胆囊炎,胆结石--吴利群.doc

溆浦县岗东乡卫生院病历纸
姓名 吴利群 性别 女 年龄 32岁 病室 二 床位 06 住院号20140724

入院记录一

姓名：
吴利群
婚姻：
已婚

性别：
女
职业：
务农

年龄：
32岁
籍贯：
溆浦

民族：
汉族
住址：
岗东乡正江村8组

入院日期：
2014-07-16
记录日期：
2014-07-16

病史陈述者
患者本人
可靠程度
认为可靠

发病节气
小暑后9天

主诉：畏寒发热,右胁剧痛1天。
现病史：
患者昨天晚上6时许因饮食不节，致右胁肋及右上腹部剧烈疼痛，并伴恶寒发热，恶心欲吐，口干口苦，全身乏力，无咳嗽，无腹泻，无里急后重，在村卫生室给予“654-2注射液”10mg肌注，并输注“头胞曲松”及口服“消炎利胆片”等药物后，当时疼痛稍减轻，今晨症状加重，急来我院诊治。现畏寒发热，右胁肋及右上腹疼痛剧烈，呈持续性加剧，并时向右肩部放射，恶心呕吐，口苦口干，神疲乏力，小便黄赤，大便一天未解。
既往史：有“胆囊炎”史，无“结核、伤寒、肝炎”等传染病史，无外伤史，无输血、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生本地，无长住外地史，居地无潮湿，无特殊环境、毒物接触史，无特殊嗜好。
婚育史： 21 岁结婚，生2女，爱人及子女均健。

入院记录二
月经史：1995.3.54-6/28-29 2014.6.10.
家族史：父母兄妹均体健，家族中无特殊病史可询。

体格检查：
T 37.8℃ P 60次/分 R 21次/分 BP 105/65mmHg
发育正常，肥胖体质，神志清楚，精神差，急性痛苦面容，检查合作。倦卧体位，面色红润，言语清淅，时有呻吟。
舌体大小正常，舌红，舌苔中心黄而腻，舌底脉络紫红，脉弦滑数。全身皮肤及巩膜无黄染，未见皮疹和出血点，浅表淋巴结不肿大，头颅五官无畸形，双目有神，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，无鼻翼煸动，鼻腔内无分泌物，鼻旁窦无压痛，唇色红润，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉未见怒张,气管居中，甲状腺不肿大。胸廓形态正常，触无异样，叩呈清音，双肺呼吸音清淅，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界不大，心尖博动位于第五肋左锁骨中线内 0.5 cm处。心率60次/分，律齐，未闻及明显杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，右上腹部拒按，右胁肋区有叩击痛，胃脘部压痛明显，墨菲氏征阳性，肝脾肋下未扪及，中下腹软，麦氏点压痛和反跳痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩痛。二阴未查，脊柱四肢未见明显异常，生理反射可，未引出神经系统病理反射。
辅助检查：缺
初步诊断：中医诊断：胁痛 肝胆湿热证
西医诊断：胆囊炎，胆囊结石。
医师：

首次病程记录（一）
2014-07-16 9：00
吴利群，女，32岁，因畏寒发热，右胁肋持续疼痛1天，于2014年7月16日9：00急诊入院。
一、病例特点：
1．患者吴利群，女，32岁，急性起病，病程1天。
2．因饮食不节，致右胁肋及右上腹部剧烈疼痛，并伴恶寒发热，恶心欲吐，口干口苦，全身乏力。
3．有“胆囊炎”病史，无“结核、伤寒、肝炎”等传染病史，无外伤史，无输血、药物过敏史，。
4．体查：T 36.5 ℃ P 60次/分R 21次/分 BP 105/65mmHg，神志清楚，精神差，表情痛苦，舌体大小正常，舌红，舌苔中心黄而腻，舌底脉络紫红，脉弦滑数。双肺呼吸音清淅，心律齐，未闻及明显杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，右上腹部拒按，右胁肋区有叩击痛，胃脘部压痛明显，墨菲氏征阳性，肝脾肋下未扪及，中下腹软，麦氏点压痛和反跳痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩痛。
5.辅助检查：缺
二、诊断依据：
辩证辩病依据：
患者急性起病，主要表现为饭后突发右上腹持续性剧烈疼痛，右胁肋连及右肩背部，可诊断为“胁痛”，而畏寒发热，口干口苦，恶心欲吐为肝胆湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和，湿热伤津，损伤脾胃之证，肠胃积热则大便不通，小便黄赤，湿热煎熬，结成沙石，阻滞胆道，则见胁胁剧痛，连及背肩，舌红苔黄腻，脉弦滑数，皆为肝胆湿热之象。
中医鉴别诊断：悬饮亦有胁肋疼痛，但以饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽、咳痰，患侧肋间饱满，叩呈浊音，面向病侧睡卧，而本

