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第十九单元 月经失调
第一节 无排卵性功效失调性子宫出血
一、病因
功效失调性子宫出血（功血)原因是促性腺激素或卵巢激素在释出或平衡方面的暂时性变化，机体内部和外界许多原因诸如精神过度担心、恐惧、忧伤、环境和气候骤变以及全身性疾病，均可通过大脑皮层和中枢神经系统影响下丘脑一垂体一卵巢轴的相互调整。营养不良、贫血及代谢紊乱也可影响激素的合成、转运和对靶器官的效应而导致月经失调。
二、病理生理
无排卵性功血重要发生于青春期和更年期妇女。在青春期，下丘脑和垂体的调整功效未臻成熟，它们与卵巢间尚未建立稳定的周期性调整和正负反馈作用。此时期垂体分泌FSH呈连续低水平，LH无高峰形成。因此，虽有成批的卵泡生长，却无排卵，抵达一定程度即发生退行性变，形成卵泡闭锁。而更年期妇女，因为卵巢功效衰退，卵泡几乎耗竭，尤其剩余卵泡对垂体促性腺激素的感应性低下，雌激素分泌量锐减，对垂体的负反馈变弱，于是促性腺激素水平升高，但不能形成排卵前高峰，终致无排卵性功血。
大多数无排卵性功血是雌激素撤退性出血或雌激素突破出血。雌激素突破出血分两类：低水平雌激素，可发生间断少许出血，出血时间延长；高水平雌激素可引起长时间闭经，易发生急性突破出血，且血量汹涌。
三、子宫内膜的病理变化
(一)子宫内膜腺囊型 增生过长 子宫内膜局部或所有增厚，或呈息肉样增生。镜下特点是腺体数目增多，腺腔囊性扩大，大小不一，腺上皮细胞为高柱状，可增生形成复层或假复层，无分泌体现。
(二)子宫内膜腺瘤型 增生过长 子宫内膜腺体高度增生，呈出芽状生长，腺体数目明显增多，形成背靠背现象，使间质明显减少。若腺上皮出现异型性变化，则已发展为子宫内膜不经典增生过长，是癌前期病变，10％～15％可转化为子宫内膜癌。
(三)增生期子宫内膜 子宫内膜所见与正常月经周期中的增生期内膜无区分，只是在月经周期后半期甚至月经期，仍体现为增生期形态。
(四)萎缩型子宫内膜 子宫内膜萎缩菲薄，腺体少而小，腺管狭而直。
四、临床体现
无排卵性功血患者可有各种不一样的临床体现。最常见的症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血。有时先有数周或数月停经，然后发生阴道不规则流血，血量往往较多，连续2～3周或更长时间，不易自止；有时则一开始即为阴道不规则流血。也可体现为类似正常月经的周期性出血。出血期无下腹疼痛或其他不适，出血多或时间长者常伴贫血。妇科检查子宫大小在正常范围，出血时子宫较软。
【助理-2-097】—15.女性，14岁，月经周期紊乱，经期长短不一已经有4个月余。肛门检查：子宫正常大小，双侧附件(-)，最也许的诊疗是（，）
A黄体功效不全
B.黄体萎缩不全
C.无排卵型功效失调性子宫出血
D子宫内膜息肉
E.粘膜下子宫肌瘤
答案：C
【执业】20．女性，12岁，月经周期紊乱，经期长短不一已经有4月余。肛门检查：子宫发育正常，双侧附件(-)。最也许的诊疗是
A．黄体功效不全
B．黄体萎缩不全
C．无排卵型功效失调性子宫出血
D．子宫内膜息肉
E．子宫粘膜下肌瘤
答案：C
(17～18题共用备选答案) （）
A.青春期功效失调性子宫出血
B.更年期功效失调性子宫出血
C.更年期综合征
D原发性痛经
E.继发性痛经
【助理-2-126】—17.女性，48岁，近2年来月经不规则。妇科检查：子宫正常大小，双侧附件(-)。应诊疗为
答案：B
【助理-2-127】—18女性，16岁，于14岁初潮，行经第1日疼痛最剧，连续2天，3天缓解，伴恶心呕吐。肛门检查：子宫正常大小，双侧附件(-)，应诊疗为
答案：D
(21～22题共用备选答案)（）
A．功效失调性子宫出血
B．闭经
C．原发性痛经
D．继发性痛经
E．更年期综合征
