椎间孔镜治疗Ⅲ型腰椎椎体后缘离断症的近期疗效研究.pdf

联勤军事医学2 0 2 3年6 月2 8 日第37 卷第6 期MilMedJntLog,Vol.37,No.6,June28,2023487椎间孔镜治疗型腰椎椎体后缘离断症的近期疗效研究唐傲林，徐峰，黄亮亮，魏坦军，何航，陈永康【摘要】目的分析经皮椎间孔镜治疗型腰椎椎体后缘离断症的近期临床疗效。方法回顾性分析2 0 18-0 9/2021-09月在作者医院骨科行微创椎间孔人路治疗的型腰椎椎体后缘离断症患者资料2 3例。采用腰、腿痛视觉模拟评分（visualanaloguescale，VA S)，O s w e s t r y 功能障碍指数（Oswestrydisabilityindex，O D I)于术前和术后1、6、12 个月时对患者症状及功能作出评估。12 个月采用MacNab标准评定疗效。结果2 3例患者术后无感染、神经损伤等并发症发生；随访患者的VAS（腿痛）、VAS腰痛）由术前（7.2 1.2)分、（3.7 1.1）分降至术后12 个月（1.50.5)分、（2.10.3)分，ODI由术前（7 5.46.3)分降至（2 1.9 2.4)分，治疗前后比较差异具有统计学意义（P0.05），末次随访改良MacNab标准评定疗效：优14例，良7 例，可1例，差1例，优良率达9 1.30%。结论经皮椎间孔治疗腰椎后缘离断症近期疗效确切，具有损伤小，手术时间短，术后恢复快等优势。【关键词】型腰椎椎体后缘离断症；椎间孔镜；疗效【中图分类号】R 687.3【文献标识码】Adoi:10.13730/j.issn.2097-2148.2023.06.007Study on the Short-term Effects of Foraminal Lens in the Treatment of Lumbar Disc Herniation with Type II Posterior RingornvsisFraTANG Aolin,XUFeng,HUANG Liangliang,WEI Tanjun,HE Hang,CHEN Yongkang.Medical College,Wuhan University of Science and Technology School,Wuhan Hubei 430081,Chinahan University of Science and Technology School,Wuhan Hubei 430081,China0300.0dincom【A b s t r a c t 1 Objective To analyze the short-term clinical effects of percutaneous foraminal lens in the treatment oflumbar disc herniation with type II posterior ring apophysis fracture.Methods A retrospective analysis was performedon 23 patients with lumbar disc herniation with type II posterior ring apophysis fracture treated by minimally invasive fo-raminal approach in department of orthopedics in authors hospital from September 2018 to September 2021.Perioperativedata were recorded.The visual analogue scale(VAS)and Oswestry disability index(ODI)were used to evaluate thesymptoms and function of patients before surgery and at 1,6 and 12 months after surgery.The efficacy was evaluated byMacNab criteria at 12 months.Results There were no postoperative complications such as infection and nerve injury in23 patients;the VAS(leg pain)and VAS(low back pain)decreased