心律失常紧急处理共识PPT培训课件.ppt

Slide Title,Body Text,Second Level,Third Level,Fourth Level,Slide Title,Body Text,Second Level,Third Level,Fourth Level,*,*,Slide Title,Body Text,Second Level,Third Level,Fourth Level,*,*,心律失常紧急处理共识,共识,目的和背景,目的：,普及心律失常紧急处理知识，,推动心律失常紧急处理规范治疗,聚集四大学会权威专家，广泛征集临床意见,中华医学会心血管病学分会,中国生物医学工程学会心律分会,中国医师协会循证医学专业委员会,中国老年学学会心脑血管病专业委员会,2012,年,2,月开始筹备，经专家委员会多次讨论,征询,2000,多名临床医生意见,2013,年,5,月,中华心血管病杂志,正式发表,心律失常紧急处理的总体原则,首先识别和纠正血液动力学障碍,其次纠正与处理基础疾病和诱因,衡量获益与风险,兼顾治疗与预防,心律失常本身的处理,心律失常紧急处理原则一,识别和纠正血液动力学障碍,血液动力学状态不稳定包括：,进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等,在血液动力学不稳定时：,不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率。,严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常。,对快速心律失常应采用电复律，见效快又安全。,电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物。,心动过缓者需使用提高心率的药物，或置入临时起搏治疗。,血液动力学相对稳定者，,根据临床症状，心律失常性质，选用适当治疗策略，必要时可观察。,心律失常紧急处理原则,一,识别和纠正血液动力学障碍,异位心动过速,电复律,不稳定,稳定,是,否,是,否,是,否,QRS,波是否规整,QRS,波是否规整,评估患者血液动力学状况：,有否低血压,进行性缺血性胸痛,急性心力衰减或心力衰减加重,神志改变,休克症状及体征,异位心动过速处理流程图,室性心动过速,室上性心动过速伴束支阻滞,室上性心动过速伴旁路前传,诊断不清的宽,QRS,心动过速,心房颤动伴束支阻滞,预激伴心房颤动,多形室性心动过速,心房颤动,室上性心动过速,房性心动过速,心房扑动,QRS,宽度,0.12,秒？,心律失常紧急处理原则二,纠正与处理基础疾病和诱因,心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。,心律失常病因明确者，,在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗，,有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南进行。,基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，,取决于何者为当时的主要矛盾。,心律失常病因不明者或无明显基础疾病者，,也应改善患者的整体状况，消除患者紧张情绪，,应用抗心律失常药物要注意安全性，警惕促心律失常作用的发生。,举例：急性心肌梗死伴心律失常,拟行,PCI,，但发生了持续室速，室颤,心律失常处理优先,一旦稳定，抓紧时机安排去导管室,拟行,PCI,，有室早,做好发生恶性心律失常的处理预案,立即安排,PCI,不可因处理室早而耽误,PCI,的安排，一般不建议采用抗心律失常药进行恶性心律失常的预防,纠正与处理基础疾病和诱因,首要顾及,治疗的主要矛盾,心律失常紧急处理时经常遇到的情况。如,平时心动过缓，发生快速房颤,心律失常时血压低，需要用胺碘酮,需要用抗心律失常药，存在心衰,处理原则：,首先顾及主要矛盾方面,，,即当前对患者危害较大的方面,心律失常紧急处理原则三,衡量获益与风险,对危及生命的心律失常：,多考虑对患者的主要效益,维持生命,采用较为积极的措施,对相对稳定的心律失常：,多考虑风险，用药的安全性,治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成,心律失常紧急处理原则四,兼顾治疗与预防,心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。