【执业-2-126】21．女，50岁。近3年来月经不规则，经量时多时少，伴轻微下腹痛。妇检：子宫正常大小，双侧附件(-)。应诊疗为 A
【执业-2-127】22．女，15岁。自初潮以来出现经期下腹痛，连续2～3天缓解，伴恶心、呕吐。肛门检查：子宫正常大小，双侧附件(-)，应诊疗为 C
五、诊疗及判别诊疗
(一)诊疗
1．详细问询病史 应注意患者的年龄、月经史、婚育史及避孕措施，全身有无慢性病史如肝病、血液病、高血压、代谢性疾病等，有无精神担心、情绪打击等影响正常月经的原因。了解发病通过，如发病时间、目前流血情况、流血前有无停经史及以往治疗通过。了解异常子宫出血的几个类型：①月通过多：周期规则，但经量过多或经期延长；②月经频发：周期规则，但短于21日；③子宫不规则出血：在两次月经周期之间任何时候发生的子宫出血；④月经频多：周期不规则，血量过多。
2．体格检查 包括全身检查、妇科检查等，以除外全身性疾病及生殖道器质性病变。
3．辅助检查措施
(1)诊疗性刮宫：为排除子宫内膜病变和达成止血目标，必须进行全面刮宫。刮出物送病理检查子宫内膜病理检查可见增生期变化或增生过长、无分泌期变化。
【执业1999-4-118】3女，48岁。近2年月经不规律，未诊治。现闭经3个月，阴道大出血15天。首选哪项治疗
A治疗性刮宫
B性激素治疗
C子宫切除
D促排卵药物
E维生素K、止血药
答案：A （答案参见妇产科学第6版333页）。
【执业-1-38】1346岁妇女，月经周期延长，经量增多及经期延长，本次月经量多且连续12天，妇科检查子宫稍大稍软。本例有效的止血措施选择
A静脉注射立止血(或氨基己酸)
B口服大剂量雌激素
C口服大量安宫黄体酮
D口服甲基睾丸素
E行刮宫术
答案：E
【助理-1-200】—1146岁妇女，月经周期延长，经量增多及经期延长，本次月经量多且连续12天，妇科检查子宫稍大稍软。本例有效的止血措施选择（）
A.静脉注射立止血(或6-氨基己酸)
B.口服大剂量雌激素
C.口服大量安宫黄体酮
D.口服甲基睾丸素
E.行刮宫术
答案：E
【助理-2-139】—5女性，48岁，近六个月月经不规则，现停经60天，阴道流血12天，量时多时少。妇科检查：宫颈光滑，子宫稍大，质中等硬，双侧附件无异常，为明确诊疗最恰当的检查措施是
A.尿妊娠试验
B.基础体温测定
C.宫颈刮片细胞学检查
D.子宫内膜病理检查
E.子宫输卵管碘油造影
答案：D（）
【助理-2-097】．女，48岁。近2年月经不规律，现停经2个月，阴道不规则流血10天，无腹痛。查体：中度贫血貌，子宫略大，稍软，无压痛，双附件正常。首选辅助检查措施是（）
A．X线检查
B．分段诊刮
C．CT检查
D．阴道镜检查
E．尿HCG测定
答案：B
(2)宫腔镜检查：在宫腔镜直视下选择病变区进行活检，可提升早期宫腔病变如子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜癌的诊疗率。
(3)基础体温测定：基础体温呈单相型，提示无排卵。
【助理-2-098】—16女性，15岁，初潮后月经周期紊乱，经期长短不一已经有5个月。肛门检查：子宫发育正常，双侧附件未见异常。首选的辅助检查是（）
AB型超声检查
B基础体温测定
CX线检查
D血雌激素水平测定
E诊疗性刮宫
答案：B
【执业】21．女性，15岁，初潮后月经周期紊乱，经期长短不一已经有5个月。肛门检查：子宫发育正常，双侧附件未见异常。首选的辅助检查是
A．B型超声检查
B．基础体温测定
C．X线检查
D．血雌激素水平测定
E．诊疗性刮宫
答案：B
(4)宫颈粘液结晶检查：经前出现羊齿状结晶提示无排卵。
(5)阴道脱落细胞涂片检查：涂片体现为中、高度雌激素影响。
(6)激素测定：为确定有无排卵，可测定血清孕酮或尿孕二醇。
(二)．判别诊疗
1．全身性疾病 如血液病、肝损害、甲状腺功效亢进或低下等。
