脓毒血症诊断和治疗专家讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脓毒血症诊疗和治疗,脓毒血症诊断和治疗,第1页,对脓毒症认识,“,sepsis,（,脓毒症）,”,起源于古希腊词,意为,“,腐烂肉,”,十七世纪八十年代,Leeuwenhock,第一次用,“,animalcules,(,微小动物,),”,描述细菌,但直到,200,年后,包含,Koch,Pasteur,Semmelweis,和,Lister,在内当代微生物和医学奠基人才意识到细菌与感染之间关系,1914,年,Schottmueller,报道病原菌进入血流是机体产生症状和体征原因,从而改变了对,“,sepsis,”,当代了解,脓毒血症诊断和治疗,第2页,主要内容,定义,流行病学,病理生理机制,诊疗,特征,特点,治疗,脓毒血症诊断和治疗,第3页,定义,菌血症：,血中有细菌，血培养证实。,是细菌由局部病灶入血，全身无中毒症状，但血液中可查到细菌。,败血症：,血中有微生物或其毒素。,是指致病菌侵入血循环，并在血中生长繁殖，产生毒素而发生急性全身性感染。,全身炎症反应综合征,(,SIRS,1991,年,),病,人符合以下最少两项,:,发烧或者体温过低：,体温,38,C,或,90,次,/min,呼吸急促或过分通气：,R 20,次,/m,或,PaCO,2,12.0,10,9,/L,或,10%,ACCP/SCCM,共识会议,脓毒血症诊断和治疗,第4页,定义,共识会议定义为,机体对感染全身性反应,争论：是一个调整不良反应，简单定义为对感染反应没有包含这层负性内涵,脓毒症综合征,(1989,年由,Bone,等提出,),低体温,(101,F),心动过速,(90,次,/,分,),呼吸过速,(20,次,/,分,),临床上有明确感染灶,最少一个终末器官灌注不足或功效障碍,将脓毒症与器官功效障碍联络起来,但既然脓毒症是一综合征,“,脓毒症综合征,”,就多少显得有些冗余,脓毒血症诊断和治疗,第5页,真菌,病毒,寄生虫,血源性感染,菌血症,败血症,其它,SIRS,其它,创伤,烧伤,胰腺炎,全身炎症反应综合征与感染、非感染关系,脓毒血症诊断和治疗,第6页,定义,脓毒症：与感染相关,SIRS,1991,年,ATS,和,SCCM,共识会议提出,然而,许多,ICU,医生依然以为没有明确脓毒症定义,ACCP/SCCM/ATS/ESICM/SIS,举行了一次关于脓毒症定义会议,(,年,),认为,SIRS,诊疗标准过于敏感而且缺乏特异性,指出更多脓毒症,症状,和,体征,可能会更加好地反应对感染临床反应,脓毒血症诊断和治疗,第7页,脓毒症诊疗标准,感染,:,已证实或疑似感染,同时含有以下一些征象,普通特点,发烧或者体温过低,心动过速,呼吸急促,精神状态改变,无法解释高糖血症,Vincent JL,et al.Am J Respir Crit Care Med,173:256-63,脓毒血症诊断和治疗,第8页,脓毒症诊疗标准,炎症参数,白细胞过多或者过少,C,反应蛋白,(CRP),增高,(,比正常高,2,个标准差,),降钙素原,(PCT),增高,(,比正常高,2,个标准差,),组织灌注参数,无法解释高乳酸血症,毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑,脓毒血症诊断和治疗,第9页,脓毒症诊疗标准,器官功效障碍参数,无法解释低氧血症,急性少尿,凝血异常,肠梗阻,高胆红素血症,血小板降低,脓毒血症诊断和治疗,第10页,定义,年,SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS,共识,感染,:,由病原性或潜在病原性微生物入侵正常情况时无菌组织,体液或者体腔引发病理性过程,脓毒症,:,已证实或疑似感染,以及炎症反应一些症状和体征,严重脓毒症（相同于脓毒症综合征）：,并发一个或以上器官功效衰竭脓毒症,Levy MM,et al.Crit Care Med,31:1250-56,脓毒血症诊断和治疗,第11页,定 义,脓毒症,脓毒症是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功效损害复杂临床综合征。