RAS抑制剂作用和功能.docx

　　RAS抑制剂减少蛋白尿，保护肾脏

　　已有多项RCT研究证实，RAS抑制剂治疗在有效减少蛋白尿的同时能够保护肾脏，延缓慢性肾脏病的进展。REIN和MICRO-HOPE研究结果表明，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗可减少非糖尿病及糖尿病患者的尿蛋白排泄率，降低心血管事件的风险。AIPRI研究显示，对于合并慢性肾功能不全的患者，贝那普利与安慰剂相比，可使轻中度慢性肾功能不全患者发生肾脏终点事件（血清肌酐水平增加1倍、进入终末期肾脏病或死亡）的危险性减少38% 。ESBARI研究证实，即便是血清肌酐值>3mg/dl的晚期（第4期）肾功能不全患者，用ACEI（贝那普利）治疗36个月时蛋白尿减少52%，内生肌酐清除率下降的危险降低24%，发展至终末期肾脏病的风险降低40%，主要终点减少43%（图2），并且ACEI对肾功能的保护独立于其降压作用。同样，血管紧张素Ⅱ受体抑制剂（ARB）使2型糖尿病患者尿白蛋白/肌酐比值降低35%，达到肾脏硬终点的危险性降低16%。

　　由于蛋白尿（微量白蛋白尿）也是预示心血管事件的危险因素，因此减少蛋白尿也可能改善心血管病预后。RENAAL研究结果表明，ARB减少2型糖尿病因心力衰竭而住院的次数，但不影响心血管的联合终点率（死亡和致残）。目前尚无更多循证医学证据表明干预蛋白尿能改善慢性肾脏病人群的心血管病预后。

　　增加RAS抑制剂的抗蛋白尿效应

　　尽管已有研究表明，增加RAS抑制剂的剂量可能会增强其抗蛋白尿作用，但针对蛋白尿的治疗能否改善慢性肾脏病的预后硬终点尚无循证医学证据。为探索RAS抑制剂抗蛋白尿的最佳剂量及其对肾脏预后的影响，我们近年在中国慢性肾脏病人群中进行了一项前瞻、随机、开放标签、终点分析设盲的单中心临床研究——ROAD（Renoprotection of Optimal Antiproteinuric Doses，最佳抗蛋白尿剂量的肾脏保护）试验。该研究共纳入360例有临床蛋白尿(尿蛋白定量>1.0 g/d，超过3个月)和肾功能减退（血肌酐133～442 mmol/L）的非糖尿病慢性肾脏病患者，随机分入4组。其中第1组和第3组分别接受常规剂量的贝那普利（10 mg/d）或氯沙坦（50 mg/d）；第2组为大剂量贝那普利组，贝那普利从10 mg/d开始逐步增加剂量至20 mg/d、30 mg/d和40 mg/d，以蛋白尿的降低程度作为增加剂量的依据，目标是达到患者可以耐受的最佳抗蛋白尿剂量（定义为尿蛋白排泄量较前一剂量时降低<10%）；第4组为大剂量氯沙坦组，按上述原则从氯沙坦50 mg/d起始逐步增加剂量至100 mg/d、150 mg/d和200 mg/d。每个加量期为1个月，在达到最佳抗蛋白尿剂量时停止加量并在该剂量上维持。平均观察期3.7年。以肾脏预后（血清肌酐水平增加1倍、进入终末期肾脏病或死亡）为主要终点。结果显示，与各自的常规治疗剂量组相比，大剂量贝那普利组和氯沙坦组到达主要终点的危险性分别下降51%和53%，肾功能减退的速度延缓了60%和55%。四组患者的蛋白尿水平都有明显下降，但大剂量组的下降幅度均显着大于各自的常规剂量组。

　　目前临床指南对RAS抑制剂的推荐剂量都是根据其降压效果做出的，而忽略了对另一个重要指标——蛋白尿减少程度的关注。ROAD研究第一次证实，增加RAS抑制剂的剂量不仅能进一步减少蛋白尿，并且能够改善肾脏预后硬终点。该研究还提示，对RAS抑制剂的抗蛋白尿作用存在个体差异。在该研究人群中，大约50%慢性肾脏病患者口服双倍剂量（贝那普利20 mg/d，氯沙坦100 mg/d）RAS抑制剂时能够达到最佳抗蛋白尿效果，在此范围内提高剂量并未增加主要不良事件率。提示需要对RAS抑制剂的临床应用进行个体化评估。