2．异常妊娠或妊娠并发症 如流产、宫外孕、滋养细胞疾病、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉等。
3．生殖道感染 如急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎等。
4．生殖道肿瘤 如子宫内膜癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等。
5．性激素类药物使用不当。
六、治疗
(一)一般治疗 改进全身情况，贫血严重者需输血。确保充足休息。流血时间长者予以抗生素预防感染。应用一般止血药物等。
(二)药物治疗 内分泌治疗极有效，对不一样年龄的对象采取不一样措施。青春期少女应以止血和调整周期为主，促使卵巢恢复功效和排卵；更年期妇女止血后以调整周期、减少经量为标准。
【助理-2-051】—12青春期无排卵型功血的治疗标准是（）
A.减少出血，促使卵巢排卵
B.止血，调整周期，促进排卵
C.止血，调整周期
D.促进内膜剥落，调整月经周期
E.促黄体功效，促进排卵
答案：C
1．止血 对大量出血患者，要求在性激素治疗6小时内明显见效，24～48小时内血止。若96小时以上仍不止血，应考虑有无器质性病变存在。
(1)雌激素：应用大剂量雌激素可迅速提升血内雌激素浓度，促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血。适合用于青春期功血，用苯甲酸雌二醇2mg肌肉注射，每6～8小时一次，可达成迅速止血，血止后再用己烯雌酚逐渐减至维持量，即每日lmg。无论应用何种雌激素，2周后开始加用孕激素，使子宫内膜转化，用黄体酮10mg肌注，每日1次，或安宫黄体酮6～10mg 口服，每日l次，共7～10日停药。雌、孕激素的同时撤退，有利于子宫内膜同时脱落，一般在停药后3～7日发生撤退性出血。
(2)孕激素：无排卵型功血由单一雌激素刺激所致，补充孕激素使处在增生期或增生过长的子宫内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落，出现撤药性出血。此种内膜脱落较彻底，又称“药物性刮宫”，适合用于体内已经有一定雌激素水平的患者。用药剂量按临床出血量的多少而定：①若为少许不停出血，可用黄体酮20mg肌注，每日肌注l次，共3～5日。更年期患者配伍应用丙酸睾丸酮25～50mg，每日肌注1次，可增强止血效果；②出血量多的患者，需用大剂量合成孕激素方可止血，如炔诺酮(妇康片)5～7．5mg、甲地孕酮(妇宁片)8mg或安宫黄体酮8～10mg，每6小时口服一次，用药3～4次后出血量明显减少或停止，则改为8小时一次，再逐渐减量，每3日递减1／3量直至血止后20日左右，停药后发生撤药性出血。用药期间若有突破性出血，可配伍应用己烯雌酚0．1mg，每日1次；③出血量多者亦可口服短效避孕药，每日 4次，每次l丸，血止后递减至维持量，每日l丸，共20日停药。
2．调整月经周期 其目标为首先暂时抑制患者自身的下丘脑一垂体一卵巢轴，使之能恢复正常月经的内分泌调整，另首先也直接作用于生殖器官。一般需用药三个周期。措施如下：
(1)雌、孕激素序贯法：即人工周期，从月经期的第五日开始，每晚服己烯雌酚1mg，连服20日，至服药第ll日后，天天加服安宫黄体酮6～10mg，两药同时用完停药后3～7 日即出血。用三个周期后常能自发排卵。
(2)雌、孕激素合并用药：使用于育龄期(有避孕要求)和更年期，己烯雌酚0．5mg和安宫黄体酮4mg，于出血第5日起两药并用，每晚1次，连服20日停药，出现出血。
口服复方避孕药(含雌、孕激素)也有疗效，即从出血第5日起每晚l丸，共20日为一周期。
3．促进排卵 用于青春期和育龄期功血者。
(1)克罗米芬：于出血第五日起，每晚50mg，连用5日，不宜长期服用。
(2)人绒毛膜促性腺激素(HCG)：监测卵泡发育到接近成熟后，连续3日肌注HCG，剂量分别为1000U、U、5000U。