根本措施包括：,加强基础疾病的治疗,控制诱发因素,结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗。,恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作。,在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议，某些患者可能需应用口服抗心律失常药物，,如有适应证，建议射频消融或起搏治疗。,心律失常紧急处理的病史采集流程,情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和体检,边询问边抢救,病史采集和体检要突出重点,：,既往有无心脏病？,既往有无类似发作？,本次发作的时间？,体检集中于判定有无血流动力学障碍：,血压，意识，胸痛，心衰,心律失常紧急处理原则五,对心律失常本身的处理,血液动力学允许的情况下快速,完成心电图记录,，大致确定心律失常的种类,心率快慢,心律是否规整，,QRS,波时限宽窄，,QRS,波群形态是单形还是多形，,QT,间期是否延长，,P,、,QRS,波是否相关,终止心律失常,改善症状,心律失常紧急处理原则六,急性期抗心律失常药物的应用原则,根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。,应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够。,一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，,宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等。,序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速,/,心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才考虑。,窦性心动过速概述,任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速,疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因：,发热,心衰,缺血,血容量不足,休克,甲亢,不适当窦性心动过速极少见,窦性心动过速诊断要点,窦性心动过速可以超过,150,次,/,分,在很快的窦性心动过速时，心电图的,P,波可以看不清楚，与室上速易混淆,其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，,在心率减慢时可暴露出,P,波，有助于鉴别,窦性心动过速的处理,纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法,在纠正病因的同时，可以适当使用药物协助控制心动过速（如适量,-,阻滞剂）,窦性心动过速的处理,在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓,“,正常范围,”,强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，将带来严重后果：,出现严重血流动力学障碍,出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）,室上性心动过速概述,特指房室结折返性心动过速,(AVNRT),和旁路参与的房室折返性心动过速,(AVRT),一般有反复发作史,首次发作一般在青少年或中年，极少老年开始发病,注意与房速和窦性心动过速的鉴别,室上性心动过速诊断要点,在,II,、,V1,导联寻找房扑波（,F,波）的痕迹有助于诊断。,食管导联心电图可见呈,2:1,房室传导的快速心房波，对心房扑动的诊断有较大帮助。,当,AVRT,表现逆向折返或室内阻滞时可表现为宽,QRS,波心动过速，易与室性心动过速混淆，参考平时窦性心律心电图可有帮助。,室上性心动过速的处理,迷走神经刺激：发作后的第一治疗措施，越早使用越好,发作早期使用效果较好,刺激咽部致恶心,压迫眼球（已少用）,压迫颈动脉窦（已少用）,室,上性心动过速,的药物治疗,维拉帕米和普罗帕酮是首选,维拉帕米,普罗帕酮,使用时应注意避免低血压、心动过缓。,腺苷：起效快、作用消除迅速,心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心律失常，但通常仅持续数十秒，一般不需特殊处理。