,严重脓毒症,感染伴有器官血流灌注不足或功效障碍,(,器官灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态急性改变,),。,脓毒症诱发低血压,收缩压,90 mm Hg,或平均动脉压,40mm Hg,或低于正常年纪组收缩压,2SD,。,脓毒症休克,尽管适当液体复苏依然存在脓毒症诱发低血压。,脓毒血症诊断和治疗,第12页,严重脓毒症,心血管,：,S90mm Hg,，或平均动脉压,70mm Hg,，对静脉补液无反应,肾,：,0.5ml/kg/1h,，尽管已经有足够液体复苏,呼吸,：,PaO2/FiO2250,，假如肺为唯一功效障碍器官，,200,血液,：血小板计数,1.5,倍正常值高限,足够液体复苏,：,PAWP12mm Hg,，或,CVP8mmHg,脓毒血症诊断和治疗,第13页,脓毒症休克,严重脓毒症加上急性循环衰竭,其特点是尽管血容量已经补足,依然有除了脓毒症外别原因无法解释连续性动脉低血压,尽管有足够液体复苏，低血压最少,1,小时（,S1h,，对液体和血管收缩剂无反应,多器官功效障碍综合征,：一个以上器官功效障碍，需要干预去维持内环境稳定,脓毒血症诊断和治疗,第15页,器官功效障碍一些普遍使用标准,脓毒血症诊断和治疗,第16页,流行病学,美国,:750,000,例严重脓毒症,/,年,病死率约,29%,欧洲（,SOAP,）,:ICU,病人脓毒症患病率,35%,，病死率,27%,法国,:1979,年,83/10,万，,年,240/10,万,1958,1997,年文件：脓毒症休克死亡率下降,但因为发病人数增多,所以死于脓毒症病人总数是增加,脓毒血症诊断和治疗,第17页,流行病学,原发感染部位改变,1990,年以前,:,腹部,当前,:,肺部,其中,:,肺炎,40%,腹腔内感染,20%,导管和原发性菌血症,15%,泌尿系感染,10%,Friedman G,et al.Crit Care Med,1998,26:2078-86,脓毒血症诊断和治疗,第18页,流行病学,病原微生物学（严重脓毒症和休克）,革兰阴性菌，以往多,革兰阳性菌,真菌,寄生虫感染,约,1/3,脓毒症病人找不到明确致病菌,革兰阳性菌和真菌所致比重越来越大,Angus DC,et al.Crit CareMed,29:1303-10,Brun-Buisson C,et al.Intensive Care Med,30:580-8,脓毒血症诊断和治疗,第19页,严重脓毒症病原学,n=866,，,8,所大学医学中心,脓毒血症诊断和治疗,第20页,血流感染易患原因,G,菌,糖尿病,淋巴增殖性疾病,肝硬化,烧伤,创伤性检验,中性粒细胞降低症,停留尿管,憩室炎，内脏穿孔,G,+,菌,静脉导管,植入机械装置,烧伤,中性粒细胞降低症,静脉吸毒,化脓性链球菌感染,真菌,中性粒细胞降低症,使用广谱抗生素,脓毒血症诊断和治疗,第21页,病理生理机制,包括复杂细胞激活过程，其结果：,细胞因子等炎症介质释放,中性粒细胞,单核细胞和微血管内皮细胞激活,神经内分泌反馈参加,补体,凝血和纤溶系统激活,开启首先是微生物成份被可溶性或者结合于细胞结构识别分子或受体识别,脓毒血症诊断和治疗,第22页,LPS,LBP,单个核细胞,巨噬细胞,中性粒细胞,CD14,TLR4,MD2,LPS,信号,开启,介质产生和释放,放大信号和传递到,其它细胞和组织,内毒素脓毒症机制,分子复合物,脓毒血症诊断和治疗,第23页,病理生理机制,细胞因子,:TNF,和,IL-1,白细胞黏附、局部炎症、中性粒细胞激活、发烧、红细胞生成抑制、降低脂肪酸合成、抑制白蛋白合成,浓度与患者预后相关,TNF,和,IL-1,注入动物体内可复制出严重脓毒症和器官衰竭全部血流