资源描述
長期照護給付結構共構下現金給付之探討
- 以德國長期照護保險制度為例
台北大學社會工作學系
林志鴻本研究接受國科會補助，計畫編號：NSC 89-2412-H-194-009，謹此致謝
2005/5/2 0
發表於「女性照顧：國家、社區、家庭」國際研討會（Taiwan/Canadian Symposium on Women and Family Care）。中華民國家庭照顧者關懷總會主辦。台北。（2005/05/20）
大綱
一、 研究問題與旨趣
二、 德長期照護保險多元選擇可能之現金給付
三、 現金給付之性質、架構與實施
四、 實施之配套
五、 結語
中文摘要
本文主要探討德國長期照護保險現金給付之結構、意涵、申請程序、要件、配套措施、以及其在整體制度中之位置、性質、功能與實物給付之關聯等議題。認為德國長期照護保險制度現金給付不是只給現金了事的不負責任給付項目。而是指長期照護保險人，於其法定保險給付項目中，在實物給付之外，另行提供被保險人現金給付之選擇權，由被保險人依法定應得額度，自行購買或支付服務費用給照護提供者而言。在周延考量以及從照護需要者與照護提供者雙重配套措施設計下，與實物給付形成照護分工而又具互補作用之有效良好給付項目。在照護需要者與非專業照護提供者所行之關係為非僱用關係。照護保險現金給付常被質疑其作為長期照護制度給付之關鍵在其容易引起道德危險、照護品質不足，以及容易限女性於照護牢竉之枷鎖中。但就德國制度實施經驗而言，這些質疑應該在現金給付申領要件、制度管控以及品質確保程序之中，以及連結現金給付與實物給付形成多元照護給付結構，以照護需要者照護自主選擇權為基礎之長照保險制度下，應該能夠將其如上之缺失加以有效降低。而其正面功能，如維護非正式照護部門照護功能、家庭照護有酬化、廣開照護多元人力參與照護服務之提供，以及彈性協調未來照護需求因戰後嬰兒潮老化高峰後可能出現照護需求減少下，過度投資之問題。周延而有充分考量與配套之照護現金給付能更充實的落實就地老化原則之實踐。
關鍵字：照護現金給付；實物給付；照護自主選擇權；非僱用關係；道德危險；就地老化一、研究問題與旨趣
1980年代OECD國家社會政策重點在老年所得中斷生計維持之議題，1990年代以後則重點轉移到長期照護保障議題上（OECD 1996）。主要之長期照護議題為如何面對人口結構老化過程中，照護需要事故之發展，以及適當解決方式之探討，包括制度體制選擇、制度原則、保障課題、保障對象等等制度化解決問題。其中一項重要之議題則為長期照護保障制度之給付結構設計議題，特別是應以如何之方式、提供哪些類別之給付項目，以滿足照護需要者所需？這一議題為本文關切之所在。
所謂給付結構是指制度提供被保障者符合其照護需要之給付原則、服務項目與方式而言。給付原則是指制度提供之給付是提供實際服務或必要之非貨幣資源：實物給付；或是不直接提供照護需要者直接服務或非貨幣資源，而是直接支付現金：現金給付/直接支付（以下簡稱現金給付）？服務項目是指 。提供方式是指 。服務項目與方式皆涉及服務提供機構、組織之營運與管理，以及涉及之人力、專業，與工作環境條件等。本文不擬探討此些具體項目內容，而僅探討如果要建構長期照護保障制度，是否應將實物給付與現金給付共構，以實物給付、現金給付以及混合給付三種給付類型配合機構全住院式、社區式以及居家照護等之多元給付方式，同時做為制度提供遇照護事故之民眾選擇，滿足照護需要者於長期而動態之照護歷程中，因不同照護情境而呈現之多元照護需要類型之滿足。在長期照護制度化過程中，一般政策爭辯對於所謂之實物給付原則較無爭議。但是對制度是否也要提供現金給付/直接支付（direct payment），與實物給付共構，供照護需要者選擇使用，則有重大爭議，特別是1997年日本通過公共介護保險法時，不但將現金給付說成只是建構長期照護保障制度只有給錢了事之簡化給付方式，而且將現金給付與綑綁婦女於照護事務畫上等號，更使得一般女性主義者大為反感，以為現金給付是男性設計照護陷井，又將女性綑綁在照護地獄之中，而更加反感與恐慌。這一對照護現金給付之定位與指控，也因為日本長期照護保險制度經驗在國內掀起炫風，而隱隱然在台灣思考規劃長期照護制度之建構時，產生政策影響力。現金給付是否如日本厚生省所說：給錢了事；綑綁婦女於照護陷井，既如此間單，也如此負面意涵？是本文想要探討之議題之二。
