公卫医师实践技能考试(一)：体格检查及急救技术.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,公卫执业医师实践技能应试,第二部分 体格检查、急救技术,第三篇 体格检查,（应试指南,P.1-,）,第四篇 急救技术,（应试指南,P.55-,）,关于考试的几点看法,1,、掌握最基本的要求（理论、操作）；,2,、正确把握复习重点,应试指南,和考试大纲的要求；复习时不要疏漏；,3,、与临床执业医师考试的侧重有所不同（只,要求基础知识）；,4,、内容涉及面较广、不要过于深究；,5,、,2009-2010,年度考试概况介绍；,6,、以轻松的心态应考，以通过考试为目标（该掌握的东西不要含糊）。,叙述性回答问题注意事项,保持轻松心态；,尽量多回答，能够想到的都讲出来，因为评分原则是“答错的不扣分，没有回答的扣分”，例如回答胸部或腹部体表标记的时候，尽量多答，答全面，不怕答错。,无须重复。紧张时回答循“先易后难”原则作答。,注意事项,抽选答题卡；无需动笔；,看题和考官读题，不用记试题内容；,时间十分宽松；可以回到原先的试题补答。,考官心态；,第一部分 一般检查,体检的基本技术：,除临床医学上重要的问诊之外，体检的基本技术无非是四字法：,视、触、叩、听。,叩诊（,percussion,）,是使用手指叩击身体表面部位，震动而产生音响，根据声响的特点来判断脏器的状态和病变性质。,如：确定肺下缘的边界、肺尖的宽度、纵隔的宽度、心界大小与形状；肝、脾的边界、腹水、子宫、卵巢、膀胱的情况,.,叩诊方法,1,、间接叩诊法：以左手中指第一、二指骨紧贴于叩诊部位，其余手指微抬；右手自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指骨前端，叩击方向与叩诊部位体表垂直，动作灵活，有弹性。,2,、直接叩诊法：直接以右手叩击；,2,、直接叩诊法,直接叩诊是直接用右手中间三指的掌面拍击被检查部位，借反响和震动感，来判断病变情况。适用于胸部、腹部较广泛的病变，如胸部粘膜增厚、大量的胸水、腹水时采用。,五种叩诊音介绍,1,、,清音：正常的肺部叩诊音；,2,、浊音：如肺炎时，肺组织空气含量低；,正常的肝脏组织也呈浊音；,3,、鼓音：含有大量气体的空腔器官，如气,胸、气腹、肺空洞的叩击音；,4,、过清音：界于鼓音与清音之间的叩击,音，如肺气肿时；,5,、实音：即重浊音或绝对浊音，不含气体,的实质性脏器，如心脏、肝脏；,听诊（,auscultation,）,1,、直接听诊法：较少使用；,2,、间接听诊法：使用听诊器听诊是医务人员的一项基本功，是诊断心肺疾病的重要手段，还可以听血管音、皮下气肿音、肠鸣音、骨折音等。,3,、广义的听诊还包括听语音、咳嗽、啼哭、呼叫等声音，以搜集有益于诊断的资料。,一般检查,包括身高、体重、皮褶厚度、腰围等测量，具体应注意测量方法和要求。,如何测量身高体重等指标？,认真阅读,指南,第,4-5,页；,会叙述：依次表述方法、注意事项；,不要遗漏；,注意测量工具，精确到,（误差,）；,皮褶厚度、腰围测量；,该部分是重点！,皮褶厚度检查,是评价人体营养状态最简便和快速的方法。检查前臂曲侧或上臂背侧下,1/3,处的脂肪厚度。