临床常用感染指标的意义-.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2008-6-26,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,临床常用感染指标的意义,1,白细胞检测,白细胞计数,(WBC),白细胞分类计数,粒细胞,(,中性、嗜酸性、嗜碱性）,淋巴细胞,单核细胞,2,白细胞计数,(WBC),概念：测定血液中各种白细胞的总数（,WBC*10,9,/L,）,参考值,:,成人,:4,10 x10,9,/L,儿童：,5,12x10,9,/L,新生儿：,15,20 x10,9,/L,白细胞增多：,WBC 10 x10,9,/L,白细胞减少：,WBC 4x10,9,/L,3,白细胞分类计数,名 称,%,绝 对 值,粒细胞,中性,杆状核粒细胞,1,5,（,0.04,0.5)x10,9,/L,分叶核粒细胞,50,70,（,2.0,7.0)x10,9,/L,嗜酸性粒细胞,0.5,5,（,0.02,0.5)x10,9,/L,嗜碱性粒细胞,0,1,5%,并可出现更幼稚的粒细胞,.,临床意义：骨髓造血功能旺盛，释放功能良好。,常见于各种病原体感染、大出血、大面积烧伤、大手术、恶性肿瘤晚期等,核右移,:,若分,5,叶者超过,3%,；或中性粒细胞分叶过多，大部分为,4,5,叶或更多,.,临床意义：骨髓造血功能减退或缺乏造血物质。常见于巨幼细胞贫血、恶性贫血、化疗之后,9,中性粒细胞的毒性变异,中毒颗粒：严重化脓性感染、大面积烧伤等在,N,胞浆中出现的大小不等、分布不均、染色较深的紫红色颗粒。,空泡变性：见于严重感染特别是败血症。,核变性：核固缩、核溶解,10,淋巴细胞改变,淋巴细胞增多,:,见于某些病毒或杆菌感染、某些血液病和各种急性传染病的恢复期。,淋巴细胞减少：见于接触放射线和应用皮质激素,异型淋巴细胞：形态上,分三型：,泡沫型、单核细胞型和幼稚型。见于,1,）传染性单核细胞增多症,:10%,；,2,）病毒性肝炎；,3,）风疹,11,嗜酸性粒细胞疾病,嗜酸性粒,细胞增多,嗜酸性粒,细胞减少,急性传染病（伤寒，副伤寒）,（,1,）过敏性疾病,（,2,）寄生虫病,（,3,）某些皮肤病,（,4,）某些血液病,12,嗜碱性粒细胞增多,嗜碱性粒细胞减少,（,1,）慢粒白血病,（,2,）嗜碱性粒细胞白血病,（,3,）转移瘤,（,4,）骨髓纤维化,无意义,嗜碱性粒细胞疾病,13,单核细胞疾病,单核细胞增多,单核细胞减少,无意义,生理性,婴幼儿,病理性,（,1,）某些感染,（,2,）某些寄生虫病,（,3,）单核细胞性白血病,（,4,）传染病恢复期,14,蛋白质,C-,反应蛋白,(C-reactive protein,CRP),CRP,在临床中一直未能得到足够的重视和应用,大多数感染性疾病或组织损伤的诊断、疗效观察至今仍依赖于传统的白细胞计数与分类、血沉等检查项目。直至,80,年代,人们明确了,CRP,是主要的急性期蛋白,且与急性感染、组织损伤等关系密切。近年来,随着实验方法和仪器的进步,CRP,与急性感染、组织损伤等之间的关系愈来愈受到国内外临床医师的重视关注。许多研究结果表明,CRP,是急性时相反应蛋白（,APP,）中最重要的蛋白之一,被称为,炎症标志物,。,CRP,检测结果的定量化、简便化、微量化、快速化，以及可以进行全病程动态监测,使得,CRP,在临床中的应用价值远远超过了传统的检查项目,15,组织炎症和坏死的全身反应特征是发热、白细胞增加、血沉加快和多种,APP,（急性期蛋白）快速而非特异性增加，但许多非炎症因素可引起白细胞升高,如妊娠、激烈运动、中毒和急性出血等,;,而血沉也受与炎症无关因素的影响,如红细胞性质、血清蛋白、脂质水平和年龄等。