第二十六章抗心绞痛药.pptx

抗心绞痛药抗心绞痛药Antianginal Drugs临床分型主要病理生理机制 心肌供氧与需氧失去平衡心肌收缩力心肌收缩力心率心率心室壁张力心室壁张力左心室压力左心室压力心室容积心室容积心肌耗氧心肌耗氧心肌供氧心肌供氧动静脉动静脉氧分压差氧分压差心肌组织心肌组织血液分布血液分布状态状态冠脉血流冠脉血流冠状血冠状血管阻力管阻力主动脉主动脉压力压力正常正常心绞痛心绞痛影响心肌耗氧量及供氧量的因素影响心肌耗氧量及供氧量的因素减少心肌耗氧增加心肌供氧心绞痛治疗基本方案抗心绞痛药物作用原理恢复氧的供需平衡1、增加冠脉供血量舒张冠状动脉解除冠状动脉痉挛促进侧枝循环的形成2、降低心肌耗氧量减慢心率及降低收缩性降低室壁肌张力舒张外周小动脉、降低血压，减轻后负荷舒张静脉，减少回心血量、降低心脏前负荷3.抗血小板聚集，抑制血栓形成，加速血流速度常用抗心绞痛药物分类（一）硝酸酯类 常用的药物有：硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。（二）受体阻断药 常用的药物有：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。（三）钙拮抗药 常用的药物有：维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平等。二、常见抗心绞痛的药物（一）硝酸酯类药物：硝酸甘油硝酸异山梨酯（消心痛）硝酸甘油(三酰甘油)体内过程特点：n口服的生物利用度仅为8%n舌下含服易经口腔粘膜吸收，又可避免口服后肝脏的首过效应，生物利用度达80%，作用迅速n 经皮肤吸收，在前臂或前胸涂抹2%的油膏，也可用皮肤贴剂。1.降低心肌耗氧量扩张静脉回心血量心脏前负荷心室容积缩小 心室容积 心室壁张力；扩张动脉射血阻力心脏后负荷 左室内压下降 心室壁张力。【药理作用】2.改善缺血心肌的供血 室壁肌张力降低，可使心肌对垂直穿透心肌的血管压迫力下降，心内膜下供血增加。选择性扩张心外膜较大的输送血管，促使心外膜向心内膜下缺血区供血供氧。扩张冠脉及开放侧支循环，增加心肌缺血区的血液供应。在平滑肌细胞内以NO 形式 激活鸟苷酸环化酶（GC）cGMP含量增加 激活cGMP依赖性蛋白激酶 降低胞浆中Ca2+浓度。扩血管的作用机制缩小心室容积心室壁肌张力反射性心率，合用普萘洛尔可避免。优点：缺点：1.防治各型心绞痛:首选药物【临床应用】速速效效类类:用用以以即即时时解解除除或或缓缓解解急急性性发发作作;坐坐位含服位含服;(卧卧位位回回心心血血量量；站站位位体体位位性性低低血血压压 )长效类长效类:预防发作。预防发作。2.急性心肌梗死：早期应用可缩小心室容早期应用可缩小心室容积，缩小梗塞面积。积，缩小梗塞面积。3.心功能不全：CHFCHF需与强心苷合用。需与强心苷合用。不良反应与禁忌n血管扩张导致：面颈部皮肤发红；头痛；升高眼内压颅脑外伤、颅内出血者禁用，青光眼慎用；大剂量可出现体位性低血压，低血压者禁用。n超剂量引起高铁血红蛋白血症（由硝酸根离子引起，美蓝解救）。n久用机体产生耐受性，因此宜采用间歇给药：连续用药2-3周后，停用1-2周。耐受性发生机制n巯基SH 耗竭；n扩血管，激活RAAS（肾素-血管张素-醛固酮系统），导致水钠潴留。【药理作用药理作用】1.-受体阻断作用受体阻断作用：1)阻断阻断-受体受体,心肌收缩力心肌收缩力,心率心率,血压血压心肌耗氧量心肌耗氧量 ；2)对心肌抑制对心肌抑制心室容积心室容积，心室射血时间延长，心室射血时间延长心肌耗氧量心肌耗氧量 但总效应仍是减少心肌耗氧量但总效应仍是减少心肌耗氧量 ，缓解心绞痛。，缓解心绞痛。2.改善心肌缺血区供血改善心肌缺血区供血：1)阻阻断断-受受体体非非缺缺血血区区血血管管阻阻力力 血血液液流流向向已已失失代代偿偿性性扩扩张张的缺血区的缺血区缺血区血流量缺血区血流量 ；2)心心率率 心心舒舒张张期期相相对对 有有利利于于血血液液从从心心外外膜膜血血管管流流向向易易缺缺血的心内膜区；血的心内膜区；-受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔普萘洛尔 【临床应用临床应用】1.1.