如何学好病理学-rev1.doc

如何学好病理学 [转]
无锡市妇幼保健院病理科 陆以农

态度决定一切
学习是为了我自已
我是给我自己打工，而不是为老板打工
严谨的工作作风和敬业精神比业务能力更重要
道德是立身之本
有兴趣就会成功，兴趣也是可以培养的
淡化学历、淡化职称、能力才是关键
病理以外的学问可能比病理本身更重要
没有一种学习病理的方法是最好的，最适合自己的就是最好的
病理人不是苦行僧，病理人的生活同样丰富多彩
本科毕业后，一般在临床实践一年，各科轮转一遍。这时如果你已知道你将从事病理工作，不要专门地去把精力用于病理，而应努力做好临床。因为你以后将很难再有临床实践的机会。即使你在这一阶段玩命地自学病理，由于你没有病理医生的指导，没有切片可看，没有仪器可供操作，你的努力将很难有所收获。
一． 空白到入门
第一步：病理技术、组织学、病理解剖学
方法：先实践后理论，再实践再理论反复循环。
先理论后实践，再理论再实践反复循环。
一般而言，前者的效果好于后者。就个人的经验而言，我学习多数其它的知识都是运用先理论，后实践方法。唯有病理我发现先理论后实践效果的不好。

进入病理科后，一般有三个月左右的时间学习病理技术。这三个月对你非常重要。你会遇到你以前从来没有接触过的仪器、名词、规范、试剂、工作流程等，当然还有各色各样的病理人。这时你要以最快的速度溶入病理科，病理科开展的项目、工作流程、科内的人员，各种仪器的名称及用途，显微镜的使用（学会用双目显微镜阅片可能需要半天时间甚至更长）等等。这些都需要在一周时间内了解。通过用心观察、向不同的人请教、看病理技术人员的操作，最好是在医、技师指导下亲自地去动手操作，这一周一般不难渡过。
三个月中余下的时间就要付出一点努力了，你要学会组织处理原理、病理常规切片、冰冻切片、免疫组化、特殊染色、病理档案的整理和归档、病理科的各项工作制度和操作常规、复习组织学、病理学教科书、掌握电脑的使用（包括电脑打字）等。
请有经验的老师订一个计划会是一个好的方法。但我们不可能要求每一个病理科主任都能给一个病理新兵制订一个科学合理的计划。没关系，以下是我们科里毕业生新入病理科前二个月的学习计划（附后），大家可以拿回去参考，再根据自身的特点加以修改。不同的医院不可能有完全相同的计划，自己也可以根据实际情况来调整计划，有了计划就要按照计划去实施，在实施过程中允许进行微调。

按计划实施的方法：
五多：多看，这里的看不是（watch而是observation），前者是不动脑子的随便看看，在看过以后不会有多少收获。而后者是用心地去观察；多动脑（如何？为什么？这样是不是行？）这些“？”要始终伴随着你，试着自己去消灭这些“？”，消灭一个问号就进了一步，你应该感到高兴；多提问，在病理科，对不懂或不明白的事要多问有经验的技师或医师，不提问有些问题你可能永远也不会明白，或者要花很多时间才能明白；多动手，亲自去设置一下脱水机的程序，再把它回复到以前的状态、亲自去切片、做冰冻、更换染色液、配制苏木素、在指导下做一次免疫组化、对着书配制特殊染色染液，并做出几种常用的特殊染色片等等。只有亲手操作过才会有深刻的体验。病理技术靠读书或者是看别人操作是学不会的。在学病理技术的时候一定要注意操作的规范，养成按规范操作的好习惯。你所在的病理科的操作可能并不规范（据我的了解，目前至少有一半的病理科的组织处理方法是不规范的，如省略组织水洗、用硬脂酸石蜡透明、用酸性福尔马林固定等），当然你学到的操作也是不规范的。你是新兵，你不知道也不可能去要求你们的主任改变目前的操作方法。但你应知道什么样的操作是规范的。如果真是这样，你也不用着急地“一步到位”，只要你是一个有心人，在以后的工作或学习中你会逐步了解什么是正确规范的操作；多读书，这期间所需读的书为病理技术书、《组织学》和《病理解剖学》。病理技术书不需要通读，应结合科室内开展的项目有目的地查阅，每当你学习了某种操作后，可以查阅书上的相关章节，以印证你所做的操作是否规范。组织学同样不需要通读，而应对照教学切片，识别和消化切片中各种器官组织的形态。病理解剖学是病理医生的必读书，要求通读。这本书主要利用业余时间来读，读这本书同样有技巧，有些年轻人可以把这本书背熟，但会背书的人不一定能在实际工作中灵活运用所背的理论。这本书的重点是绪论和总论，绪论部分介绍的病理学的定义、病理学的内容和和任务、病理学在医学中的地位、病理学的研究方法、病理学的历史等。总论部分介绍了细胞和组织的损伤、损伤的修复、炎症、肿瘤、血液循环障碍、免疫病理、遗传性疾病等，这一部分介绍了各种疾病（肿瘤）的普遍规律。各论部分讲述的是各系统器官的特殊规律，这些特殊规律也同样遵循普遍规律。学习时先掌握普遍的规律，再了解各系统的特殊规律，并从中强化总论的普遍规律。例如从总论中学到炎症主要有变质、渗出和增生三种变化，在各论中你可能会学到肺结核，那么回忆一下，结核是否也具备上述三种变化。在以后病理学的学习中如果能从普遍（一般）――特殊这样的方式来思考，你将会事半功倍。学习《病理解剖学》，每一种疾病或肿瘤，其形态特点当然重要，但在读这本书时应尽量谈化形态改变（形态学的学习以后有的是机会），而应理解各种病变的概念、病因、发病机理、发生发展规律、预后及转归等。

