新版上消化道出血讲解.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第四篇 消化系统疾病,第十四章,上消化道出血,（Upper Gastrointestinal Hemorrhage）,新版上消化道出血讲解,第1页,讲授目标和要求,1.掌握上消化道出血常见病因,2.熟悉上消化道大量出血紧急处理标准,3.了解上消化道出血主要诊疗方法,新版上消化道出血讲解,第2页,讲授主要内容,定义,病因,临床表现,诊疗,治疗,新版上消化道出血讲解,第3页,消化管,上消化道：,口腔、咽、食管、胃、十二指肠,下消化道：空肠、回肠、,盲肠、阑尾、结肠、直肠、肛管,Treitz韧带,，又称十二指肠悬韧带、十二指肠悬肌，位于十二指肠上襞右上方深部，由纤维组织和肌组织组成，从十二指肠空肠曲上面向上连至右膈脚，有上提和固定十二指肠空肠曲作用,新版上消化道出血讲解,第4页,定 义,部位：,Treitz韧带以上消化道，包含食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引发出血，胃空肠吻合术后空肠病变亦属此范围,大量出血：,短期内失血量1000ml或失去循环血容量20%,表现：,呕血和/或黑粪，常伴有血容量降低引发急性周围循环衰竭。,新版上消化道出血讲解,第5页,病 因,上消化道疾病,门脉高压引发食管胃底静脉曲张破裂,或门脉高压性胃病,上消化道邻近器官或组织疾病,全身性疾病,新版上消化道出血讲解,第6页,病 因,胃十二指肠溃疡：是最常见病因，占3040%；,门静脉高压症：食管、胃底静脉曲张破裂 占25%；,出血性胃炎：占5%；,胆道出血：占0.18%5.5%,胃癌；,慢性胃炎及十二指肠炎；,胰腺出血；,其它：（MalloryWeiss syndrome食道贲门黏膜撕裂综合征）,新版上消化道出血讲解,第7页,食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（,Mallory-Weiss,综合征、放射及化学损伤等）,胃十二指肠疾病：,上胃肠道疾病,消化性溃疡,胃泌素瘤（Zollinger-Ellison综合征）,急性胃黏膜损害,胃癌,胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病等),其它肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤),新版上消化道出血讲解,第8页,胃十二指肠溃疡出血,居消化道出血首位，年轻人好发,球部溃疡更易出血，提醒病变含有高度活动性,常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解,，疼痛减轻机制：出血后溃疡及其周充血、水肿消退，痛觉神经末梢覆以血液，脱离胃酸接触，大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸,普通为静脉出血，表现黑便，少许仅表现大便潜血阳性，量大可呕血,内窥镜、X线检验可确定溃疡部位、大小，结合活检可判别良恶性,新版上消化道出血讲解,第9页,胃窦溃疡并活动性出血,新版上消化道出血讲解,第10页,急性胃粘膜病变,起病急骤，常以出血为首发症状,多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后、大量饮酒及用激素、NASIDs药品后,病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡,出血可在短期内重复发生，但愈合快速不留瘢痕,包含急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡,严重烧伤引发急性应激性溃疡称Curling溃疡，颅脑外伤、手术引发溃疡称Cushing溃疡,急诊内镜检验可明确,新版上消化道出血讲解,第11页,NASIDs,所致幽门前区溃疡,新版上消化道出血讲解,第12页,胃癌,极少大量出血，多为少许连续出血,有时溃疡型胃癌可引发大量出血,年纪多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦,体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大（晚期）,新版上消化道出血讲解,第13页,溃疡型胃癌,新版上消化道出血讲解,第14页,食管贲门黏膜撕裂综合征,猛烈呕吐、腹内压骤增,贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血,急诊内镜可发觉,新版上消化道出血讲解,第15页,新版上消化道出血讲解,第16页,食管胃底静脉曲张破裂出血,骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