本文之方法將以OECD國家特別是歐盟會員國家如奧地利、德國、荷蘭、英國、瑞典等為選樣國家，尤其是被世界奉以為兩性平權模範之瑞典，也是日本社會政策模式嚮往之國度，探討這些國家是否在兩性平權議題中，是否在建構其各自的長期照護保障制度，也如同日本厚生省對現金給付之負面與鄙疑態度，並且在這些國家之長期照護保障制度之實踐經驗中，是否真如日本所言：綑綁女性於家庭照護之中，並且只是給錢了事之照護給付方式？還是這些國家非但不是採取這種態度，反而在1990年代後，或於既有長期照護相關保障制度提供之實物給付之中加上現金給付，或於新建立之制度中，將實物給付與現金給付加以共構，形成其長期照護保障制度給付結構之主要形式？其原因為何？目的為何？又以何種方式與配套建構，加以實施？也將探討只提供機構式與專業照護服務而排除現金給付時，可能會有何種制度後果？而這重制度後果是否也在高唱只提供高品質機構式與專業照護服務而排除現金給付之日本，目前所面臨之問題，是否能免於照護等候名單（waiting list）？列在照護等候名單之照護需要者比例多高？在此等候期間又須由誰照護？希望這些問題之釐清，或許可作為國內在探討長期照護保障制度有關給付結構時之參考。
因此本文在探討這一議題時，策略上是先以這些選樣國家有關長期照護保障制度之給付原則做一比較，並探討其原因為何？目的為何？再輔以德國之社會的長期照護保險現金給付為例，加以說明整體制度之具體內涵與實施配套。
從而，本文將以以下之問題為討論之重點，而以德國之長期照護保險制度有關照護現金給付之設計與實施經驗加以探討。問題包括：
1、 概念上而言，何謂社會保障制度上之現金給付？其意涵與可能方式又為何？而在長期照護保障制度上現金給付又具何種意義？意涵與可能方式又為何？與實物給付之異同為何？
2、 選樣國家長期照護保障制度現金給付在整體給付制度中居於如何之位置？具有如何之性質、功能與任務？
3、 德國長期照護保險制度現金給付在整體長期照護制度中居於如何之位置？具有如何之性質、功能與任務？給付申領要件與程序如何規範？如何加以結構？與其他如實物給付之關聯如何？
4、 現金給付有哪些正面、負向功能？如何透過制度規範導正照護需要者正當使用，使其給付能夠真正落實實施，防範道德危險的發生？有哪些包括從照護需要者，以及照護提供者兩個重要層面出發架構現金給付之配套措施，使得照護現金給付能更周延實施，發揮其長處降低其負面作用？
依此，本文結構為一，前言與問題；二，德長照保險多元選擇可能之現金給付；三，現金給付之性質、架構與實施；四，實施之配套；五，結語。
二、實物與現金給付共構為長照制度發展新趨勢
1、 選樣國家主要制度架構、類型與沿革
2、 現金給付與實物給付共構意涵、理念、結構與方式（）
3、 現金給付實施概覽與實施沿革、目的與政策著眼點
在歐洲各國無論奧地利的長期照護現金制度（）、德國的長期照護保險制度（）英國的社區照護制度（）、瑞典的個人協助法（）、或荷蘭的長期照護保險制度，提供現金給付（cash payment；Pflegegeldleistung）/直接支付（direct payments）（以下：現金給付）支持失能者，使其能夠更獨立的自主生活，並且能夠依自己之需要與偏好，在制度架構下，對於其所接受之服務能夠進行選擇（exercise choice）以及管控（control），是相當新的發展。獨立自主生活意涵制度提供給個人的支持，突破傳統透過專業者不但評估其需要，而且被動的被決定其需要之支持或服務之型式，朝向具彈性的以及隨照護需要者意願組合的支持方式（flexible and tailor-made）。雖然不是所有的人都認同他，想要以此方式接受支持生活，但是這種方式的確能增強自主與自尊生活。
表3.3.1：選樣國家長期照護體制主要特徵摡覽
制度責任
國家、社會、個體分擔合作：
國家責任
組織架構
獨立組織運作
舊法：與健保合併（1968
新法：獨立組織運作（2000
獨立組織運作（2000）
社區照護制度（1994）
身心障礙保障
（舊法1972；新法：1994）
國家
德國
荷蘭
日本
英國
瑞典
主要法律
社會長期照護保險法（1994）
長期照護保險法（2000）
社會服務法（2006）
公共介護保險法
社區照護法
個人協助法
制度體制
社會保險
社會保險
社會保險
國家有限責任