动力学和生化特征,严重感染模型中阻断,TNF,和,IL-1,可防止并发症发生,HMGB1,MIF,，,凝血和免疫,反应,脓毒血症诊断和治疗,第24页,病理生理机制,内毒素常可在脓毒症病人血中检测到,在没有明确革兰阴性菌感染证据时，可能是消化道细菌移位结果,内毒素水平与高并发症相关,发烧病人菌血症早期标志,内毒素水平测量,:,难于准确测定,Limulus,试验,(,特异性较差，,真菌可阳性,),化学发光分析法：可靠而快速,需深入确证,脓毒血症诊断和治疗,第25页,病理生理机制,其它细菌毒素如,G+,菌释放粘肽和脂磷壁酸,也可诱导与脓毒症相关介质产生,血流动力学改变与微生物种类,(G+,或,G-,）,相关性研究，结果前后不一致，当前认为血流动力学反应与微生物种类无关,并不意味致病微生物种类特异性无关紧要,尽管机体对全部微生物产生相同内在免疫反应,也仍存在可调整性病原特异反应,脓毒血症诊断和治疗,第26页,免疫在感染进程中起主要作用,局部炎症,全身炎症,(SEPSIS),适度反应,免疫反应紊乱,MODS,、,MSOF,痊愈,感染,严重脓毒症、,DIC,、脓毒性休克,凝血紊乱,失控全身炎症,(SEPSIS),反应能够造成免疫功效紊乱,(,细胞免疫功效下调,),免疫紊乱造成机体对感染易感性增加和毒性炎性介质释放增加,脓毒血症诊断和治疗,第27页,脓毒症特征,脓毒症诊疗与定义中碰到一个关键问题是疾病过程异质性，不一样基础疾病感染及反应是不一样,影响脓毒症发展以及结局原因能够用,PIRO,分类,P,(predisposing factor),易患原因,I,(infection),感染,R,(response),机体反应,O,(organ dysfunction),器官功效障碍,脓毒血症诊断和治疗,第28页,PIRO,概念,P,年纪,酗酒,激素或免疫抑制剂 免疫学监测,遗传原因,I,部位特异性,(,如肺炎,腹膜炎,)X-,线,CT,扫描,细菌学,R,全身不适,体温,心率,呼吸频率,WBC,CRP,PCT,APTT,O,血压,尿量,Glasgow,昏迷指数 氧合指数,肌酐,胆红素,血小板,临床 其它检验,年纪参加调整机体对脓毒症反应,病史也是一个原因,如肝硬化或接收免疫抑制治疗,遗传原因在决定发病以及发病严重程度起主要作用,并 且调整个体对治疗反应,大多数和严重感染相关遗传特征与先天免疫反应缺点相 关，如补体缺乏、中性粒细胞缺点、,CD14,和,TLRs,改变等,P,脓毒血症诊断和治疗,第29页,感染特点由微生物种类、感染源决定,结局由感染部位和感染细菌量和毒力决定,PROWESS,（,APC,治疗严重脓毒症全球试验）显示脓毒症：泌尿系感染,28,天内病死率是,21%,肺部感染,34%(p30%),最近一项研究显示入,ICU24,小时内发生脓毒症休克病 人即使病情更为严重,但结局比那些在,ICU,住院,24,小时 后发生低血压病人更加好,脓毒血症诊断和治疗,第30页,不一样个体对感染反应是不一样,同一病人在不一样时间反应也不一样,机体反应程度能够依据各种临床和试验室表现出现是否，以及白细胞,C,反应蛋白,和,PCT,等指标上升程度来评价,然而,这些指标都不是脓毒症特异,在其它情况下也会发生改变。而且这些指标改变也存在时间滞后性。,基因组学和蛋白质组学技术进展将能更为确切地反应个体免疫反应状态,R,脓毒症结局与器官功效障碍程度相关，后者能够经过,各种评分系统来评价,最惯用是序贯器官衰竭评分,这个评分系统与,APACHE,和简化急性生理评分,(SAPS),不一样，只评价死亡风险,而不将,MODS,各种程度个体化,O,脓毒血症诊断和治疗,第31页,脓毒症特点,血流动力学改变,高动力休克,暖休克，液体复苏效果很好,血管反应性下降和心肌抑制,发觉死于脓毒症休克病人外周血管担心性连续性缺点，与心脏指数无关,放射性核素方法发觉射血分数一过性急性下降,从而解释了心室舒张怎样在心肌受抑时维持每搏输出量和心输出量,因为肺动脉高压,右心室后负荷增加,使得心肌受抑在右心室更轻易表现出来,脓毒血症诊断和治疗,第32页,脓毒症特点,代谢改变,许多研究对血管分流与代谢改变进行了研究,试图处理脓毒症休克时细胞代谢改变,脓毒症休克时氧耗缺点,Fink,引入,“,细胞病理性低氧,”,这一概念,解释了体液复苏后细胞代谢依然异常情况,血流动力学改变和代谢改变作用共同存在,脓毒血症诊断和治疗,第33页,34,基本病史：,患者，男，,77,岁。