,测试人员用左手拇指、食指和中指将被测部位皮肤和皮下组织捏提起来，用皮褶厚度计在提起点皮褶下方距手指处测量其厚度，共测试次，取中间值或两次相同的值。记录以为单位，精确到小数点后位。上臂部皮褶厚度：测试右上臂后面肩峰与鹰嘴连线中点处，与上肢长轴平行的皮褶，纵向测试。肩胛下角和腹部皮褶厚度也可测量。,血压的检查,(,重点,),直接测量法少用，多采用间接测量法。,血压是指动脉血压，多采用汞柱式血压计测量（电子式为家庭常用）。,方法：半小时内禁烟、咖啡等兴奋心血管系统的物品，在安静的环境下至少休息,510,分钟。取坐位或平卧位，上肢裸露，肘部与心脏在同一平面。,袖带：将气袖带缠于上臂，袖带下缘距肘窝,23,厘米，气袖中央位于肱动脉表面。,如何测量？,将气袖带的气阀调整到较小位置后，检查并打开水银阀门，将听诊器胸件放在肱动脉上，开始向气袖带内充气，待肱动脉搏动声消失，再将水银柱上升,20-30,毫米汞柱。,如何读数？,缓慢打开气阀放气，使水银柱缓慢下降，下降速度以能够正确读取水银柱数据为准，或每秒,2,毫米左右为宜。听到的第一声搏动显示的压力值为,收缩压,，尔后声音逐渐减低，至动脉音消失前（突变低沉）时的压力值为,舒张压,，收缩压与舒张压之差值称,脉压差,。,血压含义、测量次数,收缩压：取决于心肌收缩力的强弱和心脏博出的量多少。,舒张压：取决于外周血管阻力及动脉壁的弹性。,一般测量,2-3,次，取其中最低值。,血压正常值,正常收缩压：,120mmHg,正常舒张压：,80mmHg,；,高血压：,3,次以上非同日收缩压,140mmHg,或以上，舒张压达到,90mmHg,，即为高血压。,低血压：低于,90/60mmHg,为低血压,。,其他注意的几个问题,1.,双侧上肢血压差别显著；,2.,上下肢血压差别显著；,3.,脉压明显增大或减小；,4.,动态血压监测：按照,24,小时设定的时间对血压进行动态监测。,脉压差,成年人正常的脉压差在,2040mmHg,范围内，脉压增加多见于高血压、主动脉瓣关闭不全、动脉硬化（动脉壁的弹性差）等；脉压减低多见于低血压、心包积液、瓣膜病变等。,脉搏检查（,P.7-,）,测量部位：常用桡动脉,测量方法：触诊法,正常范围：,60-100,次,/,分,临床意义：生理、脉率、节律、强弱、紧张度等；,注意事项：情绪、不用拇指特殊情况,甲状腺检查（,1,）,1,、甲状腺的解剖位置：甲状腺位于甲状软骨下方和两侧，正常约,15-25,克，表面光滑，柔软不易触及，可随吞咽动作上下移动；,2,、甲状腺的视诊（可结合吞咽动作）：大小、对称性；,甲状腺检查（,2,）,3,、甲状腺的触诊：甲状腺的峡部和侧叶；前触诊，后触诊，考试现场要结合检查动作和手法；（注意大小、性质、对称、有无结节、震颤等）；,4,、甲状腺峡部检查：立于患者前面从胸骨上切迹向上触摸或后位触摸；,5,、甲状腺侧叶检查：前面或后面触诊；,甲状腺检查（,3,）,4,、甲状腺的听诊；,5,、甲状腺的,、,、,度肿大（,度看不出肿大但可触及；,度可看见可触及但在胸锁乳突肌内；,度超过胸锁乳突肌），要会口头表达。,浅表淋巴结,正常淋巴结直径在,0.2-0.5cm,之间，柔软、表面光滑，与毗邻组织无粘连，无压痛。,1.,检查方法：视诊和触诊，其中触诊是检查淋巴结的主要方法，将示指、中指、环指三指并拢，指腹平放于检查部位皮肤上滑动触诊。