國家完全責任
制度保障對象
社會的以及私人的健康保險被保障對象（幾乎全民）
全民
65歲以上為第一類，40-65歲為第二類
一定所得以下之民眾
全民
財產上之資格 限制
不必資產調查
不必資產調查
不必資產調查
資產調查
公民權
制度財源與方式
社會保險費。費率1.7%薪資與年金，由勞/雇；退休者/年金保險人各半分擔
被保險人社會保險費
10%部分負擔，其餘公庫與被保險人、雇主負擔
一般稅收
一般稅收
給付結構
現金給付與實物給付共構
現金給付與實物給付共構
只提供實物給付
現金給付與實物給付共構
現金給付與實物給付共構
自主選擇權
自主選擇權
自主選擇權
自主選擇權
自主選擇權
給付類別
現金給付、實物給付、混和給付
實物給付與現金給付
實物給付
實物給付與現金給付
實物給付與現金給付
照護需要認定標準
有2 ADLs 以及某些IADLs協助之需要
有ADLs and IADLs障礙之需要者;護理需要一天不能超過三小時
需協助
需照護
中度照護需要以上
資料來源：鄭文輝等2005
現金給付與實物給付模式之對照（不在好壞，而在適不適合照護需要者之需要，而且可以在一定期間內轉換）
資格要件
服務方式
提供可能
整合主體
目的
轉換
現金給付
透過申請
需要評估
認知功能
主動選擇；
依自己需要彈性組合
非正式照護人力、機構專業人力、市場
照護需要者
或其家屬
自主自尊自決
半年轉；透過申請與確認，也可選擇混合給付
實物給付
正式照護人力、機構專業人力、市場
半年轉；透過申請與確認，也可選擇混合給付
西元2000年日本（舊）厚生省總結其國內專家學者研討之結果，得到正於規劃中之公共介護保險不提供現金給付之理由，認為「現金給付只要把聚集起來的保險費發放出去就可解決問題的話，則營運保險再輕鬆也不過了。但日本明知如此還是選擇比較困難的實物給付」（鄭文輝等 2004，三-41頁）。誠如日本厚生省之結論，社會的長期照護保險（以下：長照保險）制度，如果制度只有提供現金給付，則營運保險再輕鬆也不過了。因為這樣的制度保險人只需負責收費與支付費用等簡單動作，不但比以往傳統之銀行業務都要簡單得多，因為至少社會保險人少了徵信與投資管理業務。但是長期照護制度因為牽涉到除了費用收繳與支付議題之外，還包括給付制度結構、服務遞送與品質確保等等問題。所以為承擔制度任務與達成制度目的，周延而可行的社會長期照護保險制度內涵，本質上是比單純的只給現金的現金給付要複雜得多。
不過，日本厚生省得到這個結論後，1997年立法通過而於2000年實施的日本公共介護保險不提供現金給付，僅提供實物給付（In Kind；Sachleistungen）。反觀於1995實施的德國長期照護保險制度，雖然德國在立法未通過前，也對是否實施現金給付多所討論研議，包括其功能、範圍、要件等（Meyer 1996，69-73）。許多專家甚至以當時德國已實施之各社會保險體系，如與長照保險制度類型相近之健保為例，廣泛而深刻的探究論述社會保險介入長照制度所可能引起的道德危險問題（Moral hazard），包括可能誘引過度照護給付需求（Ueber-Nachfrage nach Pflegeleistungen）；過度提供照護機構設施人力問題（Heimsog-Effekt）關於Ueber-Nachfrage nach Pflegeleistungen問題，是指被保險人一但有照護需要，在社會保險制度介入下，在個體層面固然需負擔照護保險費用，但是與鉅額照護給付享領之間形成非對價關係，被保險人產生各種如不用白不用心理，而致可能有過度需求被誘引問題；關於Heimsog-Effekt，是指既然制度提供機構式或專業人力之照護給付申領與選擇權，則捨居家與家屬之照護，而就機構與專業給付勢必為一制度誘導之趨勢，其結果顯然的將誘引產生持續的機構化頃向（Stetig steigende Institutionalisierung）發展，即可居家照護的以社區(機構)照護取代，可社區(機構)照護的以機構式照護取代。此一趨勢不但與老化社會就地老化、居家照護優先原則違背，而且將形成照護成本過度增加後果。如果長照保險欠缺周延考量與有效調控機制，其總結果就如德國1970-90年代健保制度，引起所謂之費用暴增問題。（Mager 1995，115）
。