第二步：巨检、取材
三个月结束了，终于接触到了病理诊断。第一关就是活检标本的固定、巨检和取材。固定、巨检描述和取材和同样需要规范。
固定液一般采用10%的中性福尔马林，固定液与标本体积之比1：5－10，固定时间16－24小时。胃肠等空腔脏器剪开后钉在木板上，较大的实质性肿瘤和脏器沿最大面剖开，每隔1CM作多个平等切面，脾、肾等实质性脏器从皮质向脏器门部剖开，然后浸入固定液，肺用灌注法或真空抽气法固定。
巨检描述要求正确、全面、客观、测量正确、必要时对肿瘤称重（如内分泌肿瘤）、禁用诊断性语言，最好摄影留档，一千字的描述不如一张照片（广告语）。
巨检描述方法与技巧：
1、 描述内容和技巧：①标本名称。②形态、大小（重量）、数量、手感。③表面情况（颜色、包膜、是否光整等）。④切面情况（形态、颜色、境界、质地，空腔脏器和囊性肿块描写内表面情况）。⑤病变与周围正常组织的关系。⑥病变的解剖定位。⑦对病变部位及取材部位应画图并标记。
2、 描述的顺序：①先表面后切面，先浆膜后粘膜。②有几个脏器时应先描写一个脏器，再描写另一个脏器。③有几块组织或肿块时分别描述。
取材：不同脏器、不同标本和不同的病变组织有不同的取材规范。取材宁多勿少，必要时作补充取材。不同标本的取材规范见《阿克曼外科病量学》书后的附件。

第三步：常见病的病理诊断：
这个过程相对简单，主要以大量阅片来主，配上一本简单的外科病理学参考书查阅相关内容，不需要去“啃”大部头书。最常用的方法是把本院以前发过报告的档案片和申请单调出来阅片。一台显微镜、一抽屉的档案片、一叠申请单、一本书、一本笔记本，有这几样东西就够了。白天要干活，可能没有时间，那就晚上把。一例一例地看过去，先看片，再猜是什么病，再看申请单底稿上的诊断，对了，PASS；如果不对，自问一下为什么？再去查书，查书后懂了，又可以PASS；不懂，记下来，明天请教你的上级医师。这一阶段主要培养对形态的感知能力，在查书过程中也主要着重于大体和镜下形态的改变。同时，在读申请单底稿时你也同时强化和掌握了巨检描述、镜下形态描述和病理报告的格式和规范。更多的理论知识可以放到下一步去学习，如果你刻苦一点，也就需要2－3个月的时间，80%以上的常见病的形态特点和报告格式你就可以掌握了，如阑尾炎、胆囊炎、胃癌、乳腺癌等等都是最常见的疾病和肿瘤。

这一阶段过后，你的日常工作就会轻松一点，因为你已经掌握了80%以上的常见病，上级知师复阅你的诊断也很轻松，每天遇到的不会诊断的病只是少数，这少数中一部分还可能是灰色病变（灰色病变的诊断下面会专门讲），那么，实际上你每天要学习的以前未见过的病例可能只有几例，你可以利用上班的时间争取当天解决问题。

三个月的技术组，三个月的常见病学习结束了。如此，半年过去了，病理入门了吗？没有，还需努力。常见病，典型的病容易掌握，因为太多见了，几乎天天见到，不会忘记。但相对少见的疾病和肿瘤可能几个月甚至几年才有一例，即使这次理解了，几个月以后又遇到同样的疾病或肿瘤时，你又忘记了。另外，你会诊断发报告，并不能说明你已掌握了病理，因为病理的任务不仅仅是诊断，你还需要掌握疾病的病因、发病机理、发生发展的规律、预后、疾病的转归、免疫组化的表达情况和目前主要的治疗手段和治疗效果。病理医生，是一个医生，而不是只会从形态到诊断的看片匠。实际上，在工作中经常会有临床医生或病人来问类似病因、预后、治疗……等上述提及的问题。你不知道，你如何面对临床医生和病人？在以后的工作中，在掌握常见病形态改变的基础上，着重点应放在常见病的理论学习上。病理形态的改变只是一个表象，为什么这种病会有这样的形态改变？疾病发生发展不同时期为什么会有不同的形态改变？一般而言，都有其病因学、病理生理等的基础和机理，了解了这些机理，就能更快地理解和记忆形态的改变。在此期间还应不断地积累少见病的知识。一年以后，如果你努力，你就可以入门了。