from(7.2 1.2)and(3.7 1.1)score before sur-gery to(1.5 0.5)and(2.10.3)score at 12 months after surgery,and the ODI decreased from(75.4 6.3)beforesurgery to(21.9 2.4)at 12 months before surgery,and the difference was statistically significant(P0.05).Accord-ing to the modified MacNab criteria,the results were excellent in 14 cases,good in 7 cases,fair in 1 case and poor in 1case,with an excellent and good rate of 91.30%.Conclusion Percutaneous foraminal treatment of lumbar posterior mar-gin amputation has the advantages of less injury,short operation time and quick postoperative recovery.Key words Lumbar disc herniation with type II posterior ring apophysis fracture;Foraminal endoscopy;Curativeeffect腰椎椎体后缘离断症指椎体骨发育异常或外伤后骨骼突向椎管，它被认为是引起下腰痛和神经症状的主要原因1。腰椎椎体后缘离断症的发生率是5.4%8.2%，而在青少年和年轻人中高达19%42%2。使用计算机断层扫描（computedtomogra-【基金项目】武汉市科技计划项目（2 0 19 0 2 0 7 0 10 1142 3）【作者单位】430081洁湖北武汉，武汉科技大学医学院（唐傲林）；中部战区总医院骨科（徐峰、黄亮亮、魏坦军、何航、陈永康）【通信作者】徐峰，E-hy,CT）将腰椎后缘离断分为4种类型 3：I型，椎体后缘部分撕脱骨折；I型，包括边缘在内的部分椎体分离骨折；型，侧向碎屑骨折；IV型，跨越整个椎体的椎体边缘骨折。对于腰椎椎体后缘离断症手术治疗已经成为众多专家学者的共识 4。开放手术，如开窗、半椎板切除术或椎间融合术是腰椎椎体后缘离断症最常见的外科手术方式 5。既往报道显示，开放手术能够取得良好临床效果，但是存在较多的问题，比如开窗、半椎板切除术会造成创伤较大、出血较多，而进行腰椎融MilMedJntLo,June28,2023联勤军事医学2 0 2 3年6 月2 8 日第37 卷第6 期488合则会导致邻近节段的退变、腰椎活动的丢失等情况 6-8 。随着脊椎外科的发展，脊椎内窥镜技术日趋成熟，脊柱内镜手术具有创伤小、出血少、视野清晰、康复快等优势 9-10 ，特别是椎间孔镜从侧路安全三角作为手术入路，在型腰椎椎体后缘离断症的手术治疗具有独到的优势。作者回顾性分析了2 0 18-0 9/2 0 2 1-0 9月在作者医院骨科行椎间孔镜侧方人路治疗型腰椎椎体后缘离断症患者的临床资料，并近期疗效做了分析，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料纳入患者2 3例,其中男性15例,女性8 例，其中Ls椎体上缘14例，S椎体上缘9 例。纳入标准：腰骶部疼痛并伴有一侧患肢麻木疼痛者；影像学表现符合型椎体后缘离断者；严格保守治疗3个月以上无效者；单节段椎体后缘离断者。排除标准：腰椎不稳者；腰椎结核、肿瘤者；突出的椎间盘有钙化者。1.2手术方法患者俯卧于手术台上，腹部置空，“C”型臂X线机透视定位手术节段，接着画出腰背部棘突连线、髂棘轮廓，棘突连线线旁开10 14cm，穿刺点由CT、磁共振成像（magneticresonanceimaging，M R I）检查结果和患者身形决定，采用棘最高点处进针。常规消毒、铺巾，采用局部麻醉药在进针点局部麻醉后，采取侧方椎间孔人路导针穿刺，导针针尖到达关节突关节后，继续局部浸润麻醉，然后向突出靶点继续穿刺，正侧位X线透视发现针尖到达椎体后缘后。注入含亚甲蓝的碘海醇造影剂，对突出的椎间盘和髓核进行染色；然后逐级置入导棒、扩张导管，环锯扩大椎间孔，成形椎间孔 11。放人工作套管，经过工作套管钳摘除蓝染突出的椎间盘和髓核，采用射频消融处理出血点，从走行根入口到出口全程松解神经根。