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治疗药物浓度监测介绍
Therapeutic Drug Monitoring

重视药物浓度监测，提升患者生命质量

内容/Contents
1. 治疗药物浓度监测概述
1.1 TDM定义
1.2 TDM监测原则
1.3 TDM监测人群
1.4 重点监测药物概述

2. 免疫抑制剂监测介绍
2.1 环孢霉素A（cyclosporin A，CsA）
2.2 他克莫司（tacrolimus,FK506）
2.3 霉酚酸（mycophenolic acid,MPA）
2.4 西罗莫司（sirolimus,SIR）

3. 抗癫痫药物类
3.1 卡马西平（carbanazepine,CBZ）
3.2 丙戊酸（sodium valproate,VPA）
3.3 苯妥英（phenytoin,PHT）
3.4 苯巴比妥（phenobarbital,PB）

4. 强心苷类药物
4.1 地高辛（digoxin,DX）

5. 抗哮喘类药物
5.1 茶碱（theophylline,TP）

6. 抗肿瘤类药物
6.1 甲氨喋林（methotrexate,MTX）

治疗药物浓度监测（TDM）概述

1.1 TDM定义：
TDM是临床药理学和药物浓度测定技术紧密结合的结果，其通过各种现代化测试手段，定量分析生物样品（包括血、尿、唾液等）中的药物及代谢物浓度，探讨血药浓度范围，制定个体化给药方案，从而达到安全有效、合理用药的目的。

1.2 TDM监测原则：
药物的有效血药浓度范围狭窄；药物剂量小，毒性大；药物体内过程差异大；合并用药后有相互作用而影响疗效或有中毒危险时；药物的毒副作用表现与某些疾病本身的症状相似，怀疑患者药物中毒而临床又不能辨别；依从性差的长期用药患者；长期使用某些药物产生耐药性；诊断和处理药物过量中毒……

1.3 TDM监测人群：
·肾移植术后患者长期使用免疫抑制剂（如环孢霉素、他克莫司、西罗莫司等）
·肝移植术后患者长期使用免疫抑制剂（如环孢霉素、他克莫司等）
·骨髓移术后患者长期使用免疫抑制剂（如环孢霉素、他克莫司等）
·癫痫患者长期使用抗癫痫药物（如苯妥英钠、苯巴比妥、丙戊酸、卡马西平）
·心衰患者使用洋地黄类药物（如地高辛）
·哮喘患者使用茶碱或含茶碱的制剂
·儿童白血病患者使用化疗药物（如甲氨喋呤等）
·老年人及儿童用药依从性较差
·自身免疫性疾病患者（如系统性红斑狼疮等）
·肾病相关性疾病患者（如急性肾小球肾炎，肾病综合征等）

1.4 重点监测药物概述：
目前临床上主要监测的药物有：
·免疫抑制剂（环孢霉素、他克莫司、霉酚酸、西罗莫司）
·抗癫痫药物类（卡马西平、丙戊酸、苯妥英、苯巴比妥）
·强心苷药物类（地高辛）
·抗哮喘药物类（茶碱）
·抗肿瘤药物类（甲氨喋林）

免疫抑制剂监测介绍

2.1 环孢霉素A（cyclosporin A，CsA）
(应用范围)：
CsA主要应用于各种器官移植患者（如肝、肾、骨髓等），还可以应用于一些自身免疫性疾
病（如系统性红斑狼疮、肾病综合征等），血液系统疾病（如特发性血小板减少性紫檀、再生障碍性贫血）。
(毒副作用)：
CsA体内过程个体差异大，治疗窗窄，其血药浓度过高会引起毒副作用，尤其是对肝、肾的毒性；浓度过低，则治疗效果低或无效，甚至造成器官移植排斥反应。
(监测建议)：
建议采血时间：下次剂量前时刻（谷浓度，C0）和服药后2小时（峰浓度，C2），肝素是推荐的采血抗凝剂。
推荐治疗浓度：C0初始治疗范围是100～300ug/L;一致后3～6个月CsA维持时的治疗范围：肝和肾移植为100～150ug/L；心脏移植为150～250ug/L；环孢霉素C2的治疗范围一般采用的是谷浓度的4～6倍。