用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定性心绞痛用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定性心绞痛，2.2.冠状动脉痉挛诱发的变异性心绞痛不宜应用：冠状动脉痉挛诱发的变异性心绞痛不宜应用：-受体受体阻断，阻断，受体相对占优势受体相对占优势易致冠状动脉收缩；易致冠状动脉收缩；3.3.对心肌梗塞亦有效对心肌梗塞亦有效:梗塞面积梗塞面积,但心肌收缩力但心肌收缩力,慎用慎用。n缺点：n抑制心肌缩力，射血时间延长，心肌耗氧增加；n抑制心肌缩力，心室排空不足，心室容积增大，心肌耗氧增加。n应用注意：n应联合用药 n久用停药时，要逐渐减量 钙拮抗药钙拮抗药 【抗心绞痛作用抗心绞痛作用】现尚不能取代硝酸甘油现尚不能取代硝酸甘油 1.降降低低心心肌肌耗耗氧氧量量：抑抑制制Ca2+内内流流心心肌肌收收缩缩力力，心心率率，血管平滑肌松弛血管平滑肌松弛血压下降血压下降，心脏负荷，心脏负荷耗氧量耗氧量；2.改改善善心心肌肌缺缺血血区区供供血血：扩扩张张冠冠脉脉中中较较大大的的输输送送血血管管及及小小阻阻力力血血管管解解除除痉痉挛挛增增加加缺缺血血区区灌灌注注；增增加加侧侧枝枝循循环环，改改善善缺缺血血区的供血供氧；区的供血供氧；3.保保护护缺缺血血心心肌肌细细胞胞:心心肌肌缺缺血血 细细胞胞膜膜对对Ca2+通通透透性性 或或Ca2+外外排排 胞胞内内Ca2+超超负负荷荷线线粒粒体体氧氧化化磷磷酸酸化化能能力力 细细胞死亡。本类药抑制胞死亡。本类药抑制Ca2+内流内流保护心肌细胞作用。保护心肌细胞作用。【临床应用临床应用】对稳定型，变异型及心肌梗塞都有效对稳定型，变异型及心肌梗塞都有效1.硝苯地平硝苯地平：1）对）对变异性心绞痛变异性心绞痛最有效，对老年患者尤为适用；最有效，对老年患者尤为适用；2）稳定型心绞痛亦有效）稳定型心绞痛亦有效;3)急性心肌梗塞急性心肌梗塞:能促进侧枝循环能促进侧枝循环,缩小梗塞区缩小梗塞区2.维拉帕米维拉帕米：1）对变异性心绞痛）对变异性心绞痛:与硝酸酯类合用与硝酸酯类合用 2）对对稳稳定定型型心心绞绞痛痛有有效效：慎慎与与-受受体体阻阻断断药药合合用用均均可可显显著著抑制心收缩力及心传导系统；抑制心收缩力及心传导系统；3）伴有心力衰竭、窦房结或房室传导障碍的心绞痛：禁用。）伴有心力衰竭、窦房结或房室传导障碍的心绞痛：禁用。3.地尔硫卓地尔硫卓：对变异性，稳定性及不稳定性心绞痛均可应用，对变异性，稳定性及不稳定性心绞痛均可应用，其作用强度介于上述二者之间。其作用强度介于上述二者之间。抗心绞痛药物的联合应用n扩张血管药（硝酸酯类、硝苯地平）与抑制心脏药（受体阻断剂、维拉帕米）的联合应用：n扩张血管药与抑制心脏的药物合用的优点：n作用机制不同的药物可产生协同作用n互相取长补短：n硝酸酯类与受体阻断剂合用：受体阻断剂可取消硝酸甘油所致反射性心率 ，而硝酸甘油可缩小受体阻断剂所致心室容积扩大和外周阻力 n硝苯地平与受体阻断剂合用：受体阻断剂可硝苯地平所致反射性心率 ，硝苯地平可抵消受体阻断剂收缩血管作用例如：联合用药的注意事项n同属扩张血管药的药物合用时，易致低BP；n同属抑制心脏药的药物合用时，易致心衰。练习题1.硝酸甘油舒张血管平滑肌的作用机制是硝酸甘油舒张血管平滑肌的作用机制是 A.对血管的直接舒张作用B.阻滞钙离子通道C.阻断肾上腺素受体D.阻断肾上腺素受体E.产生一氧化氮（No），使细胞内环磷 酸鸟苷（cGMP）升高 正确答案E 练习题 A.硝酸甘油B.普萘洛尔C.硝苯地平D.地尔硫卓 E.双嘧达莫2、连续应用易产生耐受性的药物是连续应用易产生耐受性的药物是正确答案A3、剂量过大会引起高铁血红蛋白血症的药物剂量过大会引起高铁血红蛋白血症的药物是是 正确答案A