大（一次可达500-1000ml），色鲜红重复发作,慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史,出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等,预后差，死亡率高,体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功效损害等，但出血后脾可缩小,亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性胃病等引发,新版上消化道出血讲解,第17页,胆道出血,胰腺疾病累及十二指肠,动脉瘤破入食管、胃或十二指肠,纵隔肿瘤或脓肿破入食管,上胃肠道邻近器官或组织疾病,新版上消化道出血讲解,第18页,胆道出血,由胆囊炎、胆石症引发者多有右上腹猛烈疼痛，继以呕血、黑便,由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引发者以黄疸为主要表现,出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛胆囊,可有周期性表现,新版上消化道出血讲解,第19页,胆道出血,新版上消化道出血讲解,第20页,血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等,血液病：血友病、ITP、白血病,尿毒症,结缔组织病,急性感染：流行性出血热，钩体病等,应激相关胃黏膜损伤,全身性疾病,新版上消化道出血讲解,第21页,诊疗思绪,1.上消化道大量出血诊疗确实立,2.出血严重程度预计和周围循环状态判断,3.出血是否停顿判断,4.出血病因诊疗,5.预后预计,新版上消化道出血讲解,第22页,1.上消化道大量出血诊疗确实立,呕血、黑粪,失血性周围循环衰竭临床表现,呕吐物或大便隐血试验阳性,Hb、RBC、血红细胞比容下降,新版上消化道出血讲解,第23页,临床表现,呕血与黑粪,失血性周围循环衰竭,贫血和血象改变,发烧,氮质血症,新版上消化道出血讲解,第24页,呕血与黑便,是上消化道出血特征性表现,都有黑便，但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度,呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块,与下消化道出血相判别,新版上消化道出血讲解,第25页,新版上消化道出血讲解,第26页,呕血多呈咖啡色,血红素 正铁血红素,黑粪呈柏油样，粘稠而发亮,血红蛋白铁 硫化铁,胃酸,肠内硫化物,新版上消化道出血讲解,第27页,失血性外周循环衰竭,程度随出血量多少而异,脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态,外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识含糊,老年人死亡率高,新版上消化道出血讲解,第28页,氮质血症,可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症,肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高,肾前性：失血后外周循环衰竭，肾血流降低，肾小球滤过率下降，氮质储留,出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。如连续升高，提醒出血未停顿,如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍连续升高，提醒肾性氮质血症，肾功效衰竭,新版上消化道出血讲解,第29页,发 热,大量出血后，24小时内常出现低热普通不超出38，可连续35天,机制：循环血量降低、周围循环衰竭，致体温调整中枢功效障碍；贫血、基础代谢增高,发烧超出39，连续7天以上，应考虑有并发症存在,新版上消化道出血讲解,第30页,血 象,失血性贫血,早期可无显著改变，经34小时以上才出现贫血,正细胞型正色素性贫血,出血24小时内网织红细胞即升高，如连续升高，提醒出血未停顿,出血后25小时，因应激反应，白细胞可达102010,9,/L，血止后23天恢复正常,新版上消化道出血讲解,第31页,（1）排除消化道以外出血原因,呼吸道出血（咯血）,口、鼻、咽喉部出血,进食引发黑粪,（2）判断上消化道还是下消化道出血,注意判别诊疗,新版上消化道出血讲解,第32页,新版上消化道出血讲解,第33页,判断上消化道还是下消化道出血,判别关键点,上消化道出血,下消化道出血,既往史,多曾有溃疡病、肝、胆疾病史或有呕血史,多曾有下腹部疾病、包块及排便异常、便秘、腹痛及便血史,出血先兆,上腹部闷胀，疼痛或绞痛发作，恶心，反胃,中下腹不适或下坠，排大便,出血方式,呕血伴柏油样便,便血，无呕血,便血特点,柏油样便，稠或成形，无血块,暗红或鲜红，稀多不成形，大量出血时可有血块,新版上消化道出血讲解,第34页,2.