1994年德國立法通過長照保險法，不但提供了日本厚生省認為「比較困難的實物給付」部分，而且在制度任務滿足多元需要之考量以及周延設計之配套下，搭配提供照護現金給付（In Cash；Pflegegeldleistung），而且增加含括實物與現金不同比例之混合給付（Kombinationleistung）。以此三種照護給付類型供照護需要者選擇，作為落實在地老化、照護社區化、擴大社會人力參與、建構多元照護服務提供滿足多元照護需要，同時協助家庭照護功能之發揮、協助非正式照護部門發展、以及家務勞動有酬化之務實設計。
即周延的社會保險現金給付設計，應該不是指保險人只負責簡單的金錢來往收支，如此的將他簡化而已。周延的的現金給付應該比實物給付需要更多的考量與配套，而其制度功能應該與實物給付呈現功能互補的作用，而非對立，甚至不相容的狀態。其制度呈現之結果固然比只提供實物給付，或者只提供現金給付要複雜，但是卻能夠提供更多元彈性之給付方式，符應多元社會家庭結構下多元照護需要者不同的照護需要樣態、容納更多元照護服務人力之參與、照護負荷壓力之舒緩與必要之協助，以及等到戰後嬰兒潮老化階段結束後，照護需要因而縮減而可能呈現過度機構化、專業化提供之問題。提供照護需要者及其家屬在「協助家庭照護功能」與「取代家庭照護功能」之間，能夠自主的、互補的、彈性的做選擇。德國長期照護保險制度正是以社會保險體制為架構，提供涵括現金給付在內三類給付類型的長期照護制度，就其制度內容設計與實施迄今逾十年之實施經驗，特別是有關照護現金給付之設計、配套與實施經驗，或可稍補我們對長照現金給付之認識與制度經驗之藉鑑，為本文之目的。
所謂社會保險現金給付，簡單而言，是指保險人支付（Zahlung）被保險人照護現金（Pflegegeld），而非實物給付（Sachleistung）而言。社會的長期照護保險現金給付，是指長期照護保險人，於其法定保險給付項目中，提供被保險人選擇現金給付之可能性，由被保險人依法定應得額度，自行購買或支付服務費用給照護提供者而言。就德國長期照護保險現金給付而言，是在多元給付滿足多元照護需要架構中，提供實物給付之外，增加提供由照護保險人支付被保險人照護現金，由經專業確認具有自主規劃照護能力，且在其居所附近有客觀人力提供之照護需要者，自行購買符合法定照護服務項目與範圍，實現其自主照護計畫與自決權之謂(BMGS 2004:429)。
一般論者於討論現金給付與實物給付之定位與功能問題時，皆只單獨就照護現金給付，或與實物給付相對立加以評論，忽略其與實物給付、混合給付之協調合作關係之可能結構，以及實施現金給付時相關之措施與配套問題。甚至簡單化的認為長期照護保險制度提供之現金給付只支付被保險人現金，是再簡單也不過的給付方式。本文則以德國長期照護保險有關現金給付問題為核心，說明在德國以照護需要者選擇權為制度核心架構下，探討多元照護供給滿足多元照護需要之德國長期照護保險，其現金給付之性質、要件、實施與配套。說明其並非簡單之制度設計，也非必然與實物給付相對立、不相容；也非必然陷女性於家庭照護枷鎖之中。而是有其必要性、互補性、前瞻性，以及其他社會經濟上之正面功能。
『『『『『前已言及，長期照護制度提供現金給付（包括：直接支付（direct payment））之制度目的在補助協助家庭與非正式照護部門之功能能夠正常之發揮。
自1990年起，各國制度對非正式照護以及家庭之角色有漸增之興趣。考其原因可歸納為以下數項：
1、 促使大家對以家庭為基礎之社區照護（home-based community care）大量興趣的是基於以往之經驗，認為居家照護是以往家庭提供照護功能之擴大。
2、 在經濟景氣衰退下，對非正式照顧部門之興趣增加，以及他作為替代較耗費用之正式照顧部門的潛力。
3、 近年來有越來越多實證研究證實，指出家庭在照顧工作之關鍵角色。
4、 最近家庭照顧提供者及其組織，逐漸獲得公共照顧體系公開的認可與支持。（瑞典答覆歐盟2003，17）
自1990年起，許多國家也逐漸體認此一重要長期照護原先重要之提供場域的重要性與人性溫暖善意之發揮，而逐漸加以重視，連一向只提供機構實物給付的瑞典與丹麥也提供現金補助給家庭照顧者（瑞典答覆歐盟2003，17；丹麥答覆歐盟2003，6）。雖然其重視之類別容或不同
』』』』』
二、德國長期照護保險多元選擇可能下之現金給付
1、社會保險的現金給付與實物給付