因此使白细胞计数和血沉作为组织炎症和坏死的指标的价值受到限制,而,CRP,不受发热、血沉加快和白细胞增加等因素的影响,故测定,CRP,对于判断组织炎症和坏死应更有意义,16,在细菌或病毒感染鉴别诊断中的应用,：国外研究结果表明,细菌性感染,CRP,浓度升高,阳性率达,90%,以上，超过,40mg/,时基本确定有细菌性感染的存在,且与感染程度呈正相关,败血症时,CRP,浓度多在,148mg/,以上,因此有学者称,CRP,是败血症的灵敏指标,;,而当病毒感染时,血清浓度变化不大,阳性率极低,这是由于完整的机体细胞膜上缺乏暴露的磷脂蛋白质,不能触发,CRP,的产生和结合,;,相反,直接的创伤和多数细菌感染发生在细胞外,足以使两边细胞膜分离,借此暴露出胆碱磷酸分子和提供,CRP,的附着点,结果通过,IL-6,将信息传递给肝脏,刺激产生有活性的,CRP,。因此，测定,CRP,可作为细菌感染的指标，又可作为细菌与病毒感染的鉴别诊断,17,对,CRP,进行动态测定,可,指导创伤或外科手术后的抗感染合理用药,:,创伤或外科手术后,CRP,会升高,第二天即达到峰值,3,4,天后下降,若,5,7,天内未降到正常范围或者,3,4,天后仍继续升高应考虑合并感染,18,在诊断非典型肺炎中的应用,：,有极少数病毒感染时,CRP,明显升高,这是因为这些病毒感染症状严重,能广泛地破坏正常组织,从而触发,CRP,的产生，传染性非典型肺炎其病原体是,SARS,相关冠状病毒，,CRP,是机体非特异性炎症反应指标,对临床疾病急性期具有显著临床意义,。以往,CRP,检测通常用于区别细菌感染与病毒感染,细菌感染,CRP,常大于,8mg/,病毒感染者很少超过。,19,但有实验通过对轻度组、中度组、重度组、死亡组,SARS,患者观察,各病情组,CRP,值均变化很大,尤其是死亡组病例,100%CRP,值大于,8,g/,最高值达,279,g/,。通过检测,CRP,对,SARS,患者病程严重程度观察,轻度组、中度组、重度组、死亡组逐渐增高,尤以死亡组为升高最显著。康复期全部患者血清,CRP,均降低,多数患者降至正常水平。这一试验结果说明检测,CRP,浓度对,SARS,患者急性期的诊断、观察病情和治疗有指导意义。,20,红细胞沉降率检查,(ESR),红细胞沉降率简称血沉，是指在一定条件下红细胞沉降的速度,参考值：男,0,15mm/h,女,0,20mm/h,影响因素：,红细胞本身因素（大小、形态、,Hb,含量）,血浆因素,使,ESR:TC,TG,使,ESR:,卵磷脂,21,ESR,测定临床意义,动态观察病情变化（结核病和风湿热的活动期或静止期）,良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别参考（良性多正常，恶性肿瘤多增快，晚期、复发或转移时又见增快）,功能性与器质性病变的鉴别（心梗与心绞痛，胃癌与胃溃疡，无并发症卵巢囊肿与盆腔炎）,多发性骨髓瘤,注意：,ESR,测定对临床诊断有一定参考价值，但并无特异性,22,PCT,是一个,新型炎性参数,.,健康人,PCT,水平很低，一般测不到；它只在机体对,感染,产生全身反应时才会产生，在局限性,感染,、病毒,感染、,自身免疫失调及手术创伤和慢性炎症时其血浆浓度正常或轻度升高；全身细菌,感染,或寄生虫,感染,时大量上升,.,特别时脓毒性休克时,PCT,时浓度成倍升高,.,23,因此，利用它能有效地评估,感染,和炎症的严重程度及进展情况，鉴别细菌性和非细菌性