出血严重程度预计和周围循环状态判断,新版上消化道出血讲解,第35页,重复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进,周围循环衰竭经足量输液输血无显著改进或暂时稳定后再次出现,Hb、RBC、Hct,连续下降,网织红细胞连续增高,在补液和尿量足够情况下，血尿素氮连续或再次增高,3.出血是否停顿判断,新版上消化道出血讲解,第36页,临床与试验室检验提供线索,胃镜检验：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后2448h内进行,X线钡餐检验,其它检验：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠镜检验小肠出血,4.出血病因诊疗,新版上消化道出血讲解,第37页,出血部位分区,胃底或食管,胃和十二指肠球部,球部以下十二指肠和空肠上段,新版上消化道出血讲解,第38页,食管或胃底出血特点,病情急,来势凶猛,一次出血量常达5001000ml,可引发休克,临床上主要表现是呕血,单纯便血较少,常在主动采取非手术疗法同时,短期内仍可重复呕血,新版上消化道出血讲解,第39页,胃和十二指肠球部出血特点,病情较急,但一次出血量普通不超出500ml,并发休克较少,临床上能够呕血为主,也能够便血为主,经过主动非手术疗法多可止血,但日后可再出血,新版上消化道出血讲解,第40页,球部以下出血特点,普通量不多,一次为200-300ml,极少引发休克,临床上表现方便血为主,采取主动非手术疗法后,出血暂时停顿,但常呈周期性发作,间隔期普通为1-2周,新版上消化道出血讲解,第41页,5.预后不良危险性增高主要原因,高龄患者（,60岁）,严重伴随病（心、肺、肝、肾功效不全、脑血管意外等）,此次出血量大或短期内重复出血,特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）,消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象,新版上消化道出血讲解,第42页,治 疗,普通抢救办法,补充血容量,止 血,治疗并发症,治疗原发病,新版上消化道出血讲解,第43页,卧床休息，保持平静平卧位下肢抬高,保持呼吸道通畅，防止呕血时血液吸入引发窒息,吸氧,禁食,重症监护等,1.普通抢救办法,新版上消化道出血讲解,第44页,病情观察,呕血与黑粪情况,神志改变,脉搏、血压和呼吸情况,肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽,周围静脉尤其是颈静脉充盈情况,每小时尿量,定时复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮,必要时进行中心静脉压测定,老年患者常需心率与心电图监护,新版上消化道出血讲解,第45页,2.补充血容量,紧急输血体征,预计失血量全身血容量15,改变体位出现晕厥、血压下降、心率加紧,失血性休克,血红蛋白70g/L 或血细胞比容25%,放在一切治疗办法之首,新版上消化道出血讲解,第46页,纠正失血性休克,主动补充血容量：马上配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液与测量中心静脉压,输液标准：,先盐后糖、先快后慢。,用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用具，尽快补充血容量。补液量依据失血量决定，但右旋糖酐24小时内不宜超出1000ml，应今早输入足量全血以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90100g/l。库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血，注意防止因输血输液过多而引发肺水肿，老年病人最好依据中心静脉压调整输液量,新版上消化道出血讲解,第47页,3.