德國社會長期照護保險法（德長照法）採社會保險體制立制，在制度設計上與傳統俾斯麥社會保險體制相較有許多創新與突破（Rothgang, 1996），為德國第五個社會保險體系。探討德長照保險中的現金給付之性質、位置與架構問題，則須從社會保險之給付原則與類型說起。
被保險人
納 憑
保 證
支付
憑證
服憑
務證
保險人
照護提供者
非正式照護提供者
被保險人
保險人
報酬
服務
現金
圖一：社會保險實物給付關聯
圖二：社會保險現金給付關聯
被保險人
非正式照護提供者
報酬
服務
保險人
支付
憑證
服憑
務證
納保
現金
圖三：社會保險實物與現金共構給付關聯
照護提供者
現金給付與實物給付為社會保險制度在給付提供設計之兩大類型與原則。社會保險現金給付（in cash）是指保險人提供現金給被保險人，由被保險人自行購買或支付服務費用給提供服務者，以此概念與由保險人承諾被保險人相關保險給付之請求權利，並給予憑證，但不直接由保險人而是以特別契約方式洽定相關給付或服務之提供者，提供實際服務或物件給被保險人之實物給付（in kind）有別。保險人、被保險人、給付提供者三者之間，以及三者之間透過費用之繳納、憑證之給予、給付支付和服務提供之關聯，如圖一：社會保險實物給付關聯，與圖二：社會保險現金給付關所示。
另外，社會保險現金給付與一般社會福利津貼制度在財源、制度管理等意含也有所不同。以照護津貼為例，照護津貼也有可能是直接由津貼發放機關直接給照護提供者，如果就這種方式而言，則與社會保險現金給付在發放方式不同；如果照護津貼由津貼發放機關直接給照護需要者，再由照護需要者給照護提供者，則這種方式，就與社會保險現金給付在發放方式相同。不過如果照護津貼發放機關純粹只著眼於津貼（現金）發放，而不考慮津貼受領人是否能夠買得到他所需要之服務，以及其他有關非專業照護提供者之配套措施，則此種津貼之發放，與德國之長期照護保險提供現金給付不同。因為德長照現金給付制度不但考量照護需要者之各種可能之需要，供其選擇。而且也為現金給付之非專業照護提供者創造合理、周延、彈性之勞動環境，使其能夠安心提供照護服務。
社會的長期照護保險現金給付，是指長期照護保險人，於其法定保險給付項目中，提供被保險人現金給付之選擇權，由被保險人依法定應得額度，自行購買或支付服務費用給照護提供者而言。其在制度實施上之意義為，賦予被保險直接購買所有提供合於法定服務的可能性，能夠依其自願以及能力作較佳於合適之選擇；就服務提供者而言，也有較多之自主自由發展空間，而不必完全由保險人決定，增加照護市場之照護需求，能充足照護保險市場服務提供之良性發展。惟制度設計上應以協調平衡方式同時提供現金給付與實物給付為佳，而以照護需要者( 及其家屬)之自主選擇權之設計，則為落實之關鍵，畢竟長期照護制度應該保障之重點應適時、必要、足夠而且有周延配套的提供照護服務，而不是只給現金。
此兩大給付提供類型可以依保險制度分別設計提供，如健保制度之實物給付原則；但是也可以同時在同一保險制度並行提供，如我國之就業保險法，提供失業給付、職業訓練、就業媒合；也可以同時於同一社會保險制度並行且混合之提供，形成同一保險制度具有三類型之給付提供，包括實物給付、現金給付以及混合給付，德國社會的長期照護保險制度就是在同一保險體系中德國日本與歐美國家有關長照制度之建構，特別是1990年代以後之努力，也可以說是突破1960年代以來起，源於北歐其後傳布於世界各地，成為各國老化社會政策原則與概念：Aging in place，（OECD 1996），增強照護需要者自主選擇權之重要概念內涵，形成Aging in choice place。（林志鴻/李光廷2004）
，同時提供三種給付之典型代表，讓經過照護管理機制確認之照護需要者依其照護需要而做自主選擇。所以德國長期照護保險制度之特徵也可以說是以照護需要者選擇權為核心之多元提供與需要滿足之社會保險制度。有關保險人、被保險人、給付提供者三者之間，以及三者之間透過費用之繳納、憑證之給予、給付支付和服務提供之關聯，如圖三：社會保險實物與現金共構給付關聯所示。