,年,3,月,3,日：因“进行性排尿困难,16,年，加重,2,月”入住我院泌尿外科。,既往有高血压、冠心病史,20,余年。,详细案例,脓毒血症诊断和治疗,第34页,35,体格检验及理化检验：,T36.5,，,P95bpm,，,BP130/90mmHg,，,R20bpm,，,神清，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及显著湿性啰音，,HR95bpm,，律尚齐，未闻及杂音，腹软，无显著压痛及反跳痛，耻骨上无压痛，无膨隆，四肢无水肿。前列腺三度肿大，质中，中央沟浅，无压痛，未及显著肿块。,年,3,月,4,日：,血常规：,WBC5.810,9,/L,，,N72.8%,尿常规：潜血,2+,，白细胞,2+,肾功效：,BUN8.2mmol/L,Cr78ummol/L,CysC157.8ug/dl,脓毒血症诊断和治疗,第35页,36,入院诊疗,前列腺增生症、尿路感染,脓毒血症诊断和治疗,第36页,37,治疗办法,1,、,经验性抗感染治疗,:,氨曲南针,2.0g,，,q12h,2,、专科对症治疗，两天来症状不缓解，行留置导尿术，引出脓性尿,500ml,，行尿培养检验,3,、依据尿培养结果,加用,氟康唑针,(6/3,尿培养：热带念珠菌,),脓毒血症诊断和治疗,第37页,38,病情进展,6/3,：出现高热（,T39.5,）,急查血常规：,WBC,：,13.510,9,/L,，,N,：,91.9%,。并送血培养。,加强抗感染治疗,：,头孢地嗪针,2.0g,q12h,。再次尿培养：屎肠球菌（,万古、替考敏感,）,8/3,：,更改抗生素,：,替考拉宁,0.2g,qd,10/3,：,血培养：金黄色葡萄球菌（,MRSA,）,替考拉宁连续使用,3,天,，体温控制不佳，波动在,38,左右，血象偏高,11/3,：,再次出现高热，,T,：,39.1,，伴尿少，心率快，呼吸略急,促，血压偏低，四肢末梢微凉。,15,时转入,ICU,脓毒血症诊断和治疗,第38页,39,入,ICU,查体,T38.5,，,HR120bpm,，,BP107/57mmHg,，,R30bpm,。,神志含糊，双瞳孔等大等圆，直径约,3mm,，对光反存在，双肺可闻及湿性啰音，心音有力，腹软，无显著压痛及反跳痛，双下肢轻度水肿,活动尚可，病理征未引出。面罩,4L/Min,给氧下,S,pO,2,93,%,左右。,脓毒血症诊断和治疗,第39页,40,复检结果,尿培养：阴性,连续三天痰培养：金黄色葡萄球菌（,MRSA,）,血培养：金黄色葡萄球菌（,MRSA,）,测定替考拉宁血药浓度：,5mg/L,。,脓毒血症诊断和治疗,第40页,41,ICU,诊疗,脓毒血症,双肺感染,急性肾损害,前列腺增生症,脓毒血症诊断和治疗,第41页,42,抗感染治疗,（,1,）替考拉宁,400mg,，,q12h,，连续,3,剂，确保治疗早期快速到达有效血药浓度。,（,2,）三剂后，替考拉宁,400mg,，,qd,。,（,3,）第三天开始替考拉宁,400mg,，每,3,天一次。