止血办法,常规止血药,降门脉压力药,抑制胃酸分泌药,三腔二囊管,TIPSS,内镜治疗,手术治疗,新版上消化道出血讲解,第48页,常规止血药,立止血（巴曲亭）,含凝血激酶和凝血酶样物质，直接作用于内外源性凝血系统形成凝血活酶，,首次静注和肌注个1KU，继而每日肌注1KU，天天最大用量不超出8KU,止血敏（酚磺乙胺）,降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩，0.5g ivgtt,止血芳酸（氨甲苯酸）,抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用，0.1-0.3g ivgtt，,天天最大用量不超出0.6g,维生素K,1,为肝脏合成凝血因子、所必需物质，止血过程为高度pH敏感性反应，10mg 肌注或静滴，Bid,新版上消化道出血讲解,第49页,常规止血药,孟氏液：,为一碱性硫酸亚铁Fe,4,(OH),2,(SO,4,),5,，惯用5溶液作为收敛止血药局部应用，能快速形成血痂。多内镜下注射，不能口服,去甲肾上腺素,血管收缩剂，常以,48mg加入4 NS100ml中，口服,、胃管或内镜下注入,凝血酶,使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血，500-1000U/次口服、胃管或内镜下注入,三七粉、云南白药 口服,新版上消化道出血讲解,第50页,抑酸药,H,2,受体拮抗剂,西咪替丁（泰为美）,雷尼替丁,法莫替丁（高舒达）,质子泵抑制剂（PPI）,奥美拉唑,（,洛赛克,、奥克、奥西康）,埃索美拉唑（耐信）,使用原因：酸性环境不利止血,pH 7.0 止血反应正常,pH 6.8 以下 止血反应异常,pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长,pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能,pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,新版上消化道出血讲解,第51页,降门脉压药,血管加压素,：,对内脏血管收缩作用，降低门脉血流量，降低门脉压推荐疗法是0.2U/min静脉连续滴注，视治疗反应，可逐步增加剂量至0.4U/min（当前国内所用垂体后叶素含等量加压素与缩宫素）。研究证实，只有到达上述较大剂量，该药才能发挥止血效果，但此剂量不良反应大，常见有腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛，严重者可发生心肌梗死,血管扩张药,硝酸甘油,以降低血管加压素引发不良反应，同时硝酸甘油还有协同降低门静脉压作用。使用方法为硝酸甘油静脉滴注，依据患者血压来调整剂量。也可舌下含服硝酸甘油0.6mg，每30分钟1次。,新版上消化道出血讲解,第52页,降门脉压药,生长抑素,显著降低门脉及其侧支循环血流量，止血效果必定，因不伴全身血流动力学改变，故短期使用几乎没有严重不良反应，该类药品已成为近年治疗食管胃底静脉曲张出血最惯用药品,14肽天然生长抑素（,施它宁,），使用方法为首剂250g静脉缓注，继以250g/h连续静脉滴注。本品半衰期极短，应注意滴注过程中不能中止，若中止超出5分钟，应重新注射首剂,8肽生长抑素拟似物奥曲肽（,善宁,），该药半衰期较长，惯用量为首剂100g静脉缓注，继以2550g/h连续静脉滴注,新版上消化道出血讲解,第53页,器械治疗,三腔二囊管,经颈静脉肝内门体支架分流术,(,TIPSS,),内镜下治疗,经内镜药品喷洒,凝血酶、孟氏液、组织粘合剂,电凝微波激光止血,内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入,新版上消化道出血讲解,第54页,三腔二囊管压迫止血法,目标：,用于食管下段胃底静脉曲张破裂出血,插 管,检验有没有漏气,鼻腔、咽部局麻,涂石蜡油,插管50-60厘米，抽到内容物,注气：胃囊：150-200ml,结扎三腔管尾端,牵引0.5kg,如有出血，再向食道气囊冲气100ml,接负压吸引器,留管期间,每隔12-24小时放气5-10分钟,放气间歇吞食5-10ml甘油每2-4小时用生理盐水冲洗观察病情，必要时要约束病人,拔管,3-4天,放气后观察 24小时,口服液体石蜡20-30ml,创伤 窒息 误吸,新版上消化道出血讲解,第55页,通胃气囊,胃管,通食道气囊,食道气囊,（注气100150ml，压力35-45mmHg）,胃气囊,（注气150200ml，压力50-70mmHg）,0.5kg,新版上消化道出血讲解,第56页,3.食管胃底静脉曲张破裂出血止血办法,血管加压素+硝酸甘油+气囊压迫,生长抑素,内镜硬化剂注射或套扎,输血输液,后续治疗,急诊手术、TIPSS,新版上消化道出血讲解,第57页,内镜检验治疗,抑制胃酸分泌药,善宁、立止血,输血输液,后续治疗,急诊手术,4.其它病因所致上消化道大量出血止血办法,新版上消化道出血讲解,第58页,复习思索题,1.上消化道大出血常见病因有哪些？,2.怎样判断上消化道大出血是否停顿？,3.上消化道大出血紧急处理标准和主要处理办法有哪些？,新版上消化道出血讲解,第59页,