(3)人绝经期促性腺激素(HMC)：出血洁净后，每日肌注HMG l～2支(每支含FSH及LH各75U)，直至卵泡发育成熟后停用。
(4)促性腺激素释放激素(GnRH)：排卵率可达90％。
(三)手术治疗 以刮宫术最常用，既能明确诊疗，又能迅速止血。更年期出血患者激素治疗前应常规刮宫，以排除宫腔内器质性病变，对青春期功血刮宫应持谨慎态度。子宫切除术极少用以治疗功血，适合用于患者年龄超出40岁，病理诊疗为子宫内膜腺瘤型增生过长或子宫内膜不经典增生时。通过电凝或激光行子宫内膜清除术，仅用于顽固性功血，尤其对施行子宫切除术有禁忌证者。
第二节 排卵性月经失调
一、特性
较无排卵性功血少见，多发生于生育年龄妇女，患者虽有排卵功效，但黄体功效异常。
【助理-2-043】—7有排卵型功效失调性子宫出血多见于（）
A.青春期
B.生育期
C.更年期
D.绝经期
E.老年期
答案：B
二、类型
(一)黄体功效不足 有排卵，黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，致使子宫内膜分泌反应不良。
(二)子宫内膜不规则脱落 有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。
三、黄体功效不足的发病机制、病理、临床体现、诊疗、治疗
(一)发病机制 由多个原因所致：神经内分泌调整功效紊乱，可导致卵泡期FSH缺乏，使卵泡发育迟缓，雌激素分泌减少；LH脉冲频率虽增加，但峰值不高，LH不足使排卵后黄体发育不全，孕激素分泌减少；LH／FSH比率异常也可导致性腺轴功效紊乱，使卵泡发育不良，排卵后黄体发育不全，以致子宫内膜分泌反应不足。
(二)病理 子宫内膜的形态往往体现为腺体分泌不足，间质水肿不明显也可观测到腺体与间质的不一样时现象，或在内膜各个部位显示分泌反应不均。有时黄体分泌功效正常，但维持时间短。
(三)临床体现 一般体现为月经周期缩短，月经频发。有时月经周期虽在正常范围内，不过卵泡期延长，黄体期缩短，以致患者不易受孕或易于在孕早期流产。
(四)诊疗 病史中诉月经周期缩短，不孕或早孕时流产。妇科检查生殖器官在正常范围内。基础体温双相。但排卵后体温上升迟缓，上升幅度偏低，升高仅维持9～l0日即下降。子宫内膜显示分泌反应不良。
【执业-4-114】528岁女性，产后6个月，月经周期缩短，妇科检查无异常。基础体温曲线呈双相型。提示为
A无排卵型功血
B子宫内膜不规则脱落
C黄体功效不足
D早期妊娠
E不能确定诊疗
答案：C（答案参见妇产科学第6版336页）。
(五)治疗
1．促进卵泡发育 首选克罗米芬。
2．黄体功效刺激疗法 于基础体温上升后开始，隔日用HCG ～3000U，共5次。
3．黄体功效替代疗法 自排卵后开始，每日肌注黄体酮lOmg，共l0～14日。
四、子宫内膜不规则脱落的发病机制、病理、临床体现、诊疗及治疗
(一)发病机制 黄体一般生存l4日后萎缩，内膜因缺乏雌、孕激素的支持而脱落行经，子宫内膜不规则脱落是因为下丘脑一垂体一卵巢轴调整功效紊乱引起黄体萎缩不全，内膜连续受孕激素影响，以致不能准期完整脱落。
(二)病理 正常月经期第3～4日时，分泌性内膜已所有脱落，代之以再生的增生性内膜。但在子宫内膜不规则脱落时，于月经期第5～6日仍能见呈分泌反应的内膜。因为患者出血时间较长。使内膜失水，间质变致密，腺体皱缩，腺腔呈梅花状或星状。子宫内膜体现为混合型，即残留的分泌期内膜与出血坏死组织及新增生的内膜混杂共存。
（15~16题共用备选答案)()
A月经第5~6日刮宫见子宫内膜分泌反应
B经前2日刮宫见子宫内膜分泌反应不良
C经前3日刮宫见子宫内膜增生期变化
D经前2日刮宫见子宫内膜分泌期变化
E刮宫为蜕膜
【执业-1-484】15子宫内膜不规则脱落时，应为
答案：A()
【执业-1-485】16无排卵性功效失调性子宫出血时，应为