,对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选用。,在上述方法无效，或,伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭时,，或存在上述药物的禁忌时,可应用胺碘酮、洋地黄类,药,以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药,室,上性心动过速,食管心房调搏术终止,可用于任何室上性心动过速患者，特别适用于药物无效或无法用药者（如合并病窦综合征）,可与药物联合使用：药物未能终止但减慢室上速的频率，用调搏终止,食管心电图可用于诊断和鉴别诊断，并可初步判断室上速的性质,特殊情况下室上性心动过速的治疗,伴明显低血压和严重心功能不全者,：应使用电复律终止发作。不接受电复律者可试用食管调搏术。也可选洋地黄类药物。,伴窦房结功能障碍患者,：首先考虑使用食管心房调搏术。调搏也可与药物共同使用，终止前做好食管起搏的准备,伴有慢性阻塞性肺部疾患者,：避免使用影响呼吸功能的药物，非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）列为首选。,孕妇,：需考虑孕妇及胎儿的近期和长期安全。首先宜用刺激迷走神经或食管心房调搏终止室上性心动过速。血液动力学不稳定时可电转复。上述措施无效或不能应用时，可选腺苷，美托洛尔、维拉帕米也可应用,心房颤动的分类,初发性（,Primary,）,:,初次发作,阵发性（,Paroxysmal,）,:,持续一般小于,48h,，亦有持续到,7,天或以上者,能自动转回窦性心律,持续性,(Persistent):,不能自动转回窦律，但经过药物或其他方法治疗后可能转回窦律,持久性,(long-standing persistent),:,房颤持续超过,1,年，难以转回窦律，但准备导管消融,永久性（,permanent,）,：超过,1,年，难以转复,上述任何一种出现症状急性加重，称为,急性心房颤动,或,心房颤动急性加重期,房颤的分类,新定义的房颤类别,First diagnosed episode of atrial fibrillation,Paroxysmal,(usually 48 h),Persistent,(7 days or requires CV),Long-standing,Persistent(1 year),Permanent,(accepted),心房颤动的诊断要点,房颤的自然进程和处理,措施的定位,上游治疗,抗凝治疗,室率控制,抗心律失常药,消融,心脏复律,无症状,阵发房颤,持续房颤,持久房颤,长期持续房颤,房颤处理流程,房颤,抗凝治疗,室率和节律控制,基础疾病的治疗,上游疾病治疗,12,导联,心电图,获益风险评估,主诉,房颤危险度分级,伴发疾病,初始评估,口服抗凝药物,阿司匹林,无需药物治疗,室率控制,节律控制,抗心律失常药物,消融术,ACEIs/ARBs,他汀,/PUFAs,其它,考虑转诊,房颤,症状,心房颤动急性发作期的治疗目的,1.,防止血栓栓塞事件,2.,迅速改善心脏的功能,3.,缓解患者的症状,急性心房颤动的血栓栓塞预防,以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝,考虑复律（无论电复律还是药物复律）,使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）,瓣膜病伴心房颤动,具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者,有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（,如合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等）,房颤合并血栓栓塞的危险因素,瓣膜性心脏病,非瓣膜性心脏病,：,CHADS2,评分,决定抗凝治疗,血栓栓塞危险因素评估,（,CHADS2,评分）,充血性心衰（,C,HF,）,1,分,高血压（,H,ypertension,）,1,分,年龄,75,岁（,A,ge,）,1,分,糖尿病（,D,M,）,1,分,既往卒中或,TIA,（,S,troke,）,2,分,（,1,分者均应抗凝治疗；,2,分者为高危患者）,心房颤动的心脏复律,心房颤动发作,48,小时,常规抗凝或食管超声,心脏复律,窦性节律,心房颤动,危险因素,心脏复律,窦性节律,心房颤动,危险因素,停用抗凝药物,长期抗凝药物,抗凝治疗,3,周,抗凝治疗,4,周,a,考虑是否需长