椎体后缘骨块，用髓核钳、微创骨刀和镜下磨钻清理。以神经根搏动情况评估神经根张力，确定减压彻底后，退出内镜及工作套管。缝合切口，无菌敷料覆盖。术后处理及临床评价1.3术后处理及临床评价术后监测生命体征变化情况，行脱水治疗。患者行双下肢直腿抬高训练，预防神经根粘连及双下肢深静脉血栓形成。术后第1天患者在医生指导下佩戴腰围下床活动，术后复查腰椎CT及MRI,术后第6 天出院。术后2 周开始腰背肌功能锻炼，术后1个月内以侧身姿势起床及卧床休息为主，可短时站立行走，术后3个月恢复正常工作及活动。术前，术后1、6、12 个月随访时，用腰、腿痛视觉模拟评分（visual analoguescale,VAS）和Oswestry功能障碍指数（Oswestrydisabilityindex，O D I）评价临床效果。末次随访按改良MacNab标准评判临床效果。1.4影像学评价术后行腰椎CT及MRI检查，神经压迫已经解除。1.5统计学处理采用SPSS27.0软件进行统计分析。计量资料以均数土标准差（土s)表示，术前和术后VAS、O D I 比较用重复测量资料的方差分析。P0.05表示差异具有统计学意义。2结果2.1术后及随访结果共纳人患者2 3例,其中男性患者15例,女性患者8例，年龄2 46 1（42.113.2)岁，其中Ls椎体上缘14例，S,椎体上缘9 例，所有患者成功完成手术，无感染、神经损伤、硬膜破裂和血肿等并发症发生。手术时间2 5 6 5(42.7 10.6)min，术中出血量4 10(7.11.9)ml。切口愈合良好。术后复查CT及MRI提示突出髓核摘除干净，腰椎后缘骨块基本清除干净；所有患者均进行1年随访，随访期间无复发患者。腰、腿痛VAS的球形检验结果MachlyW=0.151、P 0.0 0 1和MachlyW=0.210,P0.001,均不符合球形检验，采用Greenhouse-Geisser法校正；腰、腿痛VAS在时间效应显著，说明其随时间的变化明显，术后腰、腿痛VAS均较术前均明显降低，差异有统计学意义（P0.05）。O D I 的球形检验结果MachlyW=0.151、P 0.0 0 1,不符合球形检验，采用Greenhouse-Geisser法校正；ODI在时间效应显著，其随时间的变化也明显，且术后较术前明显降低，差异有统计学意义（P0.05）。末次随访是手术疗效满意评价：优14例，良7 例，可1例，差1例，优良率达91.30%,见表1。2.2典型病例患者，女，2 7 岁，因久坐致腰痛伴左下肢麻木1年、加重2 月余人院，诊断：Ls腰椎椎体后缘离断症。图1-1是术前腰椎离断节段的CT横截面，左侧椎管内见离断的骨块，图1-2 3是术前腰椎MRI,见严重压迫腰4/5椎管内神经，左侧显著；图2-1是术前体表定位，图2-2 3是术中导针穿刺定位影像，图2-4是术中取出的髓核（黑色箭头）和骨块（红色箭头）；图2-联勤军事医学2 0 2 3年6 月2 8 日第37 卷第6 期Mil Med Jnt Log,Vol.37,No.6,June28,202348956 是术中置人工作通道的影像；图3-1是术后腰椎离断节段的CT横截面，椎管内骨块已被清除干净,图3-23是术后腰椎MRI,未见突出压迫神经的组织，压迫组织已经摘除。表1术前、术后1、6、12 个月随访的VAS、O D I（分，s,n=23）Table1VAS and ODI followed up at 1,6 and 12 months before and after surgery(scores,s,n=23)观察指标术前术后1个月术后6 个月术后12 个月F/P值VAS(腿)7.22 1.172.09 0.85*1.91 0.60*1.52 0.51*#282.077/0.001VAS(腰)3.74 1.052.70 0.64*2.26 0.45*#2.13 0.34*#39.374/0.001ODI75.396.3427.65 2.67*25.22 2.47*#21.91 2.37*1428.09/0.001注：与术前比较，*P0.01；与术后1个月比较，#P0.05；与术后6 个月比较，*P0.0523图1术前腰椎CT及MRIFigure 1Preoperative CT and MRI of lumbar spine1图2 术前定位、穿刺及术中取出的髓核和腰椎后缘离断的骨块Figure 22 Preoperative localization,puncture and intraoperative removal of the nucleus pulposusand the severed bone fragment at the posterior margin of the lumbar spine3讨论3.1经皮椎间孔镜治疗型腰椎椎体后缘离断症的优势腰椎椎体后缘离断症（I、I I 和IV型）常导致椎管或椎间孔狭窄，需要切除突人椎管内骨块 12 。