发热；也是评估,感染,严重程度和脓毒性休克、,MODS,患者较好的预警指标,.,能协助诊断和监测药物疗效，指导抗生素应用；鉴别局限性和非局限性、细菌性和非细菌性腹膜炎；用于在器官移植时细菌性、霉菌性、病毒性,感染,和急性移植排斥反应的鉴别诊断，也可排除移植前的全身,感染,.,高浓度的,PCT,是机体免疫系统反应严重及全身脓毒反应持续存在的指征,24,（二）,PCT,参考值及临床意义,0.05ng/ml,正常人，无,SIRS,（全身炎症反应综合症）,2ng/ml,重度,SIRS,，最大可能,SEPSIS,，,10,100ng/ml,严重全身性感染、,重度脓毒症,脓毒性休克、,MODS,（,多器官功能障碍综合征）,等,。,25,PCT,在危重病临床上的应用,一、,早期诊断细菌感染和,Sepsis,，并判断严重程度和预后,二、,鉴别病毒和细菌性感染,（,病毒感染时,PCT,正常或轻中度升高，极少超过,2.0ng/ml,）,三、,观察疗效，指导抗生素的应用,：,PCT,持续不降，说明抗菌无效,!,四、创伤、手术并发症评估：严重创伤和重大手术可引起,PCT,轻中度升高，一般不超过,2ng/ml,；再次升高提示合并感染,五、重症坏死性胰腺炎中的作用：合并感染时，,PCT,持续增高,六、自身免疫性疾病：急性发作时,PCT,正常；,七、感染与排斥的鉴别：排斥时,PCT,正常；感染时明显升高,26,（三）内毒素鲎试验的临床意义,1,、内毒素在,2h,就可以,出结果,，不必等漫长的细菌培养过程，有助于,早期判断感染的细菌种类判断,（是革兰氏阴性菌或是阳性菌感染）；及是否存在内毒素血症；,2,、内毒素血症多随病情恶化而加重，随病情缓解而减轻。因此,内毒素可以作为一个,衡量病情和判断预后,的参考指标；,3,、可用于指导临床治疗、,判断疗效和筛选恰当的药物,。,鲎试验是一种内毒素检测，不能检测到病源菌；确定诊断要靠血培养作细菌学检查证明；,27,近年来国内外报道革兰氏阴性菌感染有逐年增加的趋势，故快速诊断革兰氏阴性细菌所致的败血症和内毒素血症已被越来越重视。但现有的细菌学检查需时间较长，且由于抗生素的广泛应用使培养阳性率降低。以鲎实验来检测内毒素，能对内毒素血症、革兰氏阴性细菌败血症和革兰氏阴性细菌感染的病人做出早期诊断和治疗。,28,全身性细菌感染：全身性细菌感染主要见于败血症。革兰氏阴性细菌性败血症尤常并发内毒素血症。这种败血症较常见的致病菌为沙门氏菌属、脑膜炎双球菌属及拟杆菌属。从而造成内毒素血症。另外一些低致病力的细菌，如大肠杆菌、克雷伯氏菌、产气杆菌、沙雷氏菌、变形杆菌和绿浓杆菌它们可导致败血症。上述各类感染的患者多伴有免疫功能降低。对患者进行血浆内毒素测定，可以指导治疗，及时控制感染。,29,迄今多家报道一致认为鲎试验检测脑脊液中内毒素，是诊断革兰氏阴性细菌脑膜炎的一个快速、可靠、敏感的方法。其理由是：一脑脊液中不存在鲎凝胶反应的抑制物，故标本不需理化处理。而且，脑脊液中的内毒素不致被网状内皮系统快速清除，而循环中的内毒素亦不能通过血脑屏障。二鲎试验的阳性率很少受治疗用抗菌素的影响。,30,对尿液进行内毒素测定可成功地检出革兰氏阴性细菌菌尿症，也可检出厌氧性性阴性杆菌菌尿症且方法简便、快速，结果误差小,31,血液标本真菌抗体测定,32,深部真菌的治疗，对很多临床医生而言，都是一个很大的挑战。过度治疗和过晚治疗的情况经常难以避免地出现。这是因为，深部真菌感染病原学真菌流行病学特点决定了对该病的及早正确诊断和适宜治疗策略的实施仍然是改观其预后的关键，然而，由于许多客观存在的技术因素，深部真菌感染的早期诊断通常比较困难。