二． 入门到深入
第一步：掌握少见病例，疑难病例的病理诊断
因为少，平时工作中不容易见到，要掌握少见疑难病例的诊断相对困难，以下是几种常用的技巧。
1． 遇到一例，吃透一例，记录一例，绝不放过（因为那是金子啊）。就此还不够，还应掌握相关疾病和易混淆疾病的鉴别诊断，最好在查阅相关书籍和文献的基础上写一篇读书笔记或个案报导。这时候，你遇到的少见病或疑难病并非是真真意义上的少见或疑难病，写个案报导不一定能发表，这并不重要，重要的是通过“写”的过程，你能完全地掌握该病例的临床病理知识。这就是“写”的目的。
2． 阅读科内教学切片。如果科内有教学切片，先读完并掌握教学切片的病例。
3． 大量阅读读片会的切片。由浅入深地阅读档案读片会切片。有一点历史的医院都积累有大量的各级病理读片会切片材料，一般都有最终的诊断结果。这些档案对新兵是非常宝贵的财富，一开始可以读市级或地区级的读片会切片，这些切片难度较小，以后可根据自身的情况阅读省级的读片会切片。经过大量读片会切片的训练，知识面将大大扩展。业务能力也可明显提高，特别是在工作中遇到了读片会切片中已阅读过的病例，而又对此作出了正确的诊断，你就会产生一种成就感。如果真有过这种“成就感”的经历。恭喜你，你已经对病理产生了兴趣，这是你事业成功的第一步，也是最关键的一步。
4． 不要放过每天的每一张切片。如果你在大一点的医院工作，恭喜你! 大医院往往会有多名医生，你不可能每天都当班，但无论你是否当班，都应把当天的切片全部“扫”一遍，已掌握的快速PASS，未见过的弄个水落石出。
5． 上网学习，目前国内有几家病理专业网站，那里每天都会有病理专业知识和疑难、罕见病例的讨论。从中可以学到许多有用的病理知识，也可以参与病理问题的讨论，如果你有问题也可以在网上请教。如果你的英语足够好，也可以上国外的网站。通过普通的网上搜索工具，可以找到大量的病理专业网站，选择最适合你的几个专业网站，每天花半个小时浏览一遍，日积月累，你的病理能力就会不知不觉的得到提高。这里我向大家推荐一个网站，中国病理学网

如此，又是一年过去了，或许需要二年或更多的时间，你已是一个理论诊断均不错的病理医生了。

第二步：进修
又是事业成功与否的关键，进修一般都会选择省级的大医院，那里不但有很多的病例，也有理论水平很好的老师。一般而言，教学片是很多的，会有定期或不定期的分系统病理讲座，免疫组化、分子病理、电镜等先进的病理技术都会用于病理诊断，制片操作和报告都比较规范，还有成人尸检。那就好好学吧！进修的一年，对多数病理医生来说，一生也只有一次进修的机会，好好把握吧。
进修的技巧：
1、与老师处好关系。这是进修效果好坏的关键。不但要与老师处好关系，还要与病理科的其它人员（包括技师和其它进修人员）搞好关系，要让老师带教你不要让。如何与老师处好关系，不同的老师有不同的方法，这是一个公共关系学的课题。以下是几条原则①不要只干病理，更要干卫生，干杂活。②老师交办的事一定要在规定时间内保质保量地完成。③取材要规范和到位，尽可能地减少补充取材；描述、报告要规范，减少老师修改的工作量。④工作要注重效率和速度。⑤在工作前做好充分的准备。⑥在上级医师复片前做好充分的准备，如补充病史，开出免疫组化单等。⑦注意个人仪表。⑧其它（因人而异）。
2、 每天的切片过目一遍。不管是否是你班上的切片，也不管是常规切片，还是冰冻切片，免疫组化片，阳性的细胞学片等，如果有时间，会诊片也不要放过。这些都建议在当天消化吸收，不能理解的病例记录下来找机会请教老师。这里的老师往往理论水平比较高，他们讲一个病可能只有几分钟，但效果很好，容易记忆。
3、 讲课时做好笔记。主要记录了各种疾病（肿瘤）的要点，还有老师本人的经验，有时复习笔记比查书更有效。
4、 对教学切片“大扫除”。最初进修的1－2个月，对进修医院的教学切片通读一遍，方法同前。
5、 学习正确的技术操作和诊断规范。把上级医院良好的操作和诊断规范记录下来，带回到你的医院。这是一笔宝贵的财富。
6、 拾遗补缺，档案大搜索。在进修后期，你的水平将会有明显提高，书本上的大部分肿瘤（或疾病）可能你都遇到过了，但总还有一部分你没见过的肿瘤（或疾病）。拿一本《外科病理学》，从第一页一直翻到最后一页，把没见过的肿瘤（或疾病）都记录下来，然后到电脑上去搜这些病例，搜到后调出切片慢慢消化。
7、 学习处理灰色病变和可能引发纠纷病例的技巧。注意二个方面，一为冰冻切片诊断中度的掌握，掌握什么时候应该延迟诊断；二为灰色病变的处理。