因此，論述長期照護制度並非必然的要落入不是實物給付就是現金給付二分法之圈套，認為制度提供不是實物給付就是現金給付之零合遊戲。制度設計上，應該而且可能透過周延考量設計多元給付並行，使其成為功能互補，共構多元、彈性長照給付結構工照護需要者選擇；此外，千萬不要以為，提供現金給付就一定會如何，如果制度單只提供現金給付而無其他配套，則容易落入此陷阱，如綑綁女性於家庭照護之中之論述。但在以多元給付提供多元需要滿足之自主選擇權架構下，照護給付提供更具彈性與自主選擇，如綑綁之類說法應不成立。反而制度上只提供單一種類給付，以單一給付應付多元照護需要，才較容易落入照護需要無法及時、合適、必要的獲得滿足，加上如果機構照護與專業人力無法符應照護需要增加之速度，呈現供給不足現象，許多有照護需要者仍然不能獲得適時滿足，而須由家人提供無償照護，則其照護負荷就無法獲得減緩紓解。
2、作為多元給付與多元照護提供選擇可能之現金給付
德國的長照保險制度，提供機構式照護，居家式照護（Haeusliche Pflege），以及社區式照護（流動性），合而構成德國長照保險給付結構。在居家式照護中提供包括實物給付(專業到宅照護)、現金給付、混合給付、替代照護、喘息照護（Kurzzeitpflege）、特殊案例附加照護給付、輔具租借、住宅設施改善、非專業之照護提供者的社會保障、免費照護課程等等給付項目，其法律根據以及名稱如表一：德國長照保險居家照護給付項目所示。所以照護現金給付是德國長期照護保險多元給付提供中，屬於居家式照護眾多制度給付之一環。必須注意的是德國長照保險提供之居家照護給付不限定於照護需要者一定要居住於自有住宅接受照護才可以選擇，照護需要者除了居住於自有住宅之外，其他居所，如老人住宅（Altenwohnheim）、護理之家（Altenheim）以及其他類似機構，都有權選擇居家照護給付。從而選擇照護現金給付項目。只有當照護需要者選擇由機構提供照護時，才予與排除申領現金給付。（BMGS 2003，436）
表一：德國長期照護保險居家照護提供之給付項目與規範
法律規範
給付項目
法律規範
給付項目
§36 SGBXI SGB為德國社會法典（Das Sozialgesetzbuch）之縮寫，德國長期照護保險法被編為社會法典第十一書，故以SGB XI表示。
實物給付
§42 SGBXI
喘息照護
§37 SGBXI
現金給付以自設照護
§45b SGBXI
特殊案例附加照護給付
§38 SGBXI
實物與現金混合給付
§40 SGBXI
輔具租借、技術協助、住宅設施改善補助
§39 SGBXI
替代照護
§44 SGBXI
非專業之照護提供者的社會保障
§41 SGBXI
日/夜間照護
§45 SGBXI
免費照護課程
本文自行整理
即德國長期照護保險的現金給付不是單只有提供現金給照護需要者購買照護服務而以，而是透過一系列整套之配合措施與設計，使得長照現金給付不會流於「偷懶的辦理長期照護保險」、「將婦女綁在家裡」之強烈批判，而且還能夠幫助「婦女就業」、「協助家庭補強照護能力」、「適時的使得照護需要者獲得所欲的基本照護」、「降低整體照護成本」、「讓有心陪伴照護需要者走完人生一段旅程的在職就業親屬得以完成心願，且心血不白花」、「在家裡或不得不待在家裡的婦女有兼職與獲得參與社會保險之機會」、「就業者也能暫時離開職場盡孝，再回職場之機會」、「提供居家服務者有合理的彈性的紓解照護負荷的制度性協助」、「具愛心但非專業者也能透過免費課程習得基本照護知能提供照護服務」，能夠最廣度的落實就地老化，達成所謂的「Ageing in choice place」的多重目標。即長期照護制度之給付與配套措施，不但不應只從供給面，提供單項給付就能滿足照護需要者之需要；而且也應從照護需要者以外，但是同樣重要的照護需要者的家人角度，維持親情、友情與隱私權於照護制度之中，設計合理、彈性、有效的多源社會共同參與管道，協助原先人類最基本、源生與自然之非正式照護方式(informal)繼續存在，而非純粹的單由陌生的第三者角度（所謂照護專業）思考制度設計。