（接上页）
病以右胁肋伴右上腹疼痛为主，不难鉴别。
西医诊断依据：患者急性起病，畏寒发热，右上腹部疼痛，并伴恶心不适，全身乏力。右上腹部拒按，右胁肋区有叩击痛，胃脘部压痛明显，墨菲氏征阳性，肝脾肋下未扪及，中下腹软，麦氏点压痛和反跳痛阴性，支持诊断。
西医鉴别诊断：1、急性胰腺炎 剧烈持久腹痛，主要位于左上腹，墨菲氏征阴性，但尿淀粉酶显著升高，可鉴别。
2、病毒性肝炎：主要是肝肿大，肝区普遍疼痛与压痛，厌油乏力，有且功能损害为主，而本病无肿大压痛，可资鉴别。
三、初步诊断：中医诊断：胁痛 肝胆湿热证
西医诊断：胆囊结石，胆囊炎
四、病例分型：B型
五、诊疗计划：
1．内科护理常规，Ⅱ级护理。
2．暂禁食，卧床休息，保暖，避风寒，调情志。
3．完善相关检查。
4．治以清热利湿，疏肝通络，利胆化石之法。方用“龙胆泻肝汤”加减。
龙胆草20g 山栀子10g 黄芩9g 川楝子10g 枳壳10g
元胡10g 金钱草 20g 郁金10g 泽泻12g 车前子10g
大黄10g 甘草 5g
每日一剂，水煎二次，每次煎液200ml,混合后分两次口服。
4．使用头胞曲松和克林霉素抗感染，止痛等对症支持治疗。
医师：

病程记录一
2014-07-17 9：00
今晨随胡海院长查看病人，患者诉，昨日经抗炎止痛及口服中药后，上腹疼痛明显减轻，无恶心呕吐，头晕头痛也有所减轻，饮食增多，睡眠二便可，体查：T 36.5 ℃ P 64次/分R 21次/分 BP 105/65mmHg，神志清楚，精神稍好转，舌红苔黄腻，脉弦滑，双肺呼吸音清淅，未闻及干湿性罗音，心律齐，未闻及明显杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，上腹部拒按，胃脘和胆囊点稍减轻，中下腹软，麦氏点压痛和反跳痛阴性。三大常规示，B-R WBC11.9×109/L RBC4.28×1012/L HB 119g/L PLT187×109/L U-R (-) S-R(-)，B超示胆囊炎，胆囊结石。检查后认为诊断正确，支持治疗方案。
2014-07-18 9；00
患者诉上腹疼痛减轻，腹部仍胀闷不适，可稍进流质饮食，二便正常。体查同前，仍按原方案治疗。
2014-07-19 9：00
患者诉上腹部无明显疼痛，腹部稍胀闷，可少进饮食，睡眠二便正常。体查：T36.5℃ P 72次/分 R 21次/分 BP120/60mmHg，神志清楚，精神好转，舌红苔黄腻，脉弦滑，双肺呼吸音清淅，未闻及干湿性罗音。心率72次/分，律齐，未闻及明显杂音。胃脘和胆囊点轻度压痛，麦氏点无压痛和反跳痛。治疗有效，仍按原方案治疗。

病程记录二
2014-07-22 9：00
患者诉上腹部无明显疼痛，腹部稍胀闷，可少进饮食，睡眠二便正常。体查：T36.5℃ P 72次/分 R 21次/分 BP120/60mmHg，神志清楚，精神好转，舌红，黄腻苔减少，脉弦滑，双肺呼吸音清淅，未闻及干湿性罗音。心率72次/分，律齐，未闻及明显杂音。胃脘和胆囊点轻度压痛，麦氏点无压痛和反跳痛。仍按原方案治疗。
2014-07-25 9：00
患者诉上腹部无疼痛，腹部无胀闷，饮食增多，睡眠二便正常。舌淡红苔稍黄腻，脉弦滑，体查同前，病情稳定，口服药物调理，结账出院。