第三步：从大病理到专科病理
如果一切顺利，可能也就是5年多的时间吧。当你已基本掌握了大病理以后，可以进入专科病理的深入学习。选择一个你们医院的临床强项专科，深入学习，不断地积累经验，不断地总结。专科病理的深入是没有止境的，需要掌握的内容至少有，该系统肿瘤的各种分类，各种特殊类型、亚型的临床病理理论（很多的内容），历史上对它们的认识过程，当前国内国际的最新研究进展，以及你个人对于专科病理范围内的独到的见解等。学好专科病理三要点：首先需要积累大量的病例，其次需要阅读大量的文献，第三要做大量的研究。

三． 从深入到专家
因为我不是专家，无法谈这方面的体会。很想成为专家，但也许终我一生也成不了专家。这个问题最好请JI来作一次专题讲座。如果可能，我想以下几条将有助于你成为专家：
1、 利用一切机会接触疑难罕见病例
2、 利用一切手段搜索深入的理论
3、 利用一切病理技术进行研究
4、 其它……

临床病理学习工作中的几点技巧：
1、 记忆临床病理要点：每一种疾病都有一系列的临床病理改变，其中有些是非特异性的，而有些是特有的。那么记住后者吧。例如，软组织梭形细胞肿瘤，梭形细胞是非特异性的形态，而波浪状纤细的梭形细胞是神经来源肿瘤特点，而栅栏状排列和有完整包膜又是神经鞘瘤的特点。梭形细胞加大量的胶原化浸润性生长和发生于腹壁这是韧带样瘤的特点。在诊断是否是淋巴瘤时，是否有淋巴结结构的破坏是特点，而淋巴细胞是否有异型往往会让人误入歧途。在区别是T细胞淋巴瘤还是B细胞淋巴瘤时，是否有血管（上皮样小静脉）的增生往往比区分细胞形态更容易。在诊断高分化软骨肉瘤时临床的发生部位和肿瘤大小比单纯从细胞异型性上判断更为准确。
2、 纵横交错，织成知识网络：知识形成了网络就不容易遗忘，所谓的举一反三就是织网的方法。如甲状腺癌的诊断不能以肿瘤细胞异型性的大小来判断，而应找到包膜、血管的浸润或远处转移为依据。在肾上腺等其它内分泌肿瘤，这个原则同样适用。唾液腺的腺样囊性癌有特殊的形态特点，在肺内、乳腺内、胆囊内也可以发生腺样囊性癌。
3、 通过胚胎发生学帮助记忆：大部分肿瘤都有一定的好发部位，而要记住这些好发部位很困难，如果能够理解其胚胎发生，机械机忆就变成了理解记忆。如脊索瘤好发于斜坡（40%）和骶骨（45%），其它都沿着脊椎生长……。如果你了解了胚胎的脊索结构位于中线。再也不用死记以上的一套发生部位了。又如脂肪肉瘤的形态多变，有很多亚型，还有各种脂形态的脂母细胞……记忆这些形态改变也很费劲。如果了解成熟的脂肪组织是从原始的间叶组织发生的过程及各阶段的形态，记忆这些形态改变就很容易了。
4、 灰色病变的学习和处理：灰色病变很多，灰色病变不仅是指界于良恶性之间的那一类病变，还有很多良性的灰色病变。如形态不典型的结核，结核的误诊将导致不必要的抗结核治疗。同样，是否是子宫内膜增生也是灰色病变，因为这可能引起不必要的内分泌治疗，甚至子宫切除。还有，是否是HPV感染的诊断可能给病人带上性病的“帽子”。学习灰色病变没有什么巧门，也没有什么理论（如果真有理论也就是书上写的那一通形态描述）。掌握灰色病变只有多看多练，培养一种对灰色病变形态的感知力。当你还是一个新手，又不得不面对灰色病变时，处理这类病变的技巧就变得很重要，一是建议临床再次取材活检，二是拿出去会诊，三是用疑为…、见少量异型细胞…、不除外… 、考虑为…可能性大这样的描述性述语。有一位资深的病理医生曾说过“宁可让临床医生说我们笨，也不要往前冲。”