答案：C()
(三)临床体现 多发生于生育年龄妇女。体现为月经间隔时间正常，但经期延长，长达9—10日，且出血量多。
【助理-1-151】—10月经量多或经期延长但周期基本正常，应首先考虑（）
A.子宫内膜癌
B.子宫颈癌
C.子宫肌瘤
D有排卵性功效失调性子宫出血
E.宫颈息肉
答案：D
(四)诊疗 除经典的临床体现外，基础体温双相，但下降迟缓。诊疗性刮宫在月经期第5～6日进行，内膜切片检查仍能见到呈分泌期反应的内膜，且与出血期及增生期内膜并存。
【助理-2-049】—8考虑黄体萎缩不全，诊疗性刮宫时间应在（）
A.月经洁净后第5天
B.月经第5天
C.月经来潮二十四小时内
D.月经来潮2小时内
E.随时刮宫
答案：B
(五)治疗
1．孕激素 自下次月经前8～10日开始，每日肌注黄体酮20mg或口服安宫黄体酮10～12mg，共5日，其作用是调整下丘脑一垂体一卵巢轴的反馈功效，使黄体及时萎缩，内膜较完整脱落。
【助理-2-118】—9经产妇，38岁，近六个月经期8～10天，周期正常，经量多。妇科检查子宫前位，稍大，无压痛，双侧附件正常，基础体温双相，恰当处理应是（）
A.口服克罗米芬
B.人工周期疗法
C.肌注HMG
D.经前7天肌注黄体酮
E.月经洁净后肌注黄体酮
答案：D
2．HCG使用方法同黄体功效不足。
(2～4题共用备选答案) （）
A.萎缩型子宫内膜
B.子宫内膜腺囊型增生过长
C.黄体功效不全
D.黄体萎缩不全
E.子宫内膜非经典增生
【助理-2-109】—2停经3个月后不规则阴道流血2个月， 经血量时多时少，常见为 答案：B
【助理-2-110】—3.子宫内膜癌的癌前期变化是指
答案：E
【助理-2-111】—4月经周期正常，经期延长，经血量多，应诊疗为
答案：D
第三节 闭经
一、病因及分类
闭经是妇科疾病中常见症状，一般将闭经分为原发性及继发性两类，前者系指年满l8岁妇女仍无月经来潮者，后者则指以往曾建立正常月经，但以后因某种病理性原因而月经停止6个月以上者。
正常月经的建立和维持，有赖于下丘脑一垂体一卵巢轴的神经内分泌调整以及靶器官子宫内膜对性激素的周期性反应，其中任何一个步骤发生障碍，就会出现月经失调，甚至导致闭经。控制正常月经周期的重要步骤有四个，现依照闭经的常见原因按各病辨别述如下：
(一)子宫性闭经 闭经原因在子宫。此时月经调整功效正常，第二性征发育也往往正常，但子宫内膜对卵巢激素不能产生正常的反应，称为子宫反应衰竭，从而引起闭经。包括先天性子宫缺陷、子宫内膜损伤、子宫内膜炎、子宫切除术后或子宫腔内放射治疗后。
1)Asherman综合征：为子宫性闭经中最常见原因。因人工流产刮宫过度或产后、流产后出血刮宫损伤引起，尤其当伴有子宫内膜炎时，更易导致宫腔粘连而闭经。仅颈管粘连者可有月经产生，但不能流出，宫腔完全粘连者则无月经。
【执业-4-034】．Asherman综合征属于
A.子宫性闭经
B．卵巢性闭经
C．垂体性闭经
D．下丘脑性闭经
E．精神性闭经
答案：A（答案参见妇产科学第6版339页）。
2)子宫内膜炎：子宫内膜结核使内膜遭受破坏而导致闭经。流产或产褥感染所致的子宫内膜炎，严重时也可导致闭经。
【执业-4-110】10.20岁未婚妇女，初潮14岁，近3年月经周期规律，一年前经量逐渐减少，六个月前闭经，基础体温呈双相型曲线。本例最也许的疾病是()
A. 子宫颈管狭窄
B子宫发育不良
C子宫内膜结核
D卵巢睾丸母细胞瘤
E垂体功效低下
答案：C()
3)子宫切除后或宫腔放射治疗后：手术切除子宫或放疗破坏子宫内膜而闭经。
【执业-4-111】2女，30岁，7个月前孕48天行人工流产术，术后将来月经，雌、孕激素试验均阴性，闭经的原因应是()
A卵巢性闭经
B垂体性闭经
C下丘脑性闭经
D子宫性闭经
E难以确定
答案：D() （答案参见妇产科学第6版339页）。