期抗凝,b,肝素,低分子量肝素,食管超声策略,左心耳无血栓,左心耳有血栓,左心耳血栓仍存在，首选室律控制,抗凝治疗,3,周,如无栓塞危险因素，在心脏复律后继续抗凝,4,周,如存在栓塞危险因素或医有血栓存在，建议长期抗凝,近期出现的心房颤动,常规抗凝路径,食管超声策略,是,否,是,是,否,否,肝素,低分子量肝素,心房颤动紧急处理,血栓栓塞预防,抗凝剂的使用,普通肝素：,负荷量：,5000u,静注（成人）,维持量：可从每小时,750-1000u,开始，,3,小时后根据,APTT,调整，达到,60s,（,50-70s),低分子量肝素：,按体重给予剂量，每,12,小时皮下注射一次：,0.1ml/10kg,体重,60kg,体重：,0.6ml,80kg,体重：,0.8ml,除发作小于,48,小时，,CHARD2,评分,2min iv,，每,15,30,分钟可重复,5,10mg,，总量,20-30mg,地尔硫卓：,0.25mg/kg,，可重复给,0.35mg/kg,，以后可给,5,15mg/,小时维持,心房颤动室率控制的药物应用,合并心衰：,静脉胺碘酮：,静脉负荷，,5mg/kg,静注,30-60min,（不要快！）,然后以,50mg/h,持续静滴，室率控制后可直接停药,心房颤动室率控制的药物应用,合并心衰：,洋地黄制剂：毛花苷,C,（西地兰）,未口服用洋地黄者,0.4-0.6mg,缓慢静脉推注,无效可在,20-30,分钟后再给,0.2-0.4mg,，最大,1.2mg,若已经口服地高辛，第一剂一般给,0.2mg,，以后酌情是否再追加,在处理的同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒,心房颤动急性复律的指征,伴有血液动力学障碍的心房颤动：,合并心肌缺血：,ACS,有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病,急性心衰,合并低血压或休克,预激合并快速房颤,室率控制无法缓解患者的症状,血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动（持续时间,10min,，无效,10min,可重复同样剂量，最大累积剂量,2mg,成人体重,60kg,者，,0.01mg/kg,，按上法应用,无论转复是否成功，都要进行,4,小时的心电图监护，以防出现长,QT,和尖端扭转性室速,心房颤动紧急处理的药物复律,器质性心脏病,但血流动力学相对稳定：,胺碘酮,:,室率控制和转复使用相同的方法，转复需要的时间长，剂量大,静脉负荷，,5,7mg/kg,静注,30-60min,（不要快！）,维持剂量：,50mg/h,持续静滴，直至室率控制（,1.2,1.8g/d,），甚至可能需要口服,若短时间内未能转复，考虑择期转复时，可加用口服胺碘酮（,200mg/,次，每日,3,次），直至累积剂量已达,10g,。,预激综合征合并心房颤动与心房扑动,房颤波经旁路快速下传，可以产生很快的心室率,旁路不应期短者有诱发室速或室颤的可能（发生率较低）,发作时药物治疗总体效果不甚理想,预激合并心房颤动心电图需与室性心动过速鉴别。相对长程心电图监测可发现少数经房室结下传的窄,QRS,波，并在宽,QRS,波中寻找,波，有助于明确诊断。,患者若有显性预激的窦性心律心电图，可明确诊断为预激伴心房颤动。,预激伴房颤,预激综合征合并心房颤动与心房扑动,一般应立即电转复,若考虑药物治疗时：,心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮,心功能受损者只能选择胺碘酮,禁用洋地黄、,受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米，地尔硫卓）。这些药物可导致经旁路前传增加，心室率进一步增快。钙通道阻滞剂,复律后建议患者接受射频消融治疗,室性期前收缩（室性早搏）,室性期前收缩是一种常见的心律失常，可见于各种心脏病，可有诱因，但也见于心脏结构正常者,室性期前收缩的处理,首先要明确和处理基础心脏病及诱发因素原发病,心肌梗死再灌注治疗,急性心衰的纠正,纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱,室性期前收缩若非有血流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理,经基础疾病的处理后仍有较多。复杂室性期前收缩，或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮。,室性期前收缩的处理,适可而止,使用抗心律失常药的目标并非使室性期前收缩完全消失，只要血流动力学变为可以耐受，或早搏情况改善即达到目的。,在纠正了基础疾病和诱因后，及时减量直至停用,不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不建议常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药。,宽,QRS,波心动过速概述,宽,QRS,心动过速：,室性心动过速（最多见）,室上速伴束支阻滞（按室上速处理）,房扑伴束支阻滞（按房扑处理）,在急诊情况下，怎么对宽,QRS,心动过速进行鉴别诊断？,血流动力学稳定的宽,QRS,心动过速,宽,QRS,波心动过速的治疗,首先判断血液动力学状态。,血流动力学不稳定：直接同步电复律。,与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂,电量可以从,100J,开始，无效逐渐加量，有些可能需要使用最大电量（双相波,200J,）,血液动力学稳定者：,病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断可做考虑,通过,12,导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速。,若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊断，按照室性心动过速处理。,心电图和食管心电图,室房分离,非持续性室性心动过速,定义：,心电图上连续出现,3,个及以上室性期前收缩，持续时间,30,秒，或虽然,30,秒但伴血液动力学不稳定。,伴有器质性心脏病的单形室性心动过速,不伴有器质性心脏病的特发性室性心动过速,。,诊疗：,有器质性心脏病的持续单形室性心动过速,不间断室性心动过速,无器质性心脏病的单形室性心动过速,伴器质性心脏病的,持续性单形性室性心动过速的治疗,治疗基础心脏病、纠正诱发因素,有血液动力学障碍者：立即同步直流电复律,血液动力学稳定：首先使用抗心律失常药，也可电复律。,抗心律失常药物：,首选胺碘酮：负荷剂量,+,静脉滴注维持,利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药,加速性室性自主心律概述,心室率大多为,6080,次,/,分,很少超过,100,次,/,分。常见于,急性心肌梗死再灌注治疗,也可见于洋地黄过量,心肌炎,高血钾,外科手术,完全性房室传导阻滞应用异丙肾上腺素后,少数患者无器质性心脏病因,加速性室性自主心律治疗,加速性室性自主心律发作短暂，极少发展成室颤，血液动力学稳定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治疗。,如心室率超过,100,次,/,分，且伴有血液动力学障碍时可按照室性心动过速处理，要同时治疗基础疾病。,多形性室性心动过速,常见于器质性心脏病,一般血流动力学不稳定，可蜕变为心室扑动或心室颤动,血流动力学不稳定者应按心室颤动处理,血流动力学稳定者应鉴别有无,QT,延长,伴,QT,延长者为尖端扭转性室速（,TdP,）,不伴有,QT,延长者为多形性室速,二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理,多形性室性心动过速处理流程,先天性,获得性,多形性室性心动过速,QT,间期延长,(,尖端扭转性室性心动过速,),QT,间期正常,多形性室性心动过速,b,受体阻滞剂,利多卡因,植入式心律转复,除颤器,去除诱因,硫酸镁,补钾,植入临时起搏器,去除诱因,纠正病因,胺碘酮,利多卡因,b,受体阻滞剂,QTc=0.74,尖端扭转性室速持续发作,在监护导联上寻找长,QT,异常,T,波，示,QT,延长,QT,延长的原因,先天性,QT,延长综合征,为遗传性疾病，由基因突变所致,获得性,QT,延长：,有诱发因素,发生获得性长,QT,的危险因素,老年,女性,心脏疾病,电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）,肝肾功能异常,心动过缓或伴长间歇的心律失常,使用了一种以上的,QT,间期延长药,遗传易感性：既可能是遗传性长,QT,（少数）,也可能是功能性的基因多态性所致,获得性长,QT,的危险因素：疾病,心脏病：心肌缺血，心肌梗死，心肌炎，心衰,心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常，,突然发生长间歇,电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），,其他疾病,颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤）,可卡因或有机磷化合物中毒,酗酒,甲状腺功能低下,液体蛋白饮食,感染性疾病和肿瘤等,药物造成的长,QT,抗惊厥药,磷苯妥英 