5、 “地雷”的排除：病理工作中有一些公认的“雷区”，事实上很多病理医生都有过“触雷”的经历。找到“雷区”是排除“地雷”的前提，只要能识别出“地雷”，排除就不是难题。常见的“地雷”有：骨肉瘤与骨痂；结节性筯膜炎与肉瘤；高分化软骨肉瘤与软骨瘤；乳腺小管癌与乳腺腺病；脂肪瘤与脂肪瘤样脂肪肉瘤；传染性单核细胞增多症与淋巴瘤等
6、 减少冰冻风险的技巧：补充病史、多部位取材、做快速石蜡切片、了解作出诊断后临床是否会扩大切除范围、与临床医生一起面对面地与家属沟通谈话、最终延迟诊断。以上都是减少病理医生风险的常用手段。延迟诊断过多往往会引起临床医生的不满，对于冰冻延迟诊断的病例，我们往往常规也“延迟”（与临床医生说要做免疫组化，或者建议上级医院会诊），这样可证明这确实是个疑难病例，因为常规也不能明确诊断，冰冻当然要延迟诊断了。
7、 整理好思路：遇到疑难病例，诊断的思路很重要，思路正确往往导致正确的诊断。正确的思路又往往不是第一感，怎么办？那就用缓兵之计吧。我经常会遇到这样的情况，下级医师拿过来一张切片，在镜下一看，唔！好像不太好吗？没好的思路，又不好意思当着下级医师的面查书（丢不起那个脸啊：）　）。让他们先去：再取几块看看、或者去问一下有…病史、要不然考虑…建议做免疫组化…先这样把报告发了…。回到家里，再慢慢思考，翻翻书或查查文献。有了思路，有了诊断，第二天就可以对他们1234一大套理论。
8、 病理与概率：好发年龄、好发部位、发病率等这些都是概率。常见病、好发部位、好发年龄总是多数，你不可能总是有“好运气”，概率对每个人都是公平的。因此，当你诊断一个不常见的病或者一个不是好发部位或好发年龄的病时，请一定小心了。只有确定排除了那些常见的疾病或肿瘤以后而又有明确的诊断依据时才以作出罕见病的诊断。还是那句话“你不可能总有好运气”。掌握概率，可以减少大部分的误诊。病理中“一元论”，和“二元论”的问题也是一个概率问题。没有把握的情况下总是用一元论来解释病变，而“二元论”的病例往往是很少的。
9、 免疫组化的合理应用：免疫组化不是万能的，没有免疫组化是万万不能的。一位著名的病理学家曾说过以下几句话：
没有任何生物标志物对所有肿瘤和细胞都完全适用。
没有任何因定液对所有抗体都适合。
切片内所有组织都阳性实际无阳性。
免疫组化不能比使用者对它的认识更高明。
选择合适的抗体、严格规范的操作、对免疫组化结果的正确理解和解释、同类抗体的联合应用是免疫组化技术运用成功与否的关键。
10、 补充取材，连续切片，补充病史：充分利用这些简单的手段吧，可以减少相当一部分的会诊。
11、 会诊尺度的把握：会诊是不可避免的，但不可过多，动不动发“建议上级医院会诊”这样的报告，会让临床和院长看低了你。但也不要逞强，毕竟安全第一，这个度只有自己掌握了。
12、 积极参加读片会，并积极参与讨论。