,（,4,）,动态监测血药浓度,脓毒血症诊断和治疗,第42页,43,其它治疗办法,化痰、雾化、补液,营养支持，对症处理,动态监测肾功效，,24,小时尿量等,脓毒血症诊断和治疗,第43页,治疗策略,液体复苏,感染控制,血管活性药品应用,糖皮质激素应用,支持治疗,其它,脓毒血症诊断和治疗,第44页,液体复苏,早期复苏,一旦临床诊疗为诊疗脓毒症休克，推荐应尽快进行主动液体复苏，在最初复苏,6,小时内应到达复苏目标：,中心静脉压,(CVP)8-12mmHg,；,平均动脉压,(MAP)65mmHg,；,尿量,0.5 mlkg,-1,h,-1,；,中心静脉血氧饱和度,(ScvO,2,),或混合静脉血氧饱和度,(SvO,2,),分别是,70%,或,65%,(,推荐级别：,1C),脓毒血症诊断和治疗,第45页,液体复苏,早期目标导向性治疗,(early goal-directed therapy,，,EGDT),早期：一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状态，即应开始主动补充液体恢复容量，确保组织灌注,目标：是指在诊疗严重脓毒症,(,脓毒症休克,),后最初,6,小时内到达稳定血流动力学、改进组织灌注，重建氧平衡,指导：在血流动力学监测下指导液体复苏,治疗：液体复苏采取办法,严重脓毒症和,(,或,),脓毒症休克患者经补液,20,40ml,kg,后仍呈低血压状态，或不论血压水平怎样而血乳酸升高,(4mmol/L),，即开始进行,EGDT,脓毒血症诊断和治疗,第46页,液体复苏,EGDT,分步进行,第,1,步：吸氧、气管插管机械通气或辅助呼吸,第,2,步：中心静脉插管、动脉插管,第,3,步：镇静,第,4,步：监测,CVP,改变趋势，每,30,分钟给予负荷量晶体液或胶体液直至,CVP,达,8-12 mm Hg,（即在,30min,内,给予,500,1000mL,晶体液或,300,500mL,胶体）,机械通气和心室顺应性降低患者推荐,CVP 12-15 mmHg,腹高压和心室舒张功效障碍患者亦把,CVP 12-15mmHg,作为复苏目标,经充分液体复苏，心脏指数可改进,25,40%,，能使半数患者低血压状态得以纠正,脓毒血症诊断和治疗,第47页,液体复苏,第,5,步,升压药,充分复苏后仍存在低血压，或出现液体中出现威胁生命低血压时，则同时给予升压药使,MAP 65 mm Hg,也可在首次液体负荷量后即联合升压药以维持维,MAP65 mmHg,，同时继续补液直到,CVP,达标,第,6,步,：输注浓缩红细胞使,Hct 30%,，和,(,或,),输 注 多 巴 酚 丁 胺,(,最大剂量至,20,gkg,-1,min,-1,),以到达复苏目标,(,推荐级别：,2C),适应症：严重感染和脓毒症休克患者，早期液体复苏,6,小时内,CVP,已达,8,12 mmHg,，而,ScvO,2,或,ScvO,2,仍未到达,70%,或,65%,在严重感染发生,6,小时内到达上述复苏目标可降低患者病死率,脓毒血症诊断和治疗,第48页,液体复苏,几点强调,推荐在复苏中首先选取晶体液,不推荐使用羟乙基淀粉（可致肾功效损害）,还需大量晶体液时，可加白蛋白,有低血容量时，初始液体最少要到达,30ml/kg,脓毒血症诊断和治疗,第49页,感染控制,影像学和细菌培养技术,对感染定位也越来越准确,使得必要时行外科手术成为可能,致病微生物确实立,早期选择抗感染药品，对感染控制越来越有经验,可选择抗感染药品越来越多,脓毒血症诊断和治疗,第50页,感染诊疗,抗生素治疗之前应首先进行正确微生物培养，但要确保这不能显著延迟抗生素使用,1C,获取两次或以上血培养（,BC,）,经皮获取一次或以上血培养,从每个留置时间超出,48,小时血管通路装置获取一次血培养,假如临床提醒，获取其它部位培养,假如安全性允许，快速进行影像学检验和可疑感染源取样,1C,SCCM,脓毒症指南，,脓毒血症诊断和治疗,第51页,感染治疗,在诊疗严重感染,1D,和感染性休克,1B,后,1,个小时以内尽早,给予静脉抗生素治疗,广谱抗生素：选择一个或各种覆盖可能致病微生物（细菌,或真菌）广谱抗生素，而且抗生素在可疑感染部位具,有良好组织穿透力,1B,天天重新评价抗生素以优化疗效，预防耐药，防止毒性并,降低费用,1C,对于,假单胞菌属感染考虑联适用药,2,D,对于粒细胞降低患者考虑联适用药经验治疗,2,D,联适用药,3-5,天，并依据药敏结果降阶梯治疗,2,D,抗生素疗程限制在,7-10,天；除非治疗反应慢或存在不