2.2 他克莫司（Tacrolimus,FK506）
(应用范围)：
主要应用于预防和治疗肝，肾，心脏等器官一致后的排斥反应，还应用于环孢霉素治疗不佳，难治性慢性排斥反应或难以难受毒副作用时的替代治疗，以及一些自身免疫性疾病的治疗。
(毒副作用)：
临床常见的毒副作用有肝肾毒性，神经毒性以及糖尿病等，但所有的不良反应在减量和停药后均可恢复。
(监测建议)：
建议采血时间：下次剂量前时刻的谷浓度，EDTA是推荐的采血抗凝剂。
推荐的FK506全血浓度治疗范围：器官移植后1个月内为15～20ug/L,2～3个月为10～15ug/L,4个月后为5～10ug/L.由于FK506有效血药浓度范围比较窄，而患者的药动力学个体差异大，其血药浓度要受到多种因素的影响，除了性别，年龄，饮食等，还与联合用药有关，所以在进行FK506血药浓度监测时，应全面考虑各种因素并结合患者的试剂情况进行具体分析。

2.3 霉酚酸（Mycophenolic Acid,MPA）
(应用范围)：
在临床上，MPA一般与CsA或FK506联合使用来治疗器官移植排斥反应，降低肝移植后急性排斥反应的发生率，同时可减少FK506或CsA的用量，从而降低它们的肾毒性。另外也用于治疗一些自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎和一些肾小球疾病，在减少尿蛋白和改善肾功能方面有效。
(毒副作用)：
MPA的常见不良反应主要包括胃肠道反应如恶心、呕吐、腹泻，血液系统障碍如贫血、白血病和感染几率的增加，特别是巨细胞病毒感染等。
(监测建议)：
建议采血时间：下次剂量前时刻（谷浓度，C0），服药后0.5小时（C0.5），服药后2小时（C2），推荐使用肝素作为采血抗凝剂。
推荐MPA治疗范围（按MPAAUC计算）：AUC=30～60mg.h/L

2.4西罗莫司（sirolimus,SIR）
(应用范围)：
主要应用于防治肾、肝等移植物的排斥反应。
(毒副作用)：
可能的肝毒性和血液系统病变，以及移植器官的排斥反应。
(监测建议)：
建议采血时间：下次剂量前时刻的谷浓度，EDTA是推荐的采血抗凝剂。
推荐SIR治疗范围：器官移植患者在单独使用SIR时，第1个月血药浓度稳定在30ug/L，第2个月调整剂量，维持血药浓度在15ug/L；在与CsA或FK506合用时，SIR全血浓度维持在5～15 ug/L。SIR的治疗方案较多，单独给药与联合CsA或FK506等药物使用的剂量区别较大，维持血药浓度亦又区别。当SIR与FK506联合应用时，SIR血药浓度保持在6～12ug/L，FK506浓度维持在3～7ug/L，能有效降低急性排斥率的作用，且毒性小。在与CsA合用时，SIR的用量较单独使用时要少，建议SIR的血药浓度维持在5～15 ug/L，同时CsA用量亦可减少，但CsA浓度最少要维持在50～150 ug/L.

抗癫痫药物监测介绍

3.1卡马西平（carbanazepine,CBZ）
(应用范围)：
临床上主要用于治疗癫痫、周围神经痛、精神性疾病等。
(毒副作用)：
主要不良反应为骨髓抑制、白细胞减少、粒细胞缺乏、血小板减少、紫癜、再生障碍性贫血。
(监测建议)：
建议采血时间：测峰值在最后一次服药6～8小时，测谷值在下一次服药前即刻。
国内推荐的治疗范围为4～10mg/L,推荐肝素为采血时的抗凝剂。

3.2 丙戊酸钠（sodium valproate,VPA）
(应用范围)：
丙戊酸可治疗各型癫痫，其中对单纯失神性发作、全身强直阵挛性发作疗效最好，单纯部分性发作和复杂部分性发作疗效次之，对儿童良性中央回颞叶癫痫、获得性癫痫失语症也有效。在精神运动性发作、局限性发作和一些难治性癫痫，在原用药的基础上加用丙戊酸，也有效果。
(毒副作用)：
胃肠道反应及震颤，体重增加，高血氨等，少见引发血小板减少症。
(监测建议)：
建议采血时间：测峰值在服药后1～4小时，测谷值在下一次剂量之前；
目前国内外常规推荐的血药浓度治疗范围为50～100mg/L，推荐采用肝素作为采血的抗凝剂。丙戊酸的药代动力学个体差异很大。在确保疗效及避免或减少不良反应，建议治疗时，从小剂量开始，在血药浓度范围内的患者，也有可能症状未控制。由此建议再加大药量的同时，给予血药浓度监测，并密切观察疗效有无明显改进。