附：我科病理医生技术组培训计划（二月）
1． 组织学，常规切片：三周。要求用兔子制作一套组织学教学片，包括2－3种特殊当染色。制作显微摄影。
2． 记录、登记、病理档案，一周：掌握大体记录，病例登记，病理各种档案的归档。
3． 冰冻切片、大体摄影一周：掌握冰冻制片及大体摄影技术。
4． 细胞学：一周。掌握各种细胞学制片及染色方法。
5． 免疫组化：一周。了解免疫组化原理、在临床病理学上的应用，了解免疫组化的操作技巧，制作一次免疫组化片。
6． 特殊染色：一周。了解特殊染色的原理及其在病理学中的应用，掌握2－3种特殊染色方法。要求自已配制特殊染色液，自己制片。
7． 学习《病理解剖学》及《组织学》本科教材。镜下能识别各脏器正常组织结构及细胞形态。
8． 熟练掌握电脑打字技巧。
9． 了解病理科各项制度及操作规程。

2005-12-21
如何有效地预防或减少病理诊断错误的发生
在进行病理诊断时，如果我们采取以下一些措施，则可以有效地预防或减少病理诊断错误的发生。
在签发一份病理报告时，通常先问问自己下面的几个问题。
①这个疾病的鉴别诊断是哪些？
②如何排除这些诊断？可将此病例暂搁置一旁，花点时间查阅杂志文章、参考书，和同事协商，送给专家会诊和使用特殊染色（如在发现一个未分化恶性肿瘤时，常规地应该使用一组免疫组化标记来排除黑色素瘤，淋巴瘤和癌）。
③我即将做出的诊断符合患者的病史，年龄，病变部位和大体表现吗？如患者为一成人，作出上皮样Spitz痣的诊断要慎重。对发生于老年人脾曲的假膜性结肠炎作出诊断时，要考虑到缺血性肠病的可能性。记住，所有的病理诊断最终是临床病理诊断，需要将大体和镜下病理所见与临床表现结合起来，有时候还要与特殊检查（如免疫组化染色）结合起来做出最后的诊断。
④如我作出这个诊断，临床上将会如何处理，后果怎样？例如，在乳腺活检标本中没有诊断出ADH将导致患者失访，因而丧失了以后发现癌的机会。不告诉临床医生乳腺FNA有3％到5％假阴性率，而这个假阴性率可通过三步检查法而降低，否则将不能及时诊断乳腺癌。
⑤这个病例需要随访吗？与临床医生联系，建议对这个病例进行随访或采取其它的诊断方法。与同事商讨或送给专家会诊。
⑥我是否是在太匆忙，压力过大和疲劳过度的情况下处理这个病例的？如果是这样的话，建议将其置于一旁或交给同事，以防因注意力不集中致诊断错误，从而引发医疗纠纷。如膀胱活检中没有发现原位癌而诊断为带有大量Brunn巢的慢性膀胱炎，乳腺活检中因未注意到淋巴管中的瘤栓而诊断为DCIS，在胃活检中由于没有识别一群印戒状细胞而诊断为慢性胃炎。
3.2 与临床医生保持密切联系，准确而有效的传递我们的病理所见。
①诊断应该基于大家认可的诊断标准，而且疑难的病例在报告中应注明。
②毫不犹豫地告诉临床医生你的诊断是在几个可能的鉴别诊断中选择出来的。对于疑难病例的诊断，报告中应列举出你考虑到的鉴别诊断。
③报告中应包括建议随访或采用其它的诊断方法。
④对于每天外检中经常遇见的肿瘤，有关预后和对治疗重要的特征应该特别标明。如一个病理医生正确地诊断了子宫内膜癌浸润浅表肌层，但一年以后发生了转移，复检原切片发现在子宫肌层淋巴管内见有癌细胞，但报告中未注明，从而导致医疗纠纷。
⑤ 口头会诊写一份书面报告。当有人想要你看一张切片并给予一个意见时，你就要负有责任地出具一份书面会诊意见。
3.3 科室讨论或会诊。这是保证诊断质量、降低诊断错误策略中的一个重要组成部分。保证诊断质量的一个重要方法是科内会诊，对所有疑难或不常见的病理以及恶性、不典型或有疑问的病理诊断进行科室会诊。如诊断意见一致，则可以作出最终诊断。如果不一致，则应请另一位病理医生或送给专家会诊。送给病理专家会诊时，首先求助于你当地的专家，因为他们的意见或许在当地已经成为大家认可的治疗标准。通过这种方法可以预防某些医疗纠纷的发生，如浆液性乳头状子宫内膜癌误诊为宫内膜样癌，睾丸的胚胎性癌误诊为精原细胞瘤，肾血管平滑肌脂肪瘤误诊为肉瘤样肾细胞癌，阑尾的粘液性囊腺癌误诊为良性粘液囊肿，支气管类癌误诊为小细胞肺癌，多行性黄色星形细胞瘤误诊为胶质肉瘤。
3.4 取材充分，连续切片。 小的活检标本最重要的是需要足够的样本量，因为有时候可明确诊断的病理变化就来自于多处取材中的一个蜡块中的一或两张切片，这种情况在前列腺活检中表现得特别明显。建议对整个活检标本采用连续切片。
3.5 正确解释免疫组化结果 对免疫组化染色结果的正确解释作为达到正确诊断的辅助手段现在已成为我们规范医疗的一部分。运用免疫组化可以防止作出错误的诊断，但有时候我们往往忽略了这种诊断手段。如在胸腔活检标本中将富于淋巴细胞的甲状腺瘤误诊为淋巴瘤，这是因为在鉴别诊断中没有考虑到甲状腺瘤并做角蛋白染色；鼻咽部黑色素瘤误诊为淋巴瘤是由于对“未分化”肿瘤没有作CD45和HMB-45。熟悉不同免疫染色的免疫反应谱也同样重要（如根据GFAP将颅内雪旺氏瘤误诊为星形细胞瘤，将一个含有S-100蛋白反应的郞格罕氏细胞的不典型性纤维黄色瘤误诊为促纤维增生性黑色素瘤）。