,2.,检查顺序：,头颈部,-,耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结,浅表淋巴结,上肢：腋窝、滑车上淋巴结,下肢：腹股沟部（分上下群）、腘窝部。,3.,淋巴结肿大的原因：,局限性淋巴结肿大：淋巴结核、肿瘤转移,全身性淋巴结肿大：慢性淋巴结炎，急慢性白血病等。,胸部的体表标记（一）,腋窝、胸骨上切迹、胸骨柄、胸骨上窝；,锁骨、锁骨上窝、锁骨下窝（左、右）；,胸骨角：记住与左、右第二肋相连；,胸骨剑突；,腹上角；,1-12,肋骨、肋间隙；,肋脊角；,胸部的体表标记（分区）,脊柱棘突；第七颈椎棘突最明显突出；,肩胛区、肩胛上区、肩胛间区、肩胛下区、肩胛棘；,腹上角；,胸壁和胸廓；,第,1-10,肋骨，第,11,、,12,肋骨（浮肋）；,胸部的体表标记（垂直线）,前正中线（胸骨中线）、后正中线；,锁骨中线（左、右）；,腋前线、腋中线、腋后线（左、右）；,肩胛下角线（左、右垂直线）；,胸骨旁线；,胸壁和胸廓,胸壁：静脉、皮下气肿、压痛、肋间隙；,胸廓：正常胸廓、扁平胸、桶状胸、佝偻病胸、畸形胸廓（一侧变形、局部变形、脊柱弯曲等）；胸廓局部隆起或凹陷、脊柱畸,形引起胸廓变化。,呼吸运动、频率,呼吸运动：胸式呼吸、腹式呼吸；,呼吸频率：,16-18,次,/,分；,呼吸过速：超过,20,次,/,分，体温升高有影响。,呼吸过缓：低于,12,次,/,分；,呼吸深浅变化：浅而快、深而快、深而慢的呼吸。,呼吸困难时的端坐呼吸、侧卧、平卧呼吸几种体位；,呼吸节律,正常时：均匀整齐；,异常呼吸节律：,1,、潮式呼吸；,2,、间歇性呼吸；,3,、抑制性呼吸；,4,、叹息样呼吸；,胸部触诊,胸廓扩张度（前、后）；,语音震颤：熟悉检查方法、两侧对称，发出长“一”声；,语音震颤减弱或消失的意义：胸腔积液、肺不张、胸膜增厚等；,胸膜摩擦感：胸膜炎症所致；,胸部叩诊,间接叩诊和直接叩诊；,方法：体位，顺序是前胸开始，由锁骨上窝逐渐向下；然后是侧胸部；再检查背部，从肺尖开始，叩宽度，后依次向下；,肺界的叩诊：肺上界、肺前界、肺下界；,肺底移动度检查：叩肩胛线肺下界位置，正常人的肺下界移动范围为,6-8,厘米。,肺界、肺底移动度,肺界叩诊,P17-,肺上界（即肺尖）；两侧肺下界基本相同，在锁中线,6,肋间、腋中线,8,肋间、肩胛线,10,肋间位置；,肺前界相当于心脏的浊音界，右肺前界相当于胸骨线的位置；左肺前界相当于胸骨旁线自,4-6,肋间的位置；,肺底移动度：即肺下界移动范围，正常为,6-8,厘米。测量方法是重点，从肩胛线叩诊。,胸部听诊,一、正常呼吸音：气管呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音；,二、异常呼吸音：,1,、病理性肺泡呼吸音：包括减弱、消失和增强；呼气音延长、断续性呼吸音；,2,、病理性支气管呼吸音；,3,、病理性支气管肺泡呼吸音；,4,、罗音：干罗音、湿罗音、捻发音；,5,、胸膜摩擦音。