　　传统治疗癌症的方法主要集中在手术治疗，放化疗，中西医结合疗法，以及生物免疫治疗方法。但是他们都有一些共同存在的弊端，如风险性极大，无法保证生活质量等等。分子靶向药物治疗方法与上述几种肺癌治疗方法相比，有其独特的优势所在。相对放化疗来说，靶向药物治疗提高了患者的生活质量，避免了放化疗治疗所带来的强烈毒副反应；和生物免疫治疗方法对比，靶向药物治疗的风险性要低很多，安全性较高。目前，分子靶向药物的应用不断增多，常见的靶向药物有特罗凯，易瑞沙，索拉非尼等。

　　但是，易瑞沙和特罗凯是针对EGFR突变才有治疗的效果，而多吉美则针对VEGFR和PDGFR突变才有治疗的效果，同时上述几种靶向药物的毒副作用也相较较大，患者易出现诸如腹泻、皮疹、恶心呕吐、结膜炎、溃烂、间质行肺炎等症状。安卓健是萃取自牛樟芝的天然小分子靶向药物，具有安全无毒副作用，低抗药性，抑制转移，有广谱性，有治愈可能五大优势，他的毒副作用远远低于同类靶向药物，且是市面上一种针对RAS突变治疗的靶向药物。是目前治疗非小细胞肺癌，肝癌，胰腺癌比较理想的方案选择。

　　据研究发现，安卓健能有效地抑制癌细胞的转移并启动癌细胞的程序性凋亡和自噬作用，进而杀死癌细胞。研发团队更明确地以实验证明，安卓健在癌细胞里所扮演的角色为蛋白质脂肪酸转移酵素抑制剂，藉由抑制蛋白质脂肪酸转移酵素的活性，间接地抑制主导癌细胞增生的重要讯息传递上游因子Ras，开启癌细胞走向死亡的途径。

　　在细胞的讯息传递路径上，Ras主要为活化控制基因转录的激酶，从而调节细胞的增生与分化。Ras基因的点突变通常导致癌细胞的过度活化，使得细胞不正常增生与转移；在多数的恶性肿瘤中均发现有Ras点突变的现象。Ras的活性取决于此蛋白是否能顺利的由细胞核生成并镶嵌至细胞膜上，该过程需要一系列的转译后修饰作用，包括：

　　(1)在Ras蛋白质的羧基端高度保留的CAAX motif中的半胱氨酸进行蛋白质异戊二酰化；

　　(2)以蛋白质酶移除CAAXmotif中的AAX胺基酸片段；

　　(3)甲基化；

　　(4)脂肪酸修饰作用等。

　　而法尼基转移酶参与Ras活化的第一步，即蛋白质异戊二酰化，安卓健即为法尼基转移酶抑制剂，间接的抑制Ras的活性，达到抑制癌细胞生长与分化的目的。

　　在探讨安卓健诱导癌细胞死亡的讯号传递路径中，研究结果指出：安卓健通过抑制 Ras 的活性，进而影响其下游讯息传递因子，包括抑制PI3K 的表现量与降低 Akt 的磷酸化程度；以及活化 AMPK促使 TSC1/TSC2 结合更紧密，进而大大的降低 mTORC1 的活性，开启癌细胞的自噬作用机制；安卓健同时会活化 MEK1/ ERK1/2 的路径，促进癌细胞的自噬作用机制；另外，安卓健会使线粒体不稳定，降低 Bcl-2、Bcl-XL 与 MCl-1 的蛋白质量，使癌细胞程序性凋亡。由于安卓健能同时诱导癌细胞启动自噬作用与程序性凋亡的机制，而实验室的细胞毒性测试亦指出安卓健对多数的癌细胞（脑癌、淋巴癌、血癌、肺腺癌、乳癌、肝癌、胰脏癌、胃癌、直肠癌、前列腺癌与膀胱癌等 ) 都有毒杀效果，所以安卓健有机会成为主力的临床癌症用药。