,在这样的背景下，深部真菌感染实验室诊断的作用就显得更为重要了,33,真菌的实验室诊断目前一般以常规方法为主，如直接镜检、培养、组织病理检查等。这些常规方法存在不少局限性，如：由于真菌在外环境和体内广泛存在，痰镜检和培养阳性结果可能是污染所致，不能确定为真菌感染。北京协和医院的一个研究小组采用国外的诊断标准，对既往病历进行了重新分析，结果显示，肺部真菌感染以曲霉菌占第,1,位，其次为隐球菌和毛霉菌，念珠菌肺炎少见。这与国内以念珠菌肺炎为主的报道不同。该研究小组认为，国内以痰或支气管灌洗液真菌培养,(,多为念珠菌,),作为肺部真菌感染的诊断依据的作法值得商榷，因为念珠菌是人类口腔的正常定植菌，痰培养难免出现假阳性。这提示我们，住院患者痰中培养出念珠菌属并不足以确定“念珠菌肺炎”的诊断，这往往导致,过度治疗,，同时，更需要加强对曲霉菌感染的分析和判断，由于没能及时判断往往导致,过晚治疗,；,34,血培养历时太长，且阳性率较低，,Reiss,等报告临床血培养最高也仅,10,。中国侵袭性肺部真菌感染工作组制订的,侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则,(,草案,),明确指出，血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义，但不能用于早期诊断；作为金标准的组织病理学诊断需要侵入性操作，对于低血小板患者和临床状态很差的患者都是不适用的，更何况组织病理学不能有效鉴定真菌种属。,35,真菌感染机体的过程中，其菌体成分作为抗原释放于体液中并刺激机体产生特异性抗体，因此对抗原和抗体的检测有助于诊断。由于患者本身存在严重免疫抑制，无法产生足够浓度的抗体，且抗体的产生需要一定的时间，往往在起病,2,周后才显著升高，使得抗体检测对于早期诊断的意义不大。而真菌抗原检测则具有较高的诊断价值。,36,系统性真菌感染时，真菌可在宿主血、尿及其他体液中持续释放其抗原成分及代谢产物，如,(13)D,葡聚糖、半乳甘露聚糖、甘露聚糖、,D,一阿拉伯糖醇等，而这些成分又是细菌、人和动物所不具备的。因此，检测这些特异性的真菌抗原成分及代谢产物，可用于系统性真菌感染的早期诊断、高危人群的监测以及疗效、预后的评价,37,半乳甘露聚糖试验（,GM,试验）,38,半乳甘露聚糖,(GM),分布于大多数曲霉及青霉属真菌胞壁中。由于检测患者血清中半乳糖甘露聚糖曲霉抗原含量对侵袭性曲霉病,(IA),的早期诊断具有较高的敏感性和特异性，在欧美国家针对粒细胞减少发热患者已经获准用于侵袭性曲霉病,(IA),的早期诊断。,39,当曲霉感染时，血液和体液,(,尿液、脑脊液、腹水、胸水等,),中的,GM,会显著增高，故检测,GM,可用于曲霉感染的早期诊断。此外，监测半乳甘露聚糖可对治疗效果进行评价。经过有效治疗后，半乳甘露聚糖在血液中的浓度明显下降,可作为感染严重程度的动态监测指标之一。因此在抗真菌治疗第,7 d,时复查血清,GM,浓度和基础值比较有利于了解治疗的有效情况和预后观察。,40,半乳甘露聚糖试验（,GM,试验）,-,曲霉感染诊断,对,中性粒细胞减少,患者，,GM,检测曲霉,(,每周,2,次筛选试验,),敏感率为,89.7-94.4%,，特异性,高,达,94-98.8%,GM,检测对于,非中性粒细胞缺乏,患者的可靠性不佳，其结果常受其他因素,干扰。