可引,流局部感染病灶或免疫缺点患者可适当延长疗程,1D,假如发觉病因是非感染原因，停用抗生素,1D,脓毒血症诊断和治疗,第52页,确定并控制感染源,在临床症状出现,6,小时以内,1D,尽快,1C,明确感染部位,认真评定感染病灶,以利于采取办法控制感染源（比如：脓肿引流，组织清创）,1C,在早期复苏以后尽快采取办法控制感染源,1C,（例外：胰腺坏死，这种情况下最好延迟手术干预）,2B,选择疗效最大而生理不适最小办法控制感染源,1D,假如血管内通路装置是可能感染源时应将其去除,1C,脓毒血症诊断和治疗,第53页,感染控制,发烧需要处理吗？,发烧是脓毒症一个关键征象,.,多年以来被认为是有害,被广泛地以解热药来处理,1975,年,Kluger,等进行了一项争议性研究,他们发觉给变温动物注射细菌后产生发烧者结局比很好,尽管短期研究显示控制发烧可能会降低急性肺损伤严重程度，但更长时间动物试验发觉,控制发烧可能是有害,发烧时热休克蛋白释放可能有主要保护作用,脓毒血症诊断和治疗,第54页,感染控制,发烧需要处理吗？,一项对脓毒症病人进行多中心研究报道发觉,布洛芬,一个环氧合酶抑制剂,即使耐受性好,且能降低氧耗,但没有降低死亡率作用,当前对是否要干预发烧仍有争议,脓毒血症诊断和治疗,第55页,血管活性药品应用,VIP,方案,V,Ventilation,足够氧合,I Infusion,液体,血液,P Pump,必要时使用血管活性药品,VIP,是处理严重脓毒症一个基石,什么是最正确血流动力学复苏？,应该使用哪一个液体,使用多少许,以及使用到哪一个观察终点,?,最正确血管升压药是什么,?,什么时候提供血管收缩剂支持,?,还有许多其它问题需要得到处理,脓毒血症诊断和治疗,第56页,血管活性药品应用,最初复苏首先纠正动脉低血压,升压药：去甲肾上腺素,阿拉明,去氧肾上腺素,美芬丁胺,血管担心素,心输出,量维持：,异丙肾上腺素,多巴胺：血管收缩和正性肌力作用,血管加压素：标准血管升压疗法补充,维持中心静脉氧饱和度,(Svo,2,),大于,70%,血乳酸水平,脓毒血症诊断和治疗,第57页,血管升压药,利用血管升压药时提议维持,MAP65 mm Hg(,推荐级别：,1C),推荐去甲肾上腺 素,2-20,gkg,-1,min,-1,或 多 巴胺,5-20,gkg,-1,min,-1,为脓毒症患者一线升压药,去甲肾上腺素和多巴胺优选哪一个作为一线药仍存在争论，二者主要差异是经过对心脏指数和外周血管阻力不一样影响升高,MAP(,中心静脉导管给药,)(,推荐级别：,1C),脓毒症休克对去甲肾上腺素或多巴胺反应不良时提议首选肾上腺素，,肾上腺素110,gmin常考虑作为最终治疗伎俩,(,推荐级别：,2B),脓毒血症诊断和治疗,第58页,升压药,维持平均动脉压,65mmHg 1C,经中央血管通路使用去甲肾上腺素和多巴胺是首选升压药,1C,在感染性休克患者，肾上腺素、苯肾上腺素、血管加压素不应作为首选升压药,2C,。血管加压素（,0.03,单位,/,分钟）与去甲肾上腺素联用同去甲肾上腺素单用效果一样,假如感染性休克患者血压对于去甲肾上腺素或多巴胺反应不好可使用肾上腺素作为首选替换药品,2B,小剂量多巴胺不含有肾脏保护作用,1A,假如可行话，需要使用升压药患者应尽快留置动脉导管,1D,脓毒血症诊断和治疗,第59页,血管升压药,不推荐小剂量多巴胺用作对肾脏保护治疗,(,推荐级别：,1A),假如条件允许推荐全部需要升压药患者进行动脉置管,(,推荐级别：,1D),用袖带测量血压其结果经常是不准确，在低血压状态时有创血压监测可提供更准确动脉血压信息,脓毒血症诊断和治疗,第60页,正性肌力药治疗,心脏充盈压升高而低,CO,提醒心肌功效障碍时推荐输注多巴酚丁胺,多巴酚丁胺含有选择性,1,肾上腺素能效应，在2,28 gkg-1min-1,剂量范围能增加心脏指数、,每搏量和心率,，是最有效和最惯用正性肌力药,，可用于MAP65 mm Hg和,心,率25,但出血风险增加,Bernard FA.N