上海市沪宁高速公路拓宽工程基本用表.doc

上海市沪宁高速公路拓宽工程项目

基本表格及用表说明

上海市沪宁高速公路拓宽工程建设指挥部

二○○六年十月
前 言
上海市沪宁高速公路拓宽工程基本表格是按照交通部《公路工程施工监理规范》、《公路工程国内招标文件范本》、《公路工程质量检验评定标准》和上海市《公路工程施工施工质量验收规范》编制而成。考虑到房建工程要参照建设部门有关规范规定，其项目用表自成体系，单独列出。使用时要按表格要求的项目内容认真填写完整，字迹要求清楚工整，用黑墨水笔或蓝黑墨水笔填写。本基本用表是按二级监理组织机构制定的用表。在用表过程中，若发现表格中的内容、标准及测（试）验规程与中华人民共和国交通部发布的有关规范、测（试）验规程以及与上海市沪宁高速公路拓宽工程项目招标文件的有关条款要求不一致时，应执行交通部发布的规范和测（试）验规程以及上海市沪宁高速公路拓宽工程项目招标文件中相关条款的规定，并请将使用过程中存在的问题，及时函告指挥部质安部，以便及时修订。

总 目 录

一、 工程监理文书签批程序……………………………………………………（1）
二、 承包人用表（编号A）………………………………………………………（3）
三、 监理工程师用表（编号B）…………………………………………………（41）
四、 道路工程质量检验单（编号C－1）………………………………………（61）
五、 桥梁工程质量检验单（编号C－2）………………………………………（97）
六、 交通工程设施项目质量检验单（编号C－3）…………………………（135）
七、 工程质量检验评定表（编号H）…………………………………………（275）

上海市沪宁高速公路拓宽工程项目
工程监理文书签批程序
表一
编号
名 称
报送范围
份数
备注
驻地监理
工程师
总监理
工程师
指挥部
承包人
A—1
单位、分部、分项工程划分表
○
○
●
△
4

A—2
工程业务联系单
○
○
●
△
5

A—3
施工组织设计报审表
○
○
●
△
4

A—4
动员预付款支付申请表

○
●
△
3

A—5
施工技术方案报审表
○
○
●
△
4

A—6
工程技术交底书
●

△
3

A—7
施工放样报验单
●
⊙

△
2

A—8
临时水准点复核（测量）成果表
●
⊙

△
2

A—9
工程基准线放样（复核）记录
●
⊙

△
2

A—10
工程控制点放样（复核）记录
●
⊙

△
2

A—11
建筑材料报验单
●

△
2

A—12
进场设备报验单
●

△
3

A—13
分包申请
○
○
●
△
4

A—14
工程开工申请单
○
○
●
△
4

A—15
承包人每旬工作计划
●
⊙

△
2

A—16
中间检验申请单
●

△
2

A—17
工程报验单
●

△
2

A—18
复工申请
○
●/○
⊙/●
△
4

A—19
事故报告单
○
○
●
△
4

A—20
工程质量问题检查报告
○
○
●
△
4

A—21
工程质量问题处理单
○
○
●
△
4

A—22
交工报验单
○
●
⊙
△
5

A—23
缺陷责任期终止报验单
○
●
☆
△
5

A—24
承包人回复单
●
⊙

△
4

A—25
承包人申报表（通用）
○
○/●
●/⊙
△
4

说明：1、承包人发出的文件主送驻地监理工程师
2、表中符号：△—发件，○—审查，●—审批，⊙—报备，□—收件，☆—指挥部确认

上海市沪宁高速公路拓宽工程项目
工程监理文书签批程序
表二
编号
名称
报送范围
份数
备注
驻地监理工程师
总监理
工程师
指挥部
承包人
B—1
监理工程师通知（通用）
△/□
⊙/△
⊙
□
4