,Morrissey C.O,et al.Med Mycol.2006;44:s333-s348.,Meersseman W et al.Am J Respir Crit Care Med.2004;170:621625.,41,GM,：局限性,检测方法；,应在经验性,抗真菌治疗前进行,检测；,青霉菌、交链包属真菌、拟青霉菌可出现交叉反应,42,葡聚糖试验（,G-test,）,-,深部念珠菌和曲霉感染诊断,葡聚糖广泛分布于多种真菌胞壁中，是真菌的特有成分。其中,(13)D,葡聚糖占真菌胞壁成分,50,以上，尤以酵母样真菌中含量为高。系统性真菌感染时真菌经吞噬细胞吞噬处理后，,(13)D,葡聚糖持续释放，使其在血液及其他体液中含量增高。浅部真菌感染则无类似现象。因此，因此测定血液、,BAL,液中的葡聚糖可作为诊断真菌感染的一种方法。,43,这种方法具有早期、快速、及适用范围广的优势，目前主要用于深部念珠菌和曲霉感染的诊断、高危人群的监测以及疗效、预后的评价。,44,葡聚糖试验,G-test,：局限性,由于隐球菌具有较厚的荚膜，,(13)D,葡聚糖含量也少，故该成分不能作为隐球菌感染指标。,但由于其不能将真菌分类，故不适于流行病学研究。,45,细菌耐药性检查,46,细菌耐药的主要机制,细菌耐药,最主要的机制：,产生,内酰胺酶,，约占,80%,。,其他耐药机制包括：,细胞膜通透性改变,：,如绿脓杆菌、鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药为,D2,通道缺失,细胞靶部位改变,：,如,MRSA,就是,PBP2,变为,PBP2,，使金葡菌耐甲氧西林。,细菌泵出机制,的建立：,如绿脓杆菌、不动杆菌对亚胺培南耐药。,细菌缺乏自溶酶,47,灭活酶的产生,-,内酰胺酶,：,最主要的灭活酶（,已发现近,300,种）,氨基糖甙类钝化酶,:,包括磷酸转移酶、乙酰转移酶和核苷转移酶,氯霉素乙酰转移酶,其它：磷霉素,红霉素,林可霉素、克林霉素,48,1,、,ESBLs,的特点,由细菌质粒介导,:,由破坏氨苄西林和一代头孢菌素的简单的,内酰胺酶突变而来,(,在,TEM-1,、,TEM-2,和,SHV-1,基本结构基础上有,14,个氨基酸突变而致,),；,可以,被,内酰酶抑制剂所抑制,；,能水解氧亚氨基,内酰胺,(Oxyimino-lactam),抗生素,（他啶、曲松、噻肟、氨曲南，包括四代：匹罗、吡肟）；,主要由,肺炎克雷伯、大肠杆菌,产生，也可由其他,肠杆菌科,细菌，,不动杆菌,以及,铜绿假单胞菌,产生；,ESBLs,通常与,氨基糖苷类、喹诺酮类、氯霉素、,SMZ-TMP,耐药,相伴随。,49,易产,AmpC,酶的细菌,肠杆菌属,(,阴沟肠杆菌,),(,产气肠杆菌,),弗劳地,枸橼酸杆菌,粘质沙雷菌,绿脓杆菌,变形杆菌,摩根摩根菌,普罗威登斯菌,易产,ESBL,的细菌,大肠杆菌,肺炎克雷伯菌,产酸克雷伯菌,其他肠杆菌科菌,2,、易产,AmpC,酶与,ESBL,的细菌,50,2008-6-26,临床医生如何区分,ESBL,和,AmpC,酶,从常规药敏报告中判定,高产,AmpC,酶,ESBL,三代头孢,耐药 耐药,/,中敏,/,敏感,头霉菌素,耐药,敏感,含酶抑制剂,耐药,敏感,头孢吡肟,敏感,耐药,/,中敏,/,敏感,碳,青,霉烯类,敏感,敏感,常用药物敏感试验,三种：,K-B,纸片法；稀释法；,E,试验法。,K-B(Kirby-Bauer),纸片琼脂扩散法：最常用。,原理：将含有定量抗菌药物的纸片贴在已接种,待检菌的琼脂平板上,，纸片中所含的药物吸收琼脂中的水分溶解后不断向纸片周围区域扩散形成递减的,梯度浓度,，在纸片周围抑菌浓度范围内,待检菌的生长被抑制,，形成透明的抑菌圈，抑菌圈大小与该药对待检菌的最低抑菌浓度（,MIC,）,呈负相关关系。