Engl J Med,，,344,：,699,脓毒血症诊断和治疗,第71页,重组人活化蛋白,C,后续,ADDRESS(,重组人活化蛋白,C,在严重和低死亡风险脓毒症患者研究,),APACHE,评分,25,或者单一器官功效障碍者,不能降低,28,天死亡率,儿童严重脓毒症研究也因为没有作用而中止试验,尽管,APC,高昂费用,出血风险增加,对病情较轻患者不必定降低死亡率作用,但推荐在严重脓毒症和有较高死亡风险患者中应用,Abraham E.N Engl J Med,，,353,：,1332.,脓毒血症诊断和治疗,第72页,APC,可能作用机制,其它抗凝剂如,组织因子路径抑制剂,抗凝血酶不能降低死亡率,显示,APC,抗凝以外作用,经过蛋白,C,受体降低中性粒细胞趋化和内皮细胞激活,脓毒血症诊断和治疗,第73页,人活化蛋白,C,对于感染造成器官功效不全伴随高死亡风险成人患者,(APACHE25,分或多器官功效衰竭），假如没有禁忌症，推荐使用重组人活化蛋白,C,（,rhAPC,）,2B,，手术后患者为,2C,严重感染，死亡风险低成人患者,(APACHE,20,分或单个器官功效衰竭）不推荐使用重组人活化蛋白,C,（,rhAPC,）,1A,脓毒血症诊断和治疗,第74页,活化蛋白,C,可能作用机制,脓毒血症诊断和治疗,第75页,血液制品应用,血红蛋白,70 g,L,时输注红细胞，成人目标血红蛋白为,70,90 g,L(,推荐级别,1B),输注红细胞适应症：一旦处理组织血流灌注不足后而临床表现不能缓解，如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸性酸中毒,促红细胞生成素不作为严重脓毒症造成贫血特异性治疗，不过当脓毒症患者存在其它疾病如肾功效衰竭时，可应用促红细胞生成素,(,推荐级别,1B),无出血或不进行择期有创操作时，不使用新鲜冰冻血浆纠正试验室凝血功效异常,(,推荐级别,2D),推荐不使用抗纤维蛋白酶治疗严重脓毒症和脓毒症休克,(,推荐级别,1B),脓毒血症诊断和治疗,第76页,血液制品应用,严重脓毒症患者，当血小板计数,5X10,9,L,时，不论有没有显著出血均需要输注血小板,血小板计数,(5-30)X10,9,L,并有显著出血风险时可考虑输注血小板,在手术和有创操作之前要求血小板计数到达较高水平,5010,9,/L(,推荐级别,2D),脓毒血症诊断和治疗,第77页,成份输血,HB7.0g/dL,（,70g/L,）时，才输注红细胞，使,HB,到达,7.0-9.0g/dL 1B,。一些特殊情况下（如心肌缺血，严重低氧血症，急性出血，紫绀性心脏病或乳酸酸中毒）要求更高血红蛋白浓度,不推荐促红细胞生成素用于治疗感染相关贫血。但促红细胞生成素可用于其它需要应用促红细胞生成素情况,1B,在没有出血、没有进行有创操作时，不推荐为了纠正试验室检验凝血异常而输注新鲜冰冻血浆,2D,不推荐使用抗凝治疗,1B,以下情况考虑输注血小板,2D,不论有没有显著出血，血小板计数,5000/mm,3,（,510,9,/L,）,血小板计数为,5010,9,/L,）,脓毒血症诊断和治疗,第78页,镇静、镇痛、肌松剂在严重脓毒症中应用,机械通气脓毒症患者需要镇静，推荐间断给予镇静剂或连续输入镇静剂到达预定镇静目标,(,即镇静深度,),需每日中止或减慢连续滴注镇静剂进行日间唤醒,(,推荐级别：,1B),肌松剂停药后存在神经肌肉阻滞效应延长风险，推荐尽可能不用神经肌肉阻滞剂,脓毒血症诊断和治疗,第79页,血糖控制在严重脓毒症中应用,严重脓毒症和高血糖患者进入,ICU,后应接收胰岛素治疗以降低血糖水平,(,推荐级别：,1B),应用有效方案调整胰岛素剂量，控制目标血糖低于,8.3 