非氨酯,抗组胺药,氮卓斯汀 克立马丁 阿司米唑,抗感染药,金刚烷胺 克拉仙霉素 氯奎 瞵甲酸 红霉素,氯氟菲醇,甲氟奎 莫西沙星 喷他眯 施帕沙星 奎宁,SMZ,酮康唑 依曲康唑,抗肿瘤药,三苯氧胺,心血管：抗心律失常药,胺碘酮 溴苄胺 丙吡胺 氟卡胺 依布利特 普鲁卡因胺 奎尼丁 索他洛尔,多非利特,钙离子通道阻断剂,苄普地尔,l Israpidine,尼卡地平,消化系统用药,西沙比利,药物造成的长,QT,利尿药,吲达帕胺 莫西普利,l/HCTZ,激素,善得定,Vasopressine,免疫抑制剂,他克莫司,周期性偏头痛：,5-,羟色胺受体激动剂,Zolmitriptar,那拉曲坦 舒马曲坦,肌肉松弛剂,替扎尼定,麻醉性去毒剂,Levomethadyl,精神治疗药物：抗抑郁剂抗精神分裂症药抗焦虑剂抗躁狂药,阿米替林 地昔帕明 氟西汀 米帕明 文拉法辛氯丙嗪 氟哌啶醇 匹莫其特 喹硫平 利哌利酮 甲硫达嗪多虑平锂剂,呼吸：拟交感神经药,沙美特罗,镇静,/,催眠药,水合氯醛,长,QT,引起扭转性室速的处理,停用以一切可引起,QT,药物,静脉补镁：若已造成心脏骤停，,1,2,克，稀释后,15,20min,静注。静脉持续输注：,0.5,1,克,/h,持续输注,静脉补钾，最好补到,4.5-5.0,长,QT,引起扭转性室速的处理,心动过缓者可用临时起搏器,(,常需,70-90,次,/,分或更快频率起搏,）,等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素,胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌,多形性室速的特点,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤,一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等,没有,QT,延长，没有短,长,短特征,患者多存在窦速,往往是一个早搏后直接诱发多形性室速,QT=400ms,多形性室速,不伴,QT,延长的多形性室速,病因治疗,缺血者可使用,-,阻滞剂，利多卡因,其他情况可用胺碘酮、利多卡因等,注意观察病情变化，血流动力学不稳定时及时电转复,心脏骤停,包括以下四种心律失常：,心室颤动,无脉性室性心动过速,无脉电活动（,PEA,）,心脏停搏（心室停搏）,成功的关键是高质量的心肺复苏和尽早除颤,其他,ACLS,和复苏后管理措施目前尚无证据,心脏骤停的抢救,启动,CPR,并持续进行,给氧，监测,核实心律,电击（最大电量）,药物：静脉或骨内途径，肾上腺素每,3-5,分钟一次；顽固室速室颤用胺碘酮,气管插管,治疗可逆原因,基本措施是,CPR,和电击，不应受到其他措施的影响,室颤,/,无脉搏的室速,抗心律失常药首选胺碘酮,利多卡因也可使用（未确定类）,若为扭转性室速，考虑使用镁剂。非,QT,延长的室性心律失常不推荐使用硫酸镁,胺碘酮在室性心律失常中的应用方法,心肺复苏,(VF/,无脉,VT),血流动力学稳定,VT,推注剂量,300mg/,次,150mg,(300mg)/,次,速度,快速,缓慢（,10,分钟）,静脉维持,循环未恢复不需维持,常需维持,胺碘酮在急诊心律失常中的应用,如何判定静脉胺碘酮的疗效？,胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应仅以终止效果判断疗效,胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果,如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚持使用,胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用,胺碘酮的应用,用药注意：,不同病人用量、反应均不同，要因人而异,要在严密的临床和心电图监护下应用,剂量要准确，最好用输液泵,注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药,用药期间，应该进行心电图监测,每日常规做心电图，测量各项参数,定