,52,结果判读,敏感（,susceptible,）,表示待检菌能被测定药物常规剂量给药后在体内达到的血药浓度所抑制或杀灭。,中度敏感（,intermediate,）,指待检菌可被测定药物大剂量给药后在体内能达到的浓度所抑制，或在测定药物浓集部位的体液中，如尿中被抑制。,耐药（,resistant,）,表示待检菌不能被体内感染部位可能达到的抗菌药物浓度所抑制。,53,常用药物敏感试验,稀释法,是定量测定抗菌药物抑制细菌生长的体外方法，以测得某抗菌药物能抑制检测菌肉眼可见生长的最低药物浓度即最小抑菌浓度。试验的结果以,minimal inhibitory concentration,MIC,（,ug/ml,）数值报告,54,常用药物敏感试验,稀释法分为肉汤稀释法和琼脂稀释法。,稀释法所测得的某种抗菌药物能抑制待检菌肉眼可见生长的最低浓度称为,最低（最小）抑菌浓度,（,minimal inhibitory concentration,，,MIC,）。,55,常用药物敏感试验,E,试验（,Epsilometer test,）,是一种药敏试验的直接定量技术，结合稀释法、扩散法原理、特点。在涂布有待测菌的平板上放置一条内含干化、稳定的浓度由高至低呈指数梯度分布的含药试纸条，,35,度孵育,16,18h,后椭圆形抑菌圈和试纸条横向相交处的读数刻度即为,MIC,，采用,NCCLS,标准判别敏感、中介或耐药。,56,体外药敏试验的意义,指导临床合理选择敏感的抗菌药物，及时控制细菌感染。,减少不必要的抗菌药物的使用，降低治疗费用，也降低对病人机体的损害。,减少耐药菌株的产生。,57,产超广谱,-,内酰胺酶细菌（,ESBLs,）：,ESBL,的捡测：,(1)E-test,法：一般认为头孢,他啶,是识别,ESBL,的最佳底物之一。单一头孢他啶,和头孢他啶,/,克拉维酸的,MIC,之比大于,4,。,(2),双纸片法：含头孢他啶纸片的抑菌圈被邻近含阿莫西林,/,克拉维酸,(20/10g),所扩大。,58,耐甲氧西林葡萄球菌（,MRS,）,MRSA/MRSE,捡测：,NCCLS,（美国国家临床实验室标准化委员会）,1999,年标准化文件规定，药敏,实验中葡萄球菌如果对苯唑西林耐药即为,MRSA/MRSE,。然而用普通药敏试验方法,容易出现错误，更需采用,PCR,和,DNA,探针杂交等分子生物学方法进行检测。,59,耐青霉素肺炎链球菌（,PRSP,）,PRSP,检测：普通药敏试验，分子生物学方法更加精确。,60,耐万古霉素肠球菌（,VRE,）,VRE,检测,:,耐万古霉素肠球菌实验室检测主要有纸片扩散法、琼脂筛选法和分子生物学等方法。纸片扩散法在检测,VanC(,天然耐药亚型）肠球菌时容易漏检，分子生物学方法如,PCR,方法灵敏度较高。,61,产,型,-,内酰胺酶（,AmpC,酶）的革兰阴性杆菌,AmpC,酶检测：,药敏试验：需包含头霉素类和含酶抑制剂的复合制剂。,62,绿假单胞菌、不动杆菌属,检测：纸片法药敏试验,63,肺结核病的病原学,(,一,),结核菌,放线菌目 分支杆菌科 分支杆菌属,人型结核病菌 牛型结核杆菌,需氧 不易染色,(,抗酸染色阳性,),对外界抵抗力强,菌壁含有：脂肪酸与脂质,结核结节,蛋白质,过敏反应,多糖类,免疫反应,(,凝集反应,),64,3,、,结,核分支杆菌,实验室检查：,痰菌检查,具特异性，是确诊肺结核的主要依据,方法：涂片抗酸染色镜检：,简便快速，注意区分非典型分支杆菌,标本可为晨痰、或纤支镜检查采取,结核菌培养：,精确可靠，特异性高。但需时,4,8,周。,PCR,TB,DNA,检查：,快速、简便。二天即可。有较高假阳性或假阴性。,65,结核菌素试验,诊断结核的参考指标,包括：,旧结素,(OT),试验：已淘汰。