(二)卵巢性闭经 闭经原因在卵巢。卵巢性激素水平低落，子宫内膜不发生周期性变化而导致闭经，包括先天性卵巢发育不全或缺如、卵巢功效早衰、卵巢已切除或组织已破坏、卵巢功效性肿瘤。
【执业-4-004】1因为卵巢功效衰竭引起卵巢性闭经，体内垂体卵泡刺激素(FSH)水平应是()
A增高
B减少
C波动很大
D连续下降
E测不出
答案：A()
解析：（答案参见妇产科学第6版339页）。
【执业-4-046】8卵巢功效衰竭引起卵巢性闭经，体内垂体卵泡刺激素水平应是()
A增高
B减少
C波动很大
D连续下降
E测不出
答案：A()
(三)垂体性闭经 重要病变在垂体。腺垂体器质性病变或功效失调可影响促性腺激素的分泌，继而影响卵巢功效引起闭经，包括低促性腺激素闭经、垂体梗死、垂体肿瘤。
(四)下丘脑性闭经 是最常见的一类闭经。中枢神经系统一下丘脑功效失调可影响垂体，进而影响卵巢引起闭经，其病因最复杂，包括特发性原因、多囊卵巢综合征、其他内分泌功效异常等。
【助理-2-052】—13最常见闭经类型是（）
A.子宫性闭经
B.卵巢性闭经
C.垂体性闭经
D.下丘脑性闭经
E.原发性闭经
答案：D
(五)其他内分泌功效异常：甲状腺、肾上腺、胰腺等功效紊乱也可引起闭经。常见的疾病为甲状腺功效减退或亢进、肾上腺皮质功效亢进、。肾上腺皮质肿瘤等。（摘自六版教材）
二、闭经部位的诊疗步骤
应详细问询病史及体格检查，初步排除器质性病变，同时必须排除妊娠引起的闭经。然后首先行孕激素试验。孕激素试验是评定内源性雌激素水平的简单、迅速的措施。用黄体酮油剂，每日肌注20mg，连续5日；或口服安宫黄体酮，每日10～20mg，连用5日。停药后3～7日出现撤药出血(阳性反应)，提示子宫内膜已受一定雌激素影响(E2>146．8pmoL／L)，外源性孕激素使其发生分泌期变化，停药后内膜剥脱而出血。若孕激素试验无撤药出血(阴性反应)，阐明患者体内雌激素水平低下，以致对孕激素无反应，应深入作雌激素试验。
【助理-2-140】—6未婚女，28岁，闭经2年，肛诊：子宫正常大小，孕激素试验阴性，下一步最佳检查措施是
A.垂体兴奋试验
B.基础体温测定
C.染色体检查
D.激素水平测定
E.雌激素试验
答案：E
【执业-4-054】9闭经病人用孕激素治疗出现撤药性阴道流血，表示()
A子宫内膜呈萎缩型
B子宫内膜有结核病灶
C体内缺乏雌激素
D子宫内膜对雌激素不起反应
E子宫内膜已受雌激素影响
答案：E() （答案参见妇产科学第6版340页）。
雌激素试验应嘱患者每晚睡前服己烯雌酚1mg，连续20日或用苯甲酸雌二醇，隔日肌注2mg，共l0次，为使停药后子宫内膜脱落完全，最后5日加用安宫黄体酮，每日口服10mg，停药后3～7日发生撤药出血为阳性，提示子宫内膜功效正常，对甾体激素有反应，闭经是因为患者体内雌激素水平低落所致，应深入寻找原因。无撤药性出血为阴性，则应重复一次雌激素试验，若仍无出血，提示子宫内膜有缺陷或被破坏，可诊疗为子宫性闭经。
【助理-2-059】—1诊疗子宫性闭经的依据是（）
A.注射黄体酮有撤退性出血
B.注射黄体酮无撤退性出血
C.雌-孕激素无撤退性出血
D.雌-孕激素有撤退性出血
E.雌激素有撤退性出血
答案：C
【执业-1-389】1436岁已婚妇女，闭经8个月。查子宫稍小。肌注黄体酮20 mg连用3天，未见撤药性流血，再予以己烯雌酚1 mg连服20日，后3天加用安宫黄体酮10 mg，出现撤药性流血。本例应诊疗为()
A子宫性闭经
B第一度闭经
C第二度闭经
D垂体性闭经
E下丘脑性闭经
答案：C()
三、治疗
(一)全身治疗 全身体质性治疗和心理学治疗在闭经中占重要地位。若闭经因为潜在的疾病或营养缺乏引起，应积极治疗全身性疾病，提升机体体质，供应足够的营养，保持标准体重。若闭经受应激或精神原因影响，。则应进行耐心的心理治疗，消除精神担心和焦虑。