,心脏视诊,1,、心前区隆起与凹陷；,2,、心尖搏动：正常位置在第五肋间，左锁骨中线内,1,厘米，范围,2-2.5,厘米；,3,、心尖搏动移位；,4,、心尖搏动强度与范围改变；,5,、心前区异常搏动；,心脏触诊,1,、触诊方法；,2,、触诊内容：,心尖、心前区博动位置、强度、节律频率及范围；,心前区震颤；,心包摩擦感；,心脏叩诊,1,、叩诊目的、叩诊方法；,2,、叩诊顺序；,3,、正常的心脏浊音界；,4,、心脏的绝对浊音界和相对浊音界；,心脏的相对浊音界,右（厘米）肋间 左（厘米）,23 23,23 3.54.5,34 56,79,（以前正中线为中间线）,心脏听诊分区,二尖瓣听诊区（心尖区）；,肺动脉瓣听诊区（左缘,2,肋间）；,主动脉瓣听诊区（右缘,2,肋间）；,主动脉瓣第二听诊区（左缘,3,肋间）；,三尖瓣听诊区（左缘,4,、,5,肋间）；,心脏听诊步骤,1,、听诊步骤：心尖胸骨下端左侧左,1,、,2,肋间右,2,肋间；或按照瓣膜区二尖、主,1,、主,2,、肺瓣、三尖区；,2,、听诊方法：,3,、体位：卧位或坐位；,听诊内容,1,、心率：,60-100,次,/,分；,2,、心律：规则、窦性心律不齐、早博等,3,、心音：第一至四心音，,S1,是心室收缩开始时，二尖瓣、三尖瓣骤然关闭时产生的，是心室收缩的开始；,S2,心室舒张开始时，肺动脉瓣、主动脉瓣关闭的震动产生的，是心室舒张的开始；,S3,、,S4,一般不易听到，,S4,属病理性心音，,S3,存在于部分青少年中。,心音的改变,1,、心音强度的改变；,2,、心音性质的改变；,3,、心音分裂；,4,、三音律、四音律；,心脏杂音（,cardiac murmur,）,心脏杂音：是心音以外持续时间较长的声音。产生机理是由于血流加速或血流紊乱产生旋涡，使心、血管壁发生震动所致。,1,、收缩期杂音；,2,、舒张期杂音；,3,、连续性杂音；,4,、心包摩擦音；,外周血管检查,脉搏检查时应注意速率、节律，还包括紧张度、强弱和大小等：,1,、脉率：成人,60-100,次,/,分；,2,、脉律：规则；心律失常时的脉律发生变化（如二联脉、三联脉）；,3,、毛细血管搏动征：常见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、重症贫血。（如指甲迟缓转红，说明动脉血运障碍）,腹部的体表标志,前部：胸骨剑突、腹上角、肋弓下缘、脐、髂前上棘、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带、耻骨联合；,后部：第十二肋骨、肋脊角。,腹部分区,1,、四分区法：通过脐划一水平线和一垂直线，将腹部分为四区，左、右上腹区和左、右上腹区；,2,、九分区法：从两侧腹直肌外缘引两条垂线（两侧髂前上棘至腹正中线连线的中点）、两侧髂前上棘的连线和两侧肋弓的连线为两条水平线，将腹部划分为九区，左上腹区、上腹区、右上腹区、中腹区、左中腹区、右中腹区、下腹区、左下腹区、右下腹区。,腹部外形、呼吸运动,平卧体位，注意腹部外形对称，有无异常凹陷、膨隆；,腹部视诊异常情况：腹水、巨大肿块、胃肠胀气、舟状腹等；,呼吸运动：腹壁上下起伏，即为呼吸运动；,腹壁静脉观察：正常人看不到腹壁静脉，脐部见到四周放射状曲张的静脉，常见于门脉高压者；,胃肠型和蠕动波,正常情况下也见不到胃肠型和蠕动波，瘦弱老年人和经产妇可见。肠梗阻时，腹壁的局部可见到。,侧面观察胃肠型和蠕动波比较明显。