关于外科病理诊断基本要求的建议
张乃鑫等

外科病理诊断的正确与否及其确切程度，关系患者的疾病能否正确、及时地获得诊治，还与某些医患争议有关。因此，按照严密、规范的程序做好外科病理诊断工作非常重要。本文探讨常规石蜡、HE染色切片外科病理诊断的基本要求问题，以引发众议，求得指正。通过对这方面问题的广泛、深入地讨论，有助于推动国内病理诊断流程和病理诊断报告规范标准的制定。
1 外科病理诊断的一般性程序
1．1病理医师在进行显微镜诊断前和诊断过程中，一定要：
①首先认真核对送检病例的各项资料（包括病理检验申请单、标本取材制片工作记录单、有关染片等）确认无误；
②全面了解有关患者（尤其是疑难病例）的临床基本资料，包括患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、烟酒嗜好、症状、体征、病程、婚姻（含性接触史）、女性的月经和妊娠史、既往史和家族史、实验室检查和影像学检查结果、内窥镜检查和手术所见（包括术式）、临床诊断（或印象）和鉴别诊断思路，以及其他有关资料；
③了解患者既往病理检查情况（时间、检材部位、承检病理科和病理诊断等），力求调阅（本病理科）／借阅（其他病理科）既往相关病理切片、文字记录等资料；
④临床医师对病理检查的特殊要求；⑤观察、了解送检的大体标本。主检（或复检、会诊）病理医师必要时要亲自指导或亲自切取制片用检材。
1．2 对每例检材的HE染片进行全面细致的镜下观察、客观描述病变（特别是疑难病例）要点。
1．3根据镜下观察，结合大体标本肉眼观察所见和有关临床资料等，形成病理诊断思路，进行鉴别诊断。
1．4 对于疑难病变，病理医师应酌情考虑：①与有关临床医师进行临床—病理会诊，相互交流诊断思路，进一步了解病灶以启发病理诊断思路，并向临床医师通报病理诊断的疑难情况、初步病理诊断印象（或意向）、延期签发病理报告的原因（以得到临床医师的理解）等；②必要时会见患者或其亲属（或其他相关人员），了解病情，说明病理诊断的疑难情况和延期签发病理报告的原因等，这尤其适用于门诊患者；③查阅专业资料，开拓诊断思路；④辅以必要的其他病理技术措施，例如深切／连续切片（细小检材应尽量少修块）、相关的特殊染色（包括免疫组织化学染色）、再观察大体标本和补取检材制片等；⑤进行签发病理报告前的病理会诊（“诊断报告前病理会诊”），包括本病理科内部会诊和／或科外会诊。可主动介绍（酌情帮助）患者或有关人员携带其病理切片到科外（本地和／或外地）有关病理学专家处会诊，要将各方面会诊报告的原件（或复印件）作为档案资料贴附于该患者的病理申请／检验单上备查。加强对疑难病变和会引发严重治疗后果的病例签发病理报告前的病理会诊和病理临床会商，是病理医师提高疑难病变诊断水平、防范诊断失误的重要措施。
1．5 查询并在病理检验申请单上详细记录患者（尤其疑难病例）和／或其亲属（或其他相关人员）稳定的通讯途径（相关人员姓名、家庭／工作单位详细地址、邮编和电话号码等），以便随时就病理报告问题或其他相关事项进行联络，并有助于随访患者。
1．6 主检病理医师根据镜下观察，结合大体标本肉眼观察、辅助性病理检查结果及有关的临床基本资料等（疑难病例还要参考各方会诊意见），做出病理诊断或提出病理诊断意见（或意向），签发病理报告。
1．7 病理报告签发后，要及时将相关病例的全部病理检查资料（病理检查申请单胜查记录单、切片和石蜡包埋组织块等）及时归档，建全保管。并且，①将送检的大体标本摄像，长期保存其照片；②在标本的保存期尚无统一规定前，小标本一般至少保存2－4周，大标本至少保存I－2个月；③切片、蜡块。病理检验申请单／检查单等涉及法律举证的文字资料应长期保存，用于病理诊断的原始切片应妥为保存；④病理资料对外查询期，在尚无统一规定前，至少保存10年，或更长时间。
2 签发外科病理诊断报告的一般性程序
2．1 外科病理报告是病理医师向临床医师和患者提供的疾病诊断文件，具有重要的医学价值，并且涉及法律举证问题。
2．2 外科病理报告应由具有国家认定主检资格的注册病理医师亲笔签名发出。
2．3 病理医师应实事求是地对其观察到的检材病变做出恰当的诊断，签发报告前应对其各项内容全面、认真地进行核实。
2．4 根据检材病变的实际情况，病理诊断可大致分为三类：I类病理诊断：包括确定的和基本确定的病理诊断。Ⅱ类病理诊断：意向性或有不同程度推测性的病理诊断，用于倾向为（尚无足够根据确定为）某种疾病，或增生性质模糊（良性？／交界性？／恶性？）的病变；可在拟诊疾病／病变名称之前冠以适当的推测性词汇，例如，“（可）符合为…”，“考虑为…”，“倾向为…”“提示为…”“可能为…”“疑为…”或“不排除（或除外）为…”，“有待（或需要）排除（或除外）为…”等。Ⅲ类病理诊断：病变描述性病理诊断，适用于尚不足以做出Ⅰ类或Ⅱ类病理诊断的病变。
2．5 外科病理报告的基本内容①患者基本情况：包括病理号、姓名、性别、年龄、就医和送检医院／科室（住院／门诊）、住院号／门诊号及送检／收检日期等。②肉眼病变和镜下病变要点描述（疑难病例尤其需要认真客观地描述病变要点）。③病理诊断表述（参考Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类诊断）。④必要时，就病理诊断或其相关问题：a．提出某些建议，例如进行某种其他检查、再做活检、密切随诊等；b．进行某些评论等。经过病理会诊的疑难病例，可将各方诊断意见列于病理诊断报告中。
2．6 病理报告的书写①表述严谨、恰当、扼要和条理清楚。②文字规范、字迹清楚，在尚无统一规定前，积极采用病理报告与检验单“病理诊断”栏双联复写（或计算机打印）。③积极推行计算机图文打印报告，宜优先提供切除标本的大体形态（解剖学形态和肉眼病变），细胞学诊断图像提供的组织学病变图像要准确、具有典型（代表）性，放大倍数适当。④各项内容认真核查无误。⑤病理检验申请单中填写的患者姓名。性别／年龄等基本情况具有法律举证意义，要严格按照送检临床医师填写的文字抄录于病理报告中，签发病理报告的主检病理医师不予改动；患者或其他有关人员要求改动时必须严格履行相关的规定手续。