(二)病因治疗 闭经若由器质性病变引起，应针对病因治疗。如对宫腔粘连患者应扩张宫腔，随即放置宫内节育器，同时予以雌激素使子宫内膜生长，预防重新粘连。诊疗为结核性子宫内膜炎者，应积极抗痨治疗。卵巢或垂体肿瘤患者诊疗明确后，应依照肿瘤的部位、大小和性质制定治疗方案。
(三)性激素治疗 对先天性卵巢发育不全、卵巢功效早衰患者可用性激素作替代治疗。应用性激素后出现周期性撤药出血，酷似月经来潮，以此纠正其失常的生理和心理状态；雌激素可促进生殖器官和第二性征的发育；除对生殖器官产生效应外。还对下丘脑和垂体产生反馈而起调整作用。
(四)诱发排卵 下丘脑垂体性闭经而卵巢功效存在且要求生育者，可依照临床情况选用促排卵药。
(1)下丘脑垂体功效失调：常选用克罗米芬诱导排卵，但对因为卵巢衰竭、垂体血管闭塞、先天性GnRH分泌不足引起的内源性雌激素缺乏者无效。
(2)下丘脑垂体功效衰竭：多采取HMG—HCG方案，适合用于对克罗米芬缺乏反应或GnRH分泌不足的患者。也可应用GnRH作脉冲式微量静脉泵注或GnRH—HMG—HCG治疗。
(3)高催乳激素血症伴垂体肿瘤：特点是血催乳激素水平升高，促性腺激素及雌激素明显减少。治疗可用抗催乳激素类药物，采取以溴隐亭为主，配伍应用性激素、促性腺激素以提升排卵率。溴隐亭作用于下丘脑和垂体，刺激催乳素抑制因子(PIF)，抑制催乳激素合成与分泌，并能抑制垂体肿瘤的生长。用药剂量开始时每日 2．5mg，若无明显反应即逐渐加至每日5～7．5mg，分2～3次口服，最大剂量每日不超出10mg，连续治疗3～6个月或更长时间，用药期间监测血催乳激素浓度以决定药量。
【执业-2-054】18高泌乳素血症的药物治疗首选
A赛庚啶
B溴隐亭
C奥曲肽
D酮康唑
E黄体酮
答案：B
（答案参见妇产科学第6版343页）。
【执业-1-103】103 女性，26岁，继发闭经5年，婚后3年未孕，查体双侧泌乳，血PRL水平800μg／L，磁共振检查垂体有2．0cm的占位病变，诊疗为垂体泌乳素大腺瘤，继发闭经、不育。治疗宜采取()
A手术切除垂体腺瘤
B放射治疗垂体腺瘤
C多巴胺激动剂溴隐亭
D人工周期恢复月经
E促排卵治疗不育
答案：C
第四节 痛经
一、概念
凡在行经前后或月经期出现下腹疼痛、坠胀，伴腰酸或其他不适，程度较重以致影响生活和工作质量者为痛经。
二、分类
痛经分为原发性和继发性两类，前者是指生殖器官无器质性病变的痛经，后者系指因为盆腔器质性疾病如子宫内膜异位症、盆腔炎或宫颈管狭窄等所引起的痛经。
【助理-2-053】—14原发性痛经与继发性痛经的重要区分应是 （）A.有无生殖器官器质性病变
B.痛经史的长短
C.有无生育史
D.是否影响工作和学习
E.是否服用止痛剂
答案：A
【执业-1-082】12与痛经无关的疾病是()
A无排卵性功血
B. 子宫黏膜下肌瘤
C慢性盆腔炎
D. 子宫内膜异位症
E子宫腺肌病
答案：A()
三、原发性痛经的病因、临床体现、诊疗及判别诊疗、治疗
(一)病因 原发性痛经的发生重要与月经时子宫内膜合成和释放前列腺素(PG)增加有关，也受精神、神经原因影响。
【执业-4-009】19.原发性痛经的重要机理是()
A.雌激素升高
B.孕激素升高
C.雄激素升高
D.前列腺素升高
E.促性腺激素升高
答案：D()
(二)临床体现
1．原发性痛经 在青少年期常见，多在初潮后6～l2个月发病，这时排卵周期多已建立，在孕激素作用下，分泌型子宫内膜剥脱时经血PG含量明显高于增生型内膜经血中浓度。无排卵月经一般不发生痛经。
2．疼痛 多自月经来潮后开始，最早出目前经前l2小时；行经第一日疼痛最剧，连续2～3日缓解；疼痛程度不一。重者呈痉挛性；部位在耻骨上，可放射至腰骶部和大腿内侧。
3．有时痛经伴发恶心、呕吐、腹泻、头晕、乏力等症状，严重时面色发白、出冷汗，与临床应用PG时引起胃肠道和心血管系统平滑肌过强收缩的副反应相同。
4．妇科检查无异常发觉。