,腹部触诊手法,1.,体位：低枕仰卧位，双手置于身体两侧，两腿屈曲，腹肌放松，做深而均匀的腹式呼吸；,2.,检查者立于被检查者右侧，从左下腹开始，原则是由下而上、先左后右，从健康部位逐步向病变部位；,3.,触诊手法：浅部触诊,1cm,，深部触诊,2cm,；,腹部触诊手法,深部触诊：主要是了解腹腔脏器的情况，检查压痛、反跳痛、腹内肿物等。包括：,深压触诊,滑动触诊,双手触诊,沉浮（冲击）触诊,钩指触诊,腹部触诊注意事项,1.,避免被检查者腹肌紧张；,2.,交谈，转移注意力；,3.,各种触诊手法结合使用；,4.,手部温暖，动作轻柔。,腹部触诊内容,触诊内容：腹壁紧张度、压痛、反跳痛；压痛常因炎症、结核、结石或肿瘤；反跳痛是腹壁受炎症累及所致，如阑尾炎；,肝、脾触诊及测量方法；,腹部包块：包括炎症肿块、肿瘤、结石、结肠内粪便块等，注意质地形态大小等。,肝脏触诊,（重点）,方法和内容：取仰卧位，双膝屈曲；了解肝下缘的位置；肝脏的大小、质地、表面、边缘和搏动情况；,单手触诊法：,P.29,双手触诊法：,P.29,肝大的测量（参考）：,1.,测上界（右锁骨中线，相对浊音界）；,2.,测肝下缘：右锁骨中线，肝下缘距肋弓距离；,3.,测肝下缘：前正中线，剑突基底部至肝下缘距离；,脾脏触诊,单手触诊法,：仰卧体位，立于被检查者右侧，与肝脏触诊方法近似。,双手触诊法,：仰卧双腿屈曲,P184,脾大的测量：正常脾脏不能触及，脾大时测量三线：,（甲乙）线测量,-,左锁骨中线与左肋缘下至脾下缘的距离；,（甲丙）线测量,-,左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点距离；,（丁戊）线测量,-,脾脏右缘与前正中线的距离。,脾肿大分度,轻度肿大：不超肋下,2,厘米；,中度肿大：脐水平线以上；,高度肿大：超脐水平线或前正中线，即巨脾。,注意触诊内容。,腹部叩诊,肝浊音界,P31,：沿右锁骨中线、右腋中线、右肩胛线，由上向下叩诊；,移动性浊音：叩诊适应于腹腔内有较多液体时，变换体位叩击音随之改变（液体移动所致）；,肋脊角叩击痛（参考）；,膀胱叩诊（参考）。,腹部听诊,肠鸣音（要在叩诊和触诊前进行，正常,4-5,次,/,分）；,血管杂音：,静脉性杂音特点,:,无收缩、舒张期之分；,动脉性杂音特点,:,有收缩期、舒张期之分；,（震水音、摩擦音，参考）；,肠鸣音,肠蠕动时肠腔内液体和气体流动产生的断续咕噜声；,听诊方法：卧位，听诊器置右下腹进行听诊；,性质：正常肠鸣音每分钟,4-5,次；亢进时,10,次以上,/,分钟；肠鸣音减弱，持续数分钟听到一次；肠鸣音消失，持续,3-5,分钟未听到肠鸣音。,神经系统检查,意义：了解神经系统有无损伤、受损部位、范围、性质和程度等；,方法和工具：多采用卧位；叩诊锤、棉签、手电筒、音叉、双规仪、检眼镜等；,肌力检查,P33,：按,05,级六级分法，,0,级为完全瘫痪，,5,级为正常肌力。