B—2
合同外工程通知单
□
□
△
□
4

B—3
工程检验认可书
△

□
2

B—4
移交证书

△
●
□
3

B—5
缺陷责任期终止证书

△
●
□
3

B—6
工程暂时停工指令
△
●/○
⊙/●
□
4

B—7
复工指令
△
●/○
⊙/●
□
4

B—8
现场指令
△
⊙

□
2

B—9
工地指示
△
⊙

□
2

B—10
工程监理报告单
△
⊙

2

说明：1、承包人发出的文件主送驻地监理工程师
2、表中符号：△—发件，○—审查，●—审批，⊙—报备，□—收件，☆—指挥部确认

上海市沪宁高速公路拓宽工程项目

承 包 人 用 表

（编号A）

目 录

1、 用表说明
2、 单位、分部、分项工程划分表………………………………………………………… A－1
3、 工程业务联系单………………………………………………………………………… A－2
4、 施工组织设计报审表…………………………………………………………………A－3
5、 动员预付款支付申请表………………………………………………………………A－4
6、 施工技术方案报审表…………………………………………………………………A－5
7、 工程技术交底书………………………………………………………………………… A－6
8、 施工放样报验单………………………………………………………………………A－7
9、 临时水准点复核（测量）成果表……………………………………………………… A－8
10、 工程基准线放样（复核）记录………………………………………………………… A－9
11、 工程控制点放样（复核）记录………………………………………………………… A－10
12、 建筑材料报验单………………………………………………………………………A－11
13、 进场设备报验单………………………………………………………………………A－12
14、 分包申请………………………………………………………………………………A－13
15、 工程开工申请单………………………………………………………………………A－14
16、 承包人每旬工作计划……………………………………………………… A－15
17、 中间检验申请单………………………………………………………………………A－16
18、 工程报验单……………………………………………………………………………A－17
19、 复工申请………………………………………………………………………………A－18
20、 事故报告单……………………………………………………………………………A－19
21、 工程质量问题检查报告…………………………………………………………………A－20
22、 工程质量问题处理单……………………………………………………………………A－21
23、 交工报验单……………………………………………………………………………A－22
24、 缺陷责任期终止报验单…………………………………………………………A－23
25、 承包人回复单……………………………………………………………………………A－24
26、 承包人申报表（通用）…………………………………………………………………A－25
承包人用表说明
1、 A－1单位、分部、分项工程划分表
本表由承包人按相关要求填报。
2、 A－2工程业务联系单
本表用于现场额外增加工作量申报和签认。
3、 A－3施工组织设计报审表
按合同通用条款和专用条款规定，承包人在合同签订后的28天内应提交两套工程的实施性总体施工组织设计，由总监理工程师审批。报审表由承包人报给驻地和总监理工程师审查，由指挥部审批。
4、 A－4动员预付款申请表
此表由承包人按合同通用条款和专用条款第60.5条款填写，报总监理工程师审查后，报备审批，作为支付凭证。
5、 A－5施工技术方案报审表
技术方案包括特殊技术处理和特殊工艺方案等，其报审范围是：a.招标文件“技术规范”中没有作出规定的或b.“规范”中虽有规定，但由于种种原因必须改变的。如在“规范”允许范围内的技术和工艺方案，由驻地和总监理工程师审查，报指挥部审批。
6、 A－6工程技术交底书
本表作为承包人各分项工程技术交底记录。
7、 A－7施工放样报验单
每项工程开工前或某道重要工序施工前，承包人必须将测量放样的结果报驻地监理工程师验证，以至发现差错得到纠正。
8、 A－8临时水准点复核（测量）成果表
本表用于控制网复测成果整理。
