。肠梗阻是腹部恶性肿瘤手术后最常见的并发症之一1 ，区分梗阻的原因、性质，选择适当的治疗方法,是临床上较难处理的问题。现就1999年5月至2006年1月手术治疗72例结直肠癌术后肠梗阻的治疗情况报告如下。1资料与方法11一般资料72例中，男45例，女27例，男女比例1.67:1；年龄2283岁,平均（54.2712.53）岁。肿瘤组32例，男21例，女11例；非肿瘤组40例，男24例，女16例。12诊断标准 按是否为结直肠术后肿瘤原因引起的肠梗阻分为成(1)肿瘤组：腹盆腔内广泛种植、盆腔局部复发、吻合口局部复发等引起的肠梗阻；(2)非肿瘤组：粘连、肠扭转、内疝等引起的肠梗阻。凡有结直肠癌手术史，符合肠梗阻诊断标准即可诊断2。本组所有病例均因肠梗阻进行手术探查，最终以手术探查结果和(或)病理结果作为判断肠梗阻的原因和性质。13观察指标均记录年龄、性别、手术间期、临床表现、疗效、实验室检查及原发肿瘤的病理分期、组织学类型。14方法141治疗方法 经积极规范保守治疗无效后均予手术治疗。手术方式主要为单纯肠造口，一期肠切除或一期吻合，肠短路吻合，粘连分解或(和)部分肠切除等。142统计方法 应用SPSS 11.5统计软件（2检验）处理。表1：两组手术间期比较(发生率%) Table 1：Interval operation comparison of tumor and non-tumor group.（ratio%） 组别 n 1月 1月至6月 6月至2年 2年 肿瘤组 32 2(6.3) 7(21.8) 15(46.8) 8(25.0) 非肿瘤组 40 11(27.5) 17(42.5) 10(25.0) 2(5.0) 合计 72 13(18.1) 24(33.3) 25(86.1) 10(13.9) P - 0.020 0.000 0.000 0.036表2：两组原发肿瘤分化、分期及梗阻类型的比较(发生率%)Table 2：Cancer tissue types and pathology and obstructive type comparison of tumor and non-tumor group.（ratio/%） 组别 例 数 分化 分期 梗阻类型（n,%） 高、中分化 低分化及未分化 期 期 完全性梗阻 不完全性梗阻肿瘤组 32 11(34.4) 21(65.6) 9(28.1) 23(71.9) 8(25.0) 24(75.0)非肿瘤组 40 25(62.5) 15(37.5) 26(65.0) 14(35.0) 26(65.0) 14(35.0)合计 72 36(50.0) 36(50.0) 35(48.6) 37(51.4) 34(47.2) 38(52.8)P - 0.018 0.002 0.001表3：两组术后死亡及患者存活时间比较（发生率%）Table 3：Postoperative death and 1 year, 3-year survival in patients comparison of tumor and non-tumor group.（ratio%） 组别 n 围手术期死亡 1年存活 3年存活 肿瘤组 32 5(15.6) 16(50.0) 4(12.5) 非肿瘤组 40 0(0.0) 31(77.5) 15(37.5) 合计 72 5(6.9) 47(65.3) 19(26.4) P - 0.034 0.029 0.017 表4：肿瘤组和非肿瘤组手术后并发症的比较Table4：Postoperative complications comparison of tumor and non-tumor group. 组别 例数 切口 肺部 心律 肠瘘 感染 并发症 失常 肿瘤组 14/32 5 4 3 2 非肿瘤组 5/40 2 2 1 0 P=0.0032结果非肿瘤组患者经手术后均解除梗阻；肿瘤组行肠切除肠吻合7例，肠短路手术9例，肠造口11例，剖腹探查无法解除梗阻5例(在术后30d内死亡)，缓解率为84.4%。 两组比较手术间期分别以1个月、6个月、2年为界限，两组差异显著(P0.05)(见表1)；原发肿瘤TNM标准分期(P0.01)、原发肿瘤分化程度 (P0.05)、肠梗阻类型 (P0.01) 有显著差异(见表2)；肿瘤组围手术期死亡率（5/32，15.6%）、术后并发症(P0.05)明显高于非肿瘤组(见表3、4)；而肿瘤组术后1年、3年存活率明显低于非肿瘤组(见表3)。 3讨论31结直肠癌术后肠梗阻的病因分析国外文献报道结直肠癌术后肠梗阻的发生率约为9%，非肿瘤原因引起梗阻占51.2%，肿瘤原因引起梗阻占48.8%3，本组资料显示结直肠癌术后非肿瘤原因引起肠梗阻占55.6%，肿瘤原因引起肠梗阻占44.1%，与之略有不同。