,结素的纯蛋白衍生物,(PPD),试验：,方法：,0.1ml(5IU),左前臂屈侧皮内注射，,48,72h,测量皮肤硬结直径，结果评价如下：,5,9mm(,),；,10,19mm(+);20mm,或出现水泡与坏死者,(,),强阳性反应。,临床意义：强阳性表示有活动性结核病，,婴幼儿的意义更大。,66,结核试验阴性除表示没有结核菌感染外，应考虑以下因素的影响：,结核菌感染后不到,4,8,周时间者；,应用糖皮质激素等免疫抑制药物者；,严重结核病者；,淋巴细胞免疫缺陷,(,如：白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病等,),者；,年老体衰者。,67,病毒性肝炎标志物检测,病毒性肝炎,(viral hepatitis),是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。,按照病原分类，目前已经确定的病毒性肝炎共有,5,型，即甲型,(HAV),、乙型,(HBV),、丙型,(HCV),、丁型,(HDV),、戊型,(HEV),。,近年来还发现庚型,(HGV),和输血传播病毒,(TTV),，但其致病性还有待进一步确定。,68,7,种病毒中，除,HBV,和,TTV,属于,DNA,病毒外，其余均属于,RNA,病毒。,甲型和戊型肝炎是粪,-,口传播途径，传染源是食物和水，以急性感染为主，未见慢性患者和病毒携带者。,乙型、丙型和丁型肝炎是垂直传播、血液传播和性传播途径，传染源是慢性患者和病毒携带者，绝大多数属于慢性感染和亚临床感染。,69,甲型肝炎病毒抗体测定,IgM,型抗体阳性是特异性的早期诊断指标，,感染后,约,1-4,周后出现，存在于起病后,6,个月之内。,IgG,型抗体出现于恢复期，可持久存在，是,保护性抗体,，即获得免疫力的标志，也是既往感染的标志。,70,戊型肝炎病毒抗体测定,IgM,型抗体和,IgG,型抗体在血清中基本同步出现，,IgM,型抗体持续时间较短，可作为急性感染的指标。,IgG,型抗体恢复期效价高于急性期,4,倍者，提示新近感染，,IgG,型抗体,9-12,月后呈现低水平。,71,丙型肝炎病毒抗体测定,IgG,型抗体和,IgM,型抗体,并非保护性抗体,，阳性说明血液有传染性，抗病毒治疗后，,IgG,型抗体一般不会在短时间内转阴，不能作为早期诊断指标和疗效监测指标。,IgM,型抗体可作用于早期诊断，可反映病情的活动性。,72,丁型肝炎病毒抗原抗体测定,HDV,是一种缺陷,RNA,病毒，必须与,HBV,或其他嗜肝,DNA,病毒的辅助才能复制、表达抗原及引起肝损伤。但在细胞核内的,HDV,能够自行复制。,HDAg,是,HDV,感染的直接标志。,HBV,感染者感染,HDV,后易加重病情,易慢性化，易演变为肝硬化，易发展为肝癌。,抗,HDV-IgM,是,HDV,早期感染标志，可用于早期诊断。,抗,HDV-IgG,：是,HDV,既往感染的标志。,73,出现时间：,HBV,感染后,2,6,个月,持续时间：,急性自限性肝炎：,6,个月内可消失,慢性肝炎或病毒携带者：可持续阳性,1.HBsAg,74,HBsAg,有抗原性而无传染性,HBV,S,基因,整合,肝细胞,DNA,持续表达,“,空心汤团”,HBsAg,有无传染性要看,HBV-DNA,是否同时存在,慢性乙肝患者,HBsAg,的表达模式,75,2.,抗,-HBs,出现时间：急性感染后期或,HBsAg,消失后,抗,-HBs,为保护性抗体,其出现标志着,HBV,感染进入恢复期,76,HBV C,区基因,前,C,区,C,区,前,C,/,C,蛋白,HBeAg,HBcAg,表 达,分泌到细胞外,HBeAg,进入血液中,3.HBeAg,HBeAg,是病毒复制和传染性强的标志,77,4.,抗,-HBe,出现时间：随着,HBeAg,的消失而出现,抗,-HBe,的出现标志着病毒复制,减少,、传染性,降低。