即透過公共長期照護制度介入，於實際照護制度實施方式至少出現：專業的機構式的照護，專業的居家的照護，以及居家的非正式照護。此三種照護類型可以再依制度法定條件之設定，如一定期間與程序變更之許可、照護提供者其他事故如再就業或無法照護或罹病等，透過照護管理機制而加以改變。此時因為選擇權之賦予，使得看似呆板之照護類型，經過選擇與連結，而有超過三種類型之可能；而就單一之照護需要者，就其接受照護服務提供之長時歷程而言，就可能發生不同時期不同的照護方式與需要照護類型之轉變。此種轉變應是必然的發生，也是自然之現象。畢竟這是一個動態、多元之世界。而在照護制度設計之架構中，就應將此種服務對象以及照護提供者之可能轉變類型，列入考量，提供出路，順應各種照護條件變遷之轉變，不但適應照護專業、照護需要者以及照護提供者（特別是家屬或鄰閭）不同期間生活與生理條件之變遷而變遷，也應是落實Aging in choice place之考量。而這一切之可能，乃是建立具彈性而多元提供符應多元需要滿足下的自主選擇權之基礎上。德國長期照護制度就具有此種制度特性。而其間的關鍵之一就是在提供專業給付之外，也提供非專業的現金給付，以及混合給付選擇之可能給照護需要者，在照護保險專業監督下由其自行規劃照護計劃所形成的。
三、德長照保險現金給付之性質、申領規範與結構
1、 定義、特徵、法律依據與規範
如前所述社會的長期照護保險現金給付，是指長期照護保險人，於其法定保險給付項目中，提供被保險人選擇現金給付之選擇權，由被保險人依法定應得額度，自行購買或支付服務費用給照護提供者而言。德長照保險現金給付之意含也與之相當。但德國長照保險制度之特徵，則為法定多元照護給付項目，提供被保險人現金給付選擇權，是現金給付與實物給付、混合給付共構之多元給付制度。非單純只提供實物給付，如日本長照保險制度；或只單純提供現金給付，如奧地利、以色列（WHO 2003）。另外無論就照護需要之認定，照護計劃之實施、選擇照護現金給付之主客觀要件，皆定有特別規範，並且由健康保險醫事鑑定服務處專業機構人員依據法定標準，進行程序、要件與實施確認工作。而照護現金給付申領人也可享有至少每半年一次申領免費專業照護計劃之到宅諮詢，依照其不同照護需要狀況之變遷與照護提供方式改善或變革檢討。
德長照保險法被編入德國社會法典第十一篇（SGB XI）。有關照護給付方式規範於該篇第4條，包括：實物給付、現金給付以及混合給付之多元給付結構，供照護需要者選擇。有關現金給付詳細具體內容則規範於照護保險法第37條， 賦與選擇居家照護之照護需要者，可選擇現金給付，供其自行購買照護協助（Pflegegeld fuer selbst beschaffte Pflegehilfen）。照護需要者得於選擇居家照護協助時，申請現金給付：（§37 SGB XI）
(1) 其要件為照護需要者有能力自行以所給付之現金購買符合其必要範圍的基本照護與家務協助，並以恰當之方式確保實施為前提。
(2) 是否於照護需要者居所附近有如此之非專業照護提供者存在以及意願。
照護需要者是否符合長照保險法有關申領照護現金給付上列之主客觀要件，則由健康保險醫事服務處之專業照護確認者進行評估。其後再將評估報告連同照護計畫送請各該管照護保險人核定。專業照護確認者並於每次進行照護需要等級再確認時，約每半年進行一次，皆須再進行確認。（MDGS 2003，437）而各照護保險人也免費提供申領照護現金之照護需要者專業照護諮詢，協助照護需要者規劃其照護計畫。
即德長照保險法現金給付是由保險人依照護需要者透過醫事鑑定服務處專業確認之照護等級，提供給照護需要者一定額度的照護現金，由照護需要者在專業諮詢協助下自行規劃照護計畫，央請其親人或鄰閭提供照護服務而給的酬勞。在德國長期照護保險制度中，法律賦予具有體制內行動者計有：保險人、被保險人、照護需要者、給付提供者（實物給付之提供者；現金給付之非專業照護提供者）、專業照護需要認定機構。這些行動者依其間在制度架構上之權利義務關係聯結所形成之關係，如圖四與圖五所示。
圖四：德國社會長期照護保險現金給付關聯，所示）。現金給付由自我認為具照護需要事故之被保險人發動，向各該管之照護保險人申領照護現金。保險人不逕予核定，而委由健康保險醫事鑑定服務處進行確認（§18 SGB XI）。此一程序是被保險人申領保險給付之前提要件。健康保險醫事鑑定服務處收到委託通知即派專業評估認定人員先與申領者約定時間，到宅進行評估與確認。主要之確認工作包括：照護現金申領人是否合於照護需要事故標準以及照護等級、居所環境危險因子評估、照護現金給付申領人是否具主觀自我形成照護計畫之能力、其居所內或其附近是否有非專業照護提供者，從而形成照護評估與照護簡要計畫之建議，送回保險人核定。保險人若核定照護現金給付，則支付法定金額與照護現金受領人，由其央請非專業照護提供者提供照護服務，並給予酬勞。通常照護現金受領人皆會申領保險人付費，而由合格之照護機構專業人員進行照護實施之相關諮詢。