因此，I、和IV型椎体后缘离断症，由于凸人骨块基底宽大，位置偏中央，经椎间孔镜难以切除干净，常需单侧或双侧椎板切开术，甚至全椎板切除术以实现充分减压 13。而型椎体后缘离断症，狭窄位于椎管偏外侧，靠近椎间孔，通过椎间孔有望实现彻底解压。使用椎间孔镜微创的手术时间和术后康复的过程也大大地下转第531页）MilMedJntLo,June28,2023联勤军事医学2 0 2 3年6 月2 8 日第37 卷第6 期490123图3术后腰椎CT及MRIFigure 3Postoperative lumbar CT and MRI缩短,并且减少了恢复过程中并发症的发生率，降低了治疗过程中的费用 14-15；经椎间孔镜微创手术能在小切口下完成手术，减少对椎旁肌肉和软组织的损伤，减少对椎体结构的破坏，有利于术后恢复脊柱功能，与开放手术相比延缓了椎间盘和椎体的退变速度 16 ；使用这种方式治疗可以缩短治疗的周期，降低对生活的影响。而椎板间入路虽然也能达到相同的效果，甚至对棘高患者有巨大的优势，但是由于其手术入路的不同，不可避免牵拉神经根，术后下肢神经支配区域皮肤麻木加重 17。本组患者中，末次随访患者满意度高达91.30%，接受了微创手术治疗的患者都没有出现复发症状，术后患者VAS、O D I 较术前均有明显的改善，复查结果提示脊柱稳定性良好，未对脊柱的结构稳定性造成影响。3.2离断骨块切除程度的选择大多数学者认为应全部切除离断骨块 18 ，但也有少部分学者认为未形成压迫且骨块固定的可以保留 19-2 0。目前没有证据证明椎体后缘离断骨块存在会再次发展而压迫神经。有学者认为，在椎体后缘离断症中造成患者主要症状的原因是突出的髓核，离断骨块中的固定骨块可不切除，不稳定的骨块则需要切除 2 1-2 2 此病手术最主要的目的是在松解神经根、硬膜囊，同时还需要注意保护脊柱的稳定性 2 3；因此切除骨块是否影响腰椎的稳定性，切除过程的困难和神经损伤的风险等，综合考虑离断骨块的切除范围，本组患者中，18 例患者完全切除离断的骨块，而5例患者术中探查离断骨块稳定且未对神经根造成压迫，故未完全切除。3.3经椎间孔镜手术的注意事项椎管内的神经组织大量分布且相对脆弱，所以在操作的时候需要小心谨慎，特别环锯是通过安全三角进人椎管的过程中，与患者沟通并及时C臂透视，观察环锯位置，尽可能避免对组织的损伤，减少对患者的影响；在手术过程中，进人椎管后精细操作，保持与患者的沟通，避免神经损伤。手术时一般先用电凝松解突出髓核周围的组织，调整工作通道，通过向头、尾或内、外侧倾斜，以增加视野范围，摘除突出的髓核，减轻神经张力；在切除骨块时，先用电凝松解与周围组织的粘连，并转动工作通道切割骨块；解除压迫后，观察神经根是否完全松解，完全松解神经根后，慢慢向后退出通道，显露黄韧带，并切开大部分黄韧带，充分解压。手术治疗后，需要让患者进行早期行腰背肌功能锻炼，有效提高生活质量。本研究在样本数量上相对较少，具有一定的局限性，同时未对远期的疗效进行研究。总之，在型骨块切除过程中，经关节突及部分椎弓根充分成形后，经椎间孔人路可减少对椎管内结构干扰，有很大优势参考文献1Wu X,Ma W,Du H,et al.A review of current treatment of lum-bar posterior ring apophysis fracture with lumbar disc herniationJJ.Eu r Sp in e J,2 0 13,2 2(3):47 5-48 82Akhaddar A,Belfquih H,Oukabli M,et al.Posterior ring apoph-ysis separation combined with lumbar disc herniation in adults:a10-year experience in the surgical management of 87 casesJ.JNeurosurg Spine,2011,14(4):475-4833Epstein NE,Epstein JA,Mauri T.et al.Treatment of fractures ofthe vertebral limbus and 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