,抗,-HBe,（,+,）多见于,HbeAg,转阴的病人，但,非保护性抗体,，不能抑制,HBV,增殖。,78,5.HBcAg,乙 肝,HBcAg,主要存在于,HBV,感染的肝细胞内或,Dane,颗粒,核心中，进入血液中很快分解。,一般血清学方法检测不到,HBcAg,，而只能检测到抗,-HBc,79,6.,抗,-HBc,抗,HBc-IgM,：是,HBV,感染者病毒活动的标志,抗,HBc-IgG,：凡,HBV,感染者均可阳性,HBcAg,的免疫原性最强,不是保护性抗体，有,IgM,、,IgA,、,IgG,可终身阳性,80,7.HBV DNA,是病毒复制和有传染性最直接的证据,乙 肝,测定,DNA,，等于测定,HBV,，它与,HbeAg,同时升高，对判断病情和肝炎疗效有实用价值。,81,8.pre-s1,、,pre-s2,抗原测定,是,HBV,侵入肝细胞的主要结构成分，,pre-s1,、,pre-s2,蛋白阳性提示,HBV,复制活跃，乙肝活动期标志物。,82,HBsAg,抗,-HBs HBeAg,抗,-HBe,抗,-HBc,HBsAg,抗,-HBs HBeAg,抗,-HBe,抗,-HBc,急性肝炎早期，传染性强,乙肝病毒标志物的常见组合分析,83,HBsAg,抗,-HBs HBeAg,抗,-HBe,抗,-HBc,HBsAg,抗,-HBs HBeAg,抗,-HBe,抗,-HBc,急性或慢性现症感染，传染性强。,“,大三阳,”,84,HBsAg,抗,-HBs HBeAg,抗,-HBe,抗,-HBc,HBsAg,抗,-HBs HBeAg,抗,-HBe,抗,-HBc,有无传染性应结合,HBV DNA,检测结果,“,小三阳”,85,HBsAg,抗,-HBs HBeAg,抗,-HBe,抗,-HBc,HBsAg,抗,-HBs HBeAg,抗,-HBe,抗,-HBc,有过,HBV,感染，目前有无传染性应结合,HBV DNA,结果,86,HBsAg,抗,-HBs HBeAg,抗,-HBe,抗,-HBc,HBsAg,抗,-HBs HBeAg,抗,-HBe,抗,-HBc,HBV,感染的恢复期，有免疫力，无传染性,87,HBsAg,抗,-HBs HBeAg,抗,-HBe,抗,-HBc,HBsAg,抗,-HBs HBeAg,抗,-HBe,抗,-HBc,注射疫苗后；过去有过,HBV,感染获得免疫力,88,HBsAg,抗,-HBs HBeAg,抗,-HBe,抗,-HBc,HBsAg,抗,-HBs HBeAg,抗,-HBe,抗,-HBc,窗口期，抗,-HBs,即将出现；,HBV,感染已过,89,乙型肝炎病毒的变异对标志物影响,前,C,区突变：某些患者由,“大三阳”,转变为,HBsAg,和抗,-HBc,两项阳性，但肝炎症状并未减轻或加重。,HBV C,区基因,前,C,区,C,区,HBeAg,HBcAg,1896,位,GA,TGGTAG,终止密码,不能表达,HBeAg,HBcAg,仍可表达,90,S,区突变,HBV S,区基因,pre-s1,pre-s2,S,由于注射乙肝疫苗或抗,-HBs,免疫逃避突变,pre-s1,蛋白,pre-s2,蛋白,HbsAg,抗原结构发生改变,145,位甘氨酸精氨酸,血清中虽有抗,-HBs,但无保护作用,HBsAg,和抗,-HBs,可同时存在于血液中,91,谢谢,92,