被保險人在實物給付之申領程序、資格要件與服務提供方式約略相同。其不同處在於照護需要者申領為實物給付。而實物給付之照護服務皆由機構或照護服務中心之專業人員直接提供服務，即所謂機構照護（包括機構照護與社區式照護），或專業到宅照護。實物給付之支付由保險人直接支付給機構或專業個人。（如圖五：德社會長期照護保險實物給付關聯所示）。
與一般社會保險制度現金與實物給付方式有同有不同之處，德國長期照護保險制度實施照護管理機制，被保險人必須先被確認為照護需要者，方得發動照護給付之選擇權，所以在圖中在被保險人處增加照護需要者，以及執行照護需要與等級確認之醫事鑑定服務處。此外，不是所有照護需要者都可以申請照護
被保
險人
各照護保險人
非專業照護提供者
納保
現金
查核
照護需要者
購買
提供
評估確認
報告 委託
醫事鑑定服務處
圖四：德國社會長期照護保險現金給付關聯
被保
險人
各照護保險人
專業、機構提供者
納保
憑證
查核
照護需要者
憑證
提供
評估確認
報告 委託
醫事鑑定服務處
契約
支付
圖五：社會長期照護保險實物給付關聯
現金給付，而是照護需要必須具有能力自行規劃購買照護服務，以及在照護需要者居所附近需有適當之非專業人力能夠提供照護服務，照護需要者才可以選擇現金給付。這三個條件實務上都由醫事鑑定服務處專業確認人員確認。原則上每隔六個月必須再確認一次，但必要時得依需要（如照護等級變動）不待六個月而進行重新確認。
2、 現金給付的勞務性質與法定照護活動、項目
a、 非僱用之勞務關係
德國長期照護現金給付屬於居家照護之一環，法律明定因照護現金給付所形成照護需要者與照護提供者之間的勞務關係，非屬一般之僱用關係。（§44 SGB XI）即在照護需要者與服務提供者之間所形成之照護關係，不是照護需要者雇用非專業照護提供者之雇主與受僱者之間的僱用關係，而是照護需要者以現金購買非專業照護提供者提供法定照護服務而給之報酬（Belohnung）或價金(Entgeld)而已。現金給付之申請，由合於法律規定要件之照護需要者申領，不是由提供照護服務之非專業照護提供者申領。申領照護現金給付之照護需要者必須將此現金以報酬或價金酬賞方式給非專業照護提供者（BMGS 2003，438）。而不得作為其他非關法定基本照護或家務協助以外之事務活動之使用。從而在保險人與照護需要者之間，以及照護需要者與非專業照護提供者之間，因為現金之給予關係，無論對照護需要者，或對非專業照護提供者而言，皆非其所得（Einkommen）。（§13 SGB XI）從而非專業照護提供者也無法如同其他一般勞動市場之受僱關係，因而具有社會保險法規定，受僱者因繳納社會保險費成為被保險人，而享有眷屬免費納保之待遇。（BMGS 2003，438）從而也不適用一般社會與勞動法之規範。照護需要者並不提供非專業照護提供者法定之社會與勞動保障，而由照護需要者納保之該管照護保險人負擔（容下再述）。
b、 由居所附近之家屬或鄰閭所提供
非專業照護提供者通常由照護需要者之家人、親屬或者由照護需要者居所附近之朋友或鄰閭所提供。（BMGS 2003，429）這些家屬或鄰閭好友可能原先為一般就業者因需要照護親人而離職者，或失業者、無業者、家務人員，因為照護需要者之央請或主動提供照護需要者每週至少14小時，最高30小時以下法定認可之照護項目，以及符合法律設定基準而經過醫事鑑定服務處專業人員確任之必要照護服務活動。法定認可之照護項目與必要照護服務活動即指法定ADL項目，如進食等基本照護（Grundpflege），以及IADLs等家務協助（Hauswirtschaftliche Versorgung）項目。(§19 SGB XI)而每週最高30小時以下之勞動屬非全職之工作。
c、 經確認之法定照護項目與照護服務
長照保險法明文規定照護需要者所申領之照護現金必須用於經專業確任人員確任之必要且足夠照護服務之購買，即法定之基本照護以及家務協助，以滿足照護需要者照護需求。所謂基本照護包括：身體照護、喂食、移動等六項；所謂家務協助包括：家事協助（§36 SGB XI）如表2：德國長期照護等級標準與時間（家屬或非專業提供照護）所示。
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