非肿瘤原因主要是肠粘连，发生率为72.5%(29/40)。由于结直肠癌根治性手术创伤大，渗血多，肠管暴露时间长，手术污染；术后腹腔内引流管的长时间置入，引流不畅；术后病人活动晚、活动少，多次腹腔内温热灌注化疗，术后放疗等均可引发粘连，造成肠梗阻；麻醉和止痛药物也有一定关系4。其次为肠扭转和内疝。结直肠癌术后肠扭转最常见的诱因为肠粘连；若结肠造口处结肠方位放置不当，亦可引发肠扭转。内疝引起肠梗阻多见于直肠癌Miles术后，腹壁造口处缝闭不良或术后患者过早半坐卧位或坐位，小肠在重力作用下使盆腔腹膜裂开形成腹内疝，也可与盆腔腹膜缝合处粘连成角而发生梗阻5。此外，会阴部伤口一期缝合，骶前放置引流管术后持续行负压吸引引流，易吸引活动度较大的回肠突破盆腔腹膜而形成内疝，甚至可引起嵌顿导致小肠坏死穿孔6。 肿瘤原因主要是肿瘤局部复发，腹腔、盆腔的广泛种植等。肿瘤原因引起的肠梗阻，梗阻原因术前多不易为腹部立位X线平片、消化道造影、B超、CT及实验室检查等常规检查所确定7。本组术前诊断考虑癌性肠梗阻者26例仅有8例经手术得到证实，仅占癌性肠梗阻总病例的25.0%。32肿瘤原因与非肿瘤原因引起肠梗阻的鉴别： 判断梗阻的性质对结直肠癌术后肠梗阻的治疗有着非常重要的临床意义。本组病例显示非肿瘤原因引起的肠梗阻手术间期短，发展快，短期内出现完全性梗阻；肿瘤引起肠腔狭窄是一个相对慢性的过程，所引起的症状亦相对较轻，患者就诊较晚，因此肿瘤原因引起的肠梗阻手术间期往往较长，由反复不完全性肠梗阻逐渐演变成完全性肠梗阻。本组资料显示肿瘤组71.9%的肠梗阻在术后半年后发生，半年内发生9例，可能与本组病例的病人为姑息性切除，而并非根治性手术有关；术后2年以后，肿瘤组有8例（25.0%），而非肿瘤组仅有2例(5.0%)，两者具有明显差异。从肿瘤生物学的角度考虑，肿瘤不可能在短期内长大到可以导致肠梗阻的程度，肿瘤引起肠梗阻的高峰时间在术后20个月左右。因此，我们认为结直肠癌术后1个月内发生的肠梗阻为非肿瘤原因引起肠梗阻的可能性大，6个月以内出现梗阻以非肿瘤因素占多数，但也不能排除肿瘤因素。术后半年以上出现的肠梗阻，大多为肿瘤原因引起的肠梗阻，在2年以上发生的肠梗阻应高度怀疑为肿瘤原因导致的肠梗阻，因此手术间期可作为大致判断肿瘤原因与非肿瘤原因引起肠梗阻有用的指标。 肿瘤的分期是影响术后复发的最重要的因素，分化程度是肿瘤恶性表现的一个方面，同时也是一个重要的预后指标。Adoff报道组织分化程度高的直肠癌前切除术后肿瘤复发率为25.8%，而中低分化者复发率为64.7%和66.7%8。因而分化差的肿瘤术后极易出现肿瘤复发，并以肠道梗阻为首发症状7。本组结果也显示原发肿瘤分化差、分期晚，术后更易出现局部复发或腹腔广泛种植而导致肠梗阻。原发肿瘤低分化、III期的病例占肿瘤组病例的65.6%，71.9%，远高于非肿瘤组的37.5%，35.0%。因此，原发肿瘤的分化和分期程度可以作为判断结直肠癌术后肿瘤与非肿瘤原因引起肠梗阻的因素之一，与文献报道一致9。肿瘤与非肿瘤原因引起的肠梗阻均有肠梗阻的常见临床表现，临床难以区分，但根据本组回顾性资料分析,肿瘤引起的肠梗阻更多表现为不完全性肠梗阻,这可能与肿瘤局部复发或腹盆腔种植外压肠管或引起肠管粘连，肿瘤逐渐增大使梗阻呈渐进性有关，很少发生肠绞窄，相当一部分患者经保守治疗梗阻可多次缓解,本组1例65岁患者，2002行直肠癌手术（Miles术式），术后3年第1次肠梗阻发病，其后发作5次，均以中西医结合保守治疗好转，最后经手术证实为肿瘤播散腹膜种植导致肠梗阻。33结直肠癌术后肠梗阻的治疗情况：肿瘤因素是结直肠癌术后肠梗阻的重要原因1。从本组病例分析：非肿瘤原因所致梗阻患者经手术治疗后均解除梗阻，术后1年存活率为77.5%，3年存活率为37.5%。即使在肿瘤原因所致肠梗阻中，通过不同的手术方式，梗阻缓解率仍达84.4%，术后1年存活率为50%，3年存活率为12.5%。因此手术治疗仍能取得较好的近期效果。本肿瘤组术后并发症明显高于非肿瘤组，也有较高的死亡率。可能与患者原发肿瘤的病理分期较晚，常存在营养不良、低蛋白血症，发生梗阻的病程较长，体质消耗大，多数病人已接受过辅助治疗，削弱了机体的抵抗力和组织的愈合能力等因素有关，为再次手术治疗增加了难度10。此类患者再次手术往往仅能进行姑息性手术，但对于能行根治术的患者，应在病人一般情况允许的条件下争取行根治性手术，且不宜进行过于复杂的手术。术后给予积极的营养支持治疗是必不可缺少的措施。 1. 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