mmol/L(,推荐级别：,2C),慎重解释经指尖毛细血管检测血糖结果，因这种方法可高估动脉血或血浆血糖水平,(,推荐级别：,1B),脓毒血症诊断和治疗,第80页,肾脏替换治疗在严重脓毒症中应用,对于重症感染和急性肾功效衰竭患者，提议选择连续肾脏替换治疗或间歇性血液透析，二者等效,(,推荐级别：,2B),应用连续肾脏替换治疗有利于血流动力学不稳定脓毒症患者液体平衡管理,(,推荐级别：,2D),脓毒血症诊断和治疗,第81页,其它,肾替换治疗,间断血液透析和连续静脉,-,静脉血液滤过（,CVVH,）治疗效果相同,2B,CVVH,对于血流动力学不稳定患者更轻易管理,2D,碳酸氢盐治疗,低灌注引发乳酸酸中毒,PH,7.15,时不推荐使用碳酸氢盐治疗以改进血流动力学或降低升压药需要量,1B,深静脉血栓预防,除非患者有禁忌症，推荐使用小剂量普通肝素（,UFH,）或低分子肝素（,LMWH,）,1A,有肝素使用禁忌症患者，推荐使用物理性预防办法，如弹力袜或间歇压缩装置,1A,对于深静脉血栓形成极高危患者应联合应用药品和物理性预防办法,2C,对于极高危患者，推荐使用低分子肝素而不是普通肝素,2C,脓毒血症诊断和治疗,第82页,预防深静脉血栓,严重脓毒症患者应预防深静脉血栓形成,(DVT),，除非有禁忌证,(,如血小板降低症，严重凝血机制紊,乱，活动性出血，近期颅内出血,),，推荐应用小剂量普通肝素,(UFH),每日,2,3,次或低分子肝素,(LMWH)(,推荐级别：,1A),对极高危患者，如严重脓毒症、有,DVT,病史、创伤或矫形外科手术，提议应联合使用药品和机械性办法，除非有禁忌证或不适用,(,推荐级别：,2C),对极高危患者提议选取,LMWH,，因在其它高,危患者证实,LMWH,优于,UFH(,推荐级别：,2C),脓毒血症诊断和治疗,第83页,应激性溃疡预防,推荐应用H 阻滞剂(推荐级别：1A)或质子泵抑制剂 PPI(推荐级别：1B)预防严重脓毒症患者上消化道出血，预防上消化道出血益处须和增加胃pH值对发生呼吸机相关性肺炎潜在影响权衡利弊,脓毒血症诊断和治疗,第84页,其它,应激性溃疡预防,推荐使用,H2,阻断剂,1A,或质子泵抑制剂,1B,预防应激性溃疡。预防上消化道出血受益应与潜在发生呼吸机相关肺炎风险相权衡,强心治疗,对于以心脏充盈压升高和心排出量降低为表现心肌功效不全患者推荐使用多巴酚丁胺,1C,不推荐提升心脏指数至高于正常水平,1B,考虑支持治疗限制,与患者及其家眷讨论深入治疗计划。同其交流可能治疗结果以及理想治疗目标,1D,脓毒血症诊断和治疗,第85页,严重感染,ALI/ARDS,机械通气,推荐,ALI/ARDS,患者目标潮气量为,6ml/kg,（理想体重）,1B,吸气末气道平台压上限,30cmH,2,O,。确定平台压时要考虑胸廓顺应性,1C,减小平台压和潮气量，必要话，允许血,PaCO,2,高于正常值,1C,采取,PEEP,以预防呼气末广泛肺泡塌陷,1C,应用高,FiO,2,或高气道平台压通气,ARDS,患者，假如体位改变没有风险，可采取俯卧位通气,2C,除非有禁忌症，机械通气患者应采取半卧位（床头升高至,45,）,1B,，在,30-45,之间,2C,在小部分轻至中度缺氧性呼吸衰竭,ALI/ARDS,患者能够考虑无创通气。这部分患者必须是血流动力学稳定，能适应，清醒，能够保护,/,去除气道，而且预计他们能快速恢复,2B,脓毒血症诊断和治疗,第86页,使用脱机方案和自主呼吸试验（,SBT,）以评价患者是否能够终止机械通气,1A,SBT,可采取低水平压力支持如,5cmH,2,O,连续气道正压通气或,T,管进行,在进行,SBT,之前患者应满足以下条件,清醒,不需要使用升压药品，血流动力学稳定,无新潜在严重病变,需要低通气条件及呼气末正压,面罩或鼻导管吸氧可到达所需,FiO,2,不推荐常规使用肺动脉置管监测患者,1A,对于确诊,ALI,而不存在组织低灌注表现患者采取限制补液策略,1C,脓毒血症诊断和治疗,第87页,小结,脓毒症是一高发病率和死亡率急症,脓毒症新定义要求结合其临床表现和体征进行诊疗,分级诊疗标准更为详细和实用,病因治疗最为主要，依然以,VIP,方案为基础，激素以中等剂量，免疫抑制治疗正在探索之中,脓毒血症诊断和治疗,第88页,谢谢！,脓毒血症诊断和治疗,第89页,