(三)诊疗及判别诊疗 依照月经期下腹坠痛，妇科检查无阳性体征，临床即可诊疗，但诊疗时必须除外其他也许引起痛经的疾病。继发性痛经在初潮后数年方出现症状，大多有月通过多、不孕、放置宫内节育器或盆腔炎病史，妇科检查甚易发觉引起痛经的器质性病变，腹腔镜检查是最有价值的辅助诊疗措施。
(四)治疗
1．一般治疗 重视精神心理治疗，阐明月经时轻度不适是生理反应。疼痛不能忍受时可作非麻醉性镇痛治疗，适当应用镇痛、镇定、解痉药。
2．口服避孕药 抑制排卵适合用于要求避孕的痛经妇女，疗效达90％以上。避孕药抑制子宫内膜生长，使月经量减少；药物抑制排卵，缺乏黄体，而孕酮为生物合成PG所必需，从而使月经血PG浓度减少。未婚少女可行雌、孕激素序贯疗法，或经前7～10日口服安宫黄体酮减轻症状。
3．前列腺素合成酶抑制剂 氟灭酸200mg，每日3次，或甲灭酸500mg．每日3次．月经来潮即开始服药，连续2～3日，疗效迅速而完全。因灭酸类药物同时具备PG拮抗剂特性，可在PG受体部位直接阻断。
第五节 更年期综合征
一、概念
更年期是指妇女从性成熟期逐渐进入老年期的过渡时期，包括绝经前期、绝经期及绝经后期。绝经系指月经完全停止1年以上。目前，生理性绝经年龄有延后倾向，我国城市妇女的平均绝经年龄为49．5岁，农村妇女为47．5岁。更年期妇女约l／3能通过神经内分泌的自我调整达成新的平衡而无自觉症状，2／3妇女则可出现一系列性激素减少所致的症状，称为更年期综合征。
除自然绝经外，两侧卵巢经手术切除或受放射线破坏，可导致人工绝经。继之也可发生更年期综合征。
二、内分泌变化
更年期的最早变化是卵巢功效衰退，然后才体现为下丘脑和垂体功效退化。此时期卵巢渐趋停止排卵，雌激素分泌减少，而促性腺激素分泌增多，但FSH／LH仍小于1。绝经后，卵巢几乎已不能分泌雌激素，但仍分泌雄激素；促性腺激素水平逐渐升高，FSH升高较LH明显，故FSH／LH>1。至老年期，雌激素稳定于低水平，促性腺激素也略下降。
三、临床体现
更年期综合征的连续时间长短不定，一般2～5年，严重者可达10余年。
(一)月经紊乱 绝经前70％妇女出现月经紊乱，多为月经周期不规则，连续时间及月经量不一，致生育力低下。
(二)精神、神经症状
1．潮热、出汗 为经典症状。面部和颈胸部皮肤阵阵发红，伴有烘热，继之出汗，连续时间短者数秒，长则数分钟，症状轻者每日发作数次，重者十余次或更多。
2．精神过敏、情绪不稳定更年期妇女往往激动易怒、抑郁多疑，不能自我控制。
(三)泌尿、生殖道的变化 外阴皮肤干皱，皮下脂肪变薄；阴道干燥，皱襞变平，弹性减退，致性交疼痛；子宫缩小，盆底松弛；乳房萎缩、下垂。尿道缩短，粘膜变薄，括约肌松弛，常有尿失禁；膀胱因粘膜变薄，易出现重复发作的膀胱炎。
(四)心血管系统的变化 绝经后妇女冠心病发生率增高。
(五)骨质疏松 绝经后妇女骨质吸取速度快于骨质生成，促使骨质丢失变为疏松，其发生与雌激素下降有关。严重者导致骨折，桡骨远端、股骨颈、椎体等部位易发生。
四、治疗
(一)一般治疗 应进行心理治疗。必要时可选用适量的镇定药以助睡眠，如夜晚服用安定2．5～5mg。谷维素有利于调整自主神经功效，可服30～60mg／d。为预防骨质疏松，老年妇女应坚持体格锻炼，增加日晒时间，摄入含钙丰富食物，并补充钙剂，有条件者可注射降钙素。
(二)雌激素替代治疗
1．适应证 重要包括因雌激素缺乏所致的老年性阴道炎、泌尿道感染、精神神经症状及骨质疏松等。
2．禁忌证 严重肝病、胆汁淤积性疾病、深静脉血栓性疾病及雌激素依赖性肿瘤患者应视为禁忌。
3．制剂的选择 标准上尽也许选择天然雌激素，以雌三醇和雌二醇间歇给药最为安全有效。我国应用最多的是尼尔雌醇，为长期有效雌三醇。每半月服2mg，或每个月服5mg，可有效地控制潮热、多汗、阴道干燥和尿路感染。因为其对子宫内膜作用弱，不引起子宫出血。
4．剂量个体化以取最小有效量为佳。
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