期测定电解质,每日记录胺碘酮的静脉用量，口服用量，合计用量和累计总量（每日合计用量之和）,胺碘酮的应用,用药记录表,日期,静脉,剂量,口服,剂量,合计,累计,剂量,心率,血压,QTc,备注,2/11,1560,400,1960,1960,72,110/60,0.42,VT4,阵,3/11,980,600,1580,3540,68,102/58,0.44,室性心动过速,/,心室颤动风暴,是指,24,小时内自发的室性心动过速,/,心室颤动,2,次，并需紧急治疗的临床症候群,器质性心脏病变是发生电风暴的病理基础,交感神经过度兴奋是发生电风暴的促发因素,其他促发,因素,包括：,急性心肌缺血、急性心力衰竭、不适当抗心律失常或儿茶酚胺类药物的应用、电解质紊乱、创伤、不适当运动、,ICD,放电等引起的患者恐惧或焦虑等心理异常,室性心动过速,/,心室颤动风暴的治疗,纠正诱因、加强病因治疗。,室性心动过速风暴发作时若血液动力学不稳定，尽快电复律,抗心律失常药物：,首选胺碘酮。,胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因。,对持续单形室性心动过速，频率,180,次,/,分且血液动力学相对稳定者，可置入心室临时起搏电极，在发作时进行快速刺激终止室性心动过速。,应给予镇静，抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法。,若患者已安装,ICD,，应调整,ICD,的参数，以便能更好地识别和终止心律失常发作。必要时评价射频消融的可能性。,电风暴时静脉胺碘酮的应用,快速胺碘酮负荷，可终止和预防心律失常发作,胺碘酮充分发挥抗心律失常作用需要数小时甚至数天,只要没有出现副作用，应坚持使用，完成累积量,静脉胺碘酮在电风暴时停用的唯一原因是出现副作用,联合用药：,抗心律失常药联合：胺碘酮加利多卡因,胺碘酮与,-,阻滞剂联合：静脉艾司洛尔或美托洛尔。,抗心律失常药物联合治疗，如胺碘酮联合利多卡因。在心律失常控制后，首先减利多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗。,缓慢性心律失常概述,缓慢性心律失常是指窦性心动过缓、窦性静止、传导阻滞（主要是窦房传导阻滞、房室传导阻滞）等以心率减慢为特征的疾病。,需要急性处理缓慢心律失常较心动过速少见。,主要常见的可影响血流动力学的者有严重的窦性心动过缓，窦性停搏，窦房阻滞，快慢综合征，,II,度及,III,度房室阻滞等。,注意有些无灌注心律，如极缓慢的逸搏心律等，,QRS,极其宽大畸形,窦性心动过缓,心率：,52,次,/,分,窦性停搏,突然停博：可以产生,2,秒以上的间歇，严重时可以达到,10,秒,停搏,2.9,秒,房室传导阻滞,I,度,II,度,III,度,心动过缓：病因学分析,合并器质性心脏病。如急性下壁心肌梗死合并窦缓，房室阻滞,原发传导系统病变：比较常见,内环境紊乱：酸中毒，高血钾致心动过缓。,医源性心动过缓：某些药物：地高辛、抗心律失常药等，特别是联合应用,缓慢性心律失常：评价,某些心动过缓虽然在心电图上可以见到电活动，但却呈现电机械分离，没有或仅产生十分微弱的血流，称之为无灌注节律。,这种十分严重的心动过缓需要立即按心肺复苏处理。,某些心动过缓产生的心原性脑缺血是继发的心动过速。如,III,度房室阻滞合并尖端扭转性室速,缓慢性心律失常的治疗,根据症状和心电图轻重,决定,处理方法：,基础疾病和诱因的处理,无症状或轻度症状：观察,合并黑朦，明显心动过缓，可用药物：阿托品，异丙肾上腺素，多巴胺,心源性脑缺血，或严重心动过缓持续：心肺复苏，药物基础上行临时起搏。,食管调搏术适应证,鉴别诊断,：在窄,QRS,波心动过速中，可通过分析食管心电图,P,波与,QRS,波的关系鉴别室上性心动过速和心房扑动、室上性心动过速与室性心动过速。,终止阵发性室上性心动过速,临时起搏,：仅适用于窦房结功能障碍者。作为不能或不适用经静脉临时起搏的临时过渡性治疗。,临时起搏术适应证,血液动力学障碍的缓慢性心律失常。,长间歇依赖的尖端扭转性室性心动过速。,终止某些持续单形性室性心动过速。,电复律术适应证,非同步电复律,适用于心室颤动,/,无脉室性心动过速的抢救和某些无法同步的室性心动过速。,同步直流电转复,适用于心房颤动、,阵发性室上性心动过速、,阵发性室性心动过速，,尤其适用于伴心绞痛、心力衰竭、血压下降等血液动力学障碍及药物治疗无效者。,总 结,改善血流动力学是最重要的目标,重视基础疾病和诱发因素的处理,正确选择和应用抗心律失常药物,提倡使用电复律等器械治疗,关注安全性，权衡风险与效益,谢 谢！,