,神经反射,浅层反射：,角膜反射、腹壁反射、提睾反射；,深层反射：,1,、肱二头肌反射；,2,、三头肌反射；,3,、膝腱反射（腰,2-4,）；,4,、跟腱反射（骶,1-2,）；,5,、桡骨膜反射；,脑膜刺激征,P.,1,、颈项强直；,2,、克尼格（,Kernig,）氏征,:,仰卧位,一侧膝髋关节屈曲成直角,小腿抬高伸膝受阻,135,为阳性,.,3,、布鲁辛斯基（,Brudzinski,）氏征,:,仰卧下肢伸直,检查方法同颈强直,头部前屈时双髋与膝关节同时屈曲为阳性,.,巴彬斯基（,Babinski,）征,仰卧下肢伸直,以竹签沿足底外侧缘由后向前至小趾根部并转内侧,拇趾背屈为阳性；,病理反射（以下参考）：,奥贲汉姆,(Oppenhiem),征：沿胫骨前沿自上向下滑；卡达克,(Chaddock),征：由后向前划足背外侧缘；,Gonda,征：用力挤压腓肠肌。,第二部分 急救技术,此部分内容虽少，全部设为重点，要求全面掌握。,必须能顺利口头表述,。,口头表述要点,1,、明确表述病人,体位；,2,、必须说出,平卧与硬板床或地面；,3,、,取出口腔异物、呕吐物、假牙等；,4,、舌后坠者用纱布或毛巾包住拉出；,5,、胸外心脏按压禁忌症：,肋骨骨折、胸壁开放性损伤、胸廓畸形或心包填塞、晚期癌症等情况。,人工呼吸适应症,心跳骤停，由于麻醉、电击、中毒、颈椎骨折及其他情况引起的呼吸麻痹，都适于进行人工呼吸急救。,人工呼吸,口对口吹气法：,1,、患者体位，去枕平卧、头部后仰，保持气道畅通；,2,、捏住患者鼻翼；,3,、用口唇把患者口全部包住后吹气；,4,、每次吹气持续,2,秒以上，见患者胸廓起伏；,5,、配合胸外按压复苏；,一、人工呼吸,吹气频率：,12-20,次,/,分；,吹气量：,800-1200ml/,次左右；,胸外心脏按压：人工呼吸,30,：,2,（单人）,胸外心脏按压：人工呼吸,5,：,1,（双人）,其他方法（参考）：,俯卧压背法：触电、溺水者适用，孕妇和胸背骨折者禁用，体位方法正确，,14-16,次,/,分；,仰卧压胸法：注意被抢救者的舌不能后坠；,人工呼吸其他注意事项,1.,人工呼吸节律要均匀；,2.,环境应保持空气新鲜、流通；,3.,患者恢复自主呼吸后，可停止人工呼吸；,4.,除非患者确证死亡，否则人工呼吸不能停止。,二、胸外心脏按压,适应症：,各种原因造成的心跳骤停、心室纤颤和心博极弱状态，都可施行胸外心脏按压。,禁忌症,1,、胸壁开放性损伤；,2,、肋骨骨折；,3,、胸廓畸形或心包填塞；,4,、心、肺、脑功能衰竭无法逆转，不必进行胸外心脏按压，如癌症晚期。,操作方法和注意事项,1,、体位：去枕、水平卧位，头部略低于心脏水平，下肢略抬高，背部需要垫硬木板（或地面）；,2,、按压部位：胸骨中、下,1/3,交界处的正中线上；,胸外心脏按压,按压方法：,1.,采用双手重叠按压法；,2.,双臂绷直，利用上半身体重和肩、臂部垂直力量下压；,3.,按压平稳、有规律；松开时胸骨应不受任何压力（利于血液回流）。,胸外心脏按压,4.,按压频率：,80-100,次,/,分（与人工呼吸相配合）；按压与放松时间,6,：,4,。,5.,按压深度：成人,4-5cm,，小孩顺减。,6.,按压有效的指示：,按压时可扪及大动脉搏动，面色红润、四肢末梢变暖、恢复自主心跳脉搏呼吸、血压上升、意识逐渐恢复；瞳孔变化，对光反射出现等。,2010,年考试新增部分记录,腋窝淋巴结触诊、颌下淋巴结触诊、颈淋巴结触诊、锁骨上窝淋巴结触诊；,测量腰围、身高、体重、皮褶厚度；,克氏征、布氏征、颈强直、压痛反跳痛；,腹部移动性浊音、肺底移动度；,心脏、肝、肺叩诊与听诊。,预祝各位获得,优异成绩！,谢谢！,