病理医生与临床医生 周晓军 马恒辉

　　近几十年来，临床内窥镜的广泛使用以及影像学定位技术的发展，
使各种内窥镜和X线定位下穿刺取得的小标本日渐增多。目前在综合
医院，除外科系统各专科外，内科系统各专科、皮肤科、放射科等科
室也送组织标本到病理科作病理诊断。因此，病理诊断工作范围已大
为扩展，涉及医院各个临床科室，成为各级医院医疗工作中不可缺少
的重要组成部分。
　　病理学一方面作为一门基础学科，为防治疾病提供了重要的理论
依据；同时，病理学从创建之初就在临床医学实践中担负了重要使命，
即同临床医生一起对各种疾病做出诊断，因此，“病理学也是一门重
要的临床学科”这一观念在国外早已普遍得到公认，但在国内不少医
院仍然认识不足。
　　美国病理学奠基人之一LaurenV.Ackerman早在50多年前就指出：“
病理医师不仅必须完全了解他自己的领域，而且还必须具有丰富的临
床医学背景。他必须能够对所有收到的活检或切除标本向临床医师提
出意见。对于病理医师来说，仅仅说出病变是良性还是恶性是不够的，
他必须能够告诉临床医生疾病的范围，恶性肿瘤的分级，切除是否充
分，以及其他一些相关信息。他还应该能够提出是否需要进行进一步
的治疗，并能给出相关疾病预后的信息。他应该经常与临床医师保持
联系，并开展与各科之间的讨论。”
　　对病理医生的上述要求至今基本没有改变。而且，由于现代诊断
病理学不仅仅与外科各专科有关，还与包括内科学、皮肤病学、神经
病学、放射学等许多医学分支都有密切关系，因此要求现代病理医生
应该有更广博的基础和临床知识，并与临床各专科医师保持更密切的
关系。
　　任何一个完整而准确的病理诊断除了离不开病理医生对疾病的了
解及正确判断外，也同样取决于临床医生对病理诊断的全面了解和积
极参与。任何一个病例的病理诊断报告的质量和速度，取决于临床医
生提供的完整、正确的临床情况，足够的组织标本和及时而适当的送
达。虽然病理报告都是由病理医生签发的，但事实上更是临床医生与
病理医生共同劳动的成果。
　　现在对病理医生的要求是“全科医生”，而对临床医生强调的是
操作技能和动手能力。过去只有开刀才能获取病理标本，现在临床医
生通过各种内窥镜或穿刺，也可以获取病理标本。取材的局限性就更
增加了病理医生诊断的难处，同时也对临床医生提出了更高的要求。
一方面要求临床医生提供更详尽的临床信息，另一方面也要求更加精
确地取材，并尽量避免挤压等人为影响。临床医生的水平就反映在这
里，高明的医生一钳子就准，比如胃镜活检，非常小的癌，很早期的
癌，肉眼几乎看不到，凭经验和感觉他竟然取到了，一次就能确诊。
而缺乏经验的医生可能多次取材都取不到典型的病变，或是有的医生“
手重”，虽然取到了病变组织，挤压得很厉害，明明知道是肿瘤，却
由于组织细胞挤压变形了，病理医生仍然不敢下明确的诊断。
　　临床医生是否提供完整准确病史及临床信息，对于能否得到正确
的病理诊断至关重要。由于同一种肿瘤在不同时期，不同的部位会表
现出不同的病理形态。因此如果临床医生不告诉病理医生原来的病史，
病理医生可能会将转移性肿瘤误诊为一个新的原发性肿瘤。如今很多
肿瘤在手术前常常做化疗或放疗，而许多肿瘤在治疗后病理形态会发
生很大变化，因此假若临床医生不告诉病理医生这一重要信息，病理
医生也可能会做出错误诊断。
　　长期以来国外医院都称病理医生是“医生的医生”。这一方面是
因为病理医生一般不直接与病人打交道，而主要是必须同临床医生合
作。另一方面也进一步强调了临床与病理的密切结合。凡是到国外医
院工作过的临床医生和病理医生对此都有较深体会，而国内不少医院
这一方面尚不够重视。
　　临床与病理的结合不仅仅表现在诊断时的相互合作，还表现在治
疗上的共同参与。例如对肿瘤的认识，由于所有肿瘤都是由病理医生
分类命名的，最后诊断是病理医生出的，所以说病理医生对每个病例
的认识最深刻。不同病理类型肿瘤的生物学行为，也就是良恶性的程
度以及浸润、转移的能力都有所不同；同一类肿瘤在不同的病人也可
表现出不同的生物学行为，而这些因素对于正确判断病人预后，选择
合理的治疗方案都十分重要。因此，要真正做到个体化治疗，就非常
需要病理医生的积极参与。再者，很多疾病病理医生诊断出来后，临
床医生可能十分陌生，以往没遇到过