3.3 苯妥英（phenytoin,PHT）
(应用范围)：
主要应用于癫痫大发作、部分性发作和精神运动性发作，对小发作无效。
(毒副作用)：
苯妥英的抗癫痫血药浓度与药物中毒的浓度很近，安全范围窄，治疗指数低，个体差异很大，容易产生较严重的不良反应。临床不良反应表现为粒细胞降低，血小板减少，再生障碍性贫血等。
(监测建议)：
建议采血时间：为在下一次剂量之间测谷值或在用药间隔期内。
临床推荐治疗范围：成人和儿童10～20mg/L、早产儿和足月新生儿6～14mg/L、婴儿（2～12周）游离的苯妥英初始治疗血浆浓度范围是1～2mg/L,推荐肝素为采血抗凝剂。

3.4 苯巴比妥（phenobarbital,PB）
(应用范围)：
主要的抗癫痫药物之一，特别是在癫痫大发作和局限性发作的控制方面具有重要意义，临床多于其它抗癫痫药物合并使用，在儿童患者方面使用较广。
(毒副作用)：
儿童使用主要导致肝功能损伤。
(监测建议)：
建议采样时间：连续输注，直到平台期到来的过程中，及从开始输注后4～8小时，12小时，24小时，48小时这几个时间点进一步治疗需要调整计量室；测谷值在即将服用下一次维持剂量之前，测峰值则在上次剂量后1小时（缓释制剂大约4小时）。
治疗范围：成人和儿童为5～20mg/L，早产儿为6～11mg/L.推荐肝素为采血抗凝剂。

强心苷药物监测介绍

4.1 地高辛（digoxin,DX）
(应用范围)：
1. 用于高血压、瓣膜性心脏病、先天性心脏病等急性和慢性心功能不全。尤其适用于伴有快速心室率的心房颤动的心功能不全患者。
2. 2. 用于控制伴有快速心室率的心房颤动、心房扑动患者的心室率及室上性心动过速。
3. (毒副作用)：
4. 地高辛的毒性临床表现主要为心脏病、胃肠道疾病和中枢神经系统紊乱等。
5. (监测建议)：
6. 建议采血时间在上次剂量后8～24小时；目前国内通常以0.8～2.0ug/L为地高辛有效血药浓度治疗范围，推荐采用肝素作为采血抗凝剂。另外因为DX的治疗效果是由许多因素决定的，DX的治疗剂量和毒性剂量之间有重叠，在解释血药浓度时需与整体的临床情形的评估相结合。
7.
8. 抗哮喘药物监测介绍
9.
10. 5.1 茶碱（theophylline,TP）
11. (应用范围)：
12. 临床上应用最广泛的平喘药之一，同时具有强心、利尿、舒张支气管平滑肌的作用，亦具有兴奋呼吸中枢和呼吸肌作用。
13. (毒副作用)：
14. 主要表现为消化系统、心血管系统、神经系统症状等。
15. (监测建议)：
16. 建议采样时间：连续输注，直到平台期到来的过程中，即从开始输注后4～8小时，12小时，24小时，48小时这几个时间点及进一步资料需要调整剂量时；测谷值在即将服用下一次维持剂量之前，测峰值则再上次剂量后1小时（缓释制剂大约4小时）。
17. 治疗范围i：成人和儿童为5～20mg/L,早产儿为6～11mg/L，推荐肝素为采血抗凝剂。
18.
19. 抗肿瘤药物监测介绍
20.
21. 6.1 甲氨喋林（methotrexate,MTX）
22. (应用范围)：
23. 临床上主要用于恶性肿瘤如成骨细胞肉瘤和儿童急性淋巴细胞白血病的化疗，其它如头颈部肿瘤、乳腺癌、肺癌及盆腔肿瘤均有一定疗效。
24. (毒副作用)：
25. 胃肠道反应。骨髓抑制。肾脏损害常见于高剂量时，出现血尿、蛋白尿、尿少、氮质血症、尿毒症等。脱发、皮炎、色素沉着及药物性肺炎等，鞘内或头颈部动脉注射剂量过大时，可出现头痛、背痛、呕吐、发热及抽搐等症状。
26. (监测建议)：
27. 建议采血时间：在开始服药后24小时和48小时，72小时也经常采用。若出现清楚延迟，需进一步采血直至MTX的浓度在0.05～0.1umol/L.
28. 为避免严重毒副作用，专家推荐治疗浓度范围为在大剂量MTX治疗时（输注时间4～6小时），血浆MTX浓度应保持在以下阙值之下，在开始治疗24h＜10umol/L,48h＜1.0umol/L,72 h＜0.1umol/L。