9、 A－9工程基准线放样（复核）记录
10、A－10工程控制点放样（复核）记录
以上两表用于测量放样。
11、A－11建筑材料报验单
进场前的建筑材料，承包人按合同通用条款36.1、37.1、37.2、37.3、37.4款规定，在自检合格的基础上必须及时报验，由驻地监理工程师检查测试后，签署证明。未经检验合格的建筑材料不准进场和在本工程上使用。
12、A－12进场设备报验单
某项工程开工前，承包人按合同通用条款36.1款必须将使用在该工程上的进场设备的品种、能力等向驻地监理工程师报验，由道路或结构监理工程师根据“规范”要求进行查验，对不能满足施工要求的设备，可要求承包人更换或补充，直至监理工程师满意为止。
13、A－13分包申请
承包人在施工期间的分包申请应符合合同条款第4款的规定。此表承包人提出推荐意见一式四份，经总监理工程师审查并报指挥部审批后，退一份给承包人据此执行。
14、A－14工程开工申请单
承包人在做好单位工程的开工准备后，应提出单位工程开工申请，经监理工程师审查，报指挥部总工室审批；对于承包人提出的分部工程和分项工程的开工申请，由驻地监理工程师审查，报总监理工程师审批。
15、A－15承包人每旬工作计划
承包人必须在每旬第八天下午向驻地监理工程师报告下一旬的工作计划，以便监理安排工作和随时掌握工程进度计划，由驻地监理工程师在24小时内签发。此表由承包人填写一式三份，批准后退承包人一份。
16、A－16中间检验申请单
承包人在某道工序、隐蔽工程或某一重要部位完成以后，必须按合同通用条款第38.1款，报驻地监理工程师检验合格后方能进入下一道工序或继续施工。驻地监理工程师对此的审查结果将作为工程验收的依据。此表由承包人填报，一式三份，由驻地监理工程师签发后，报备总监，退承包人一份。
17、A－17工程报验单
承包人自检合格的单项工程或根据工程量清单项目可以计量的某一部分工程完工后，以本表报验，经驻地监理工程师查验后，合格工程签发工程认可书，不合格工程则由驻地监理工程师签署处理意见。
18、A－18复工申请
本表用于被监理工程师指令暂停工程的复工申请，由承包人根据合同通用条款40.3款规定提出，总监理工程师在认为复工条件具备时批准，并签发复工指令。
19、A－19事故报告单
在施工期间，工地所发生的一切安全事故，承包人应用最快的方式报告总监理工程师，同时采取必须的应急措施，并报送《事故报告单》五份，事后应立即组织调查事故原因，对事故进行认真处理，并提出详细的事故报告和今后的安全防范措施报总监理工程师。
20、A－20工程质量问题检查报告
在施工期间，工地所发生的一切质量事故，承包人应用最快的方式报告总监理工程师，同时采取必须的应急措施，事后应立即组织调查事故原因，对事故进行认真处理，并提出详细的事故报告和处理意见报总监理工程师。
21、A－21工程质量问题处理单
本表用于施工现场质量问题处理过程及问题处理结果记录、检查。
22、A－22交工报验单
承包人在对完成工程自检合格的前提下报验，驻地监理工程师进行复查认为已符合合同要求后报总监工程师批准，签发移交证书，对未完工程及缺陷修补要限期完成，批准进入缺陷责任期。
23、A－23缺陷责任期终止报验单
缺陷责任期结束时，由承包人提出报验，经驻地监理工程师查验合格后，由总监理工程师签发缺陷责任期终止证书。此件作为完成合同工程全部项目的通知，是最终结算的依据。
24、A－24承包人回复单
当收到“现场指令”或“工地指示”，承包人必须按指令或指示进行处理，并作出书面回复。
25、A－25承包人申报表
本表适用于没有专用表格，但根据合同规定和监理要求，承包人必须书面向监理工程师提出的申请、报审、报批、请示申报和报告等。

上海市沪宁高速公路拓宽工程 标段

承包单位　　　　　　　　　　　　　　 合同号　　　　　　　　
监理单位　　　　　　　　　　　　　 　编　号　　　　　　　　
单位、分部、分项工程划分表

Ａ－1
工程编号

单位工程名称

分部工程数

分项工程数

工
程
划
分
简
图
或
说
明

简图
分部工程
分
项
工
程
序号
一
二
三
四
五

技术负责人： 填表人： 年 月 日
上海市沪宁高速公路拓宽工程 标段

承包单位　　　　　　　　　　　　　　 合同号　　　　　　　　
监理单位　　　　　　　　　　　　　 　编　号　　　　　　　　
工程业务联系单

Ａ－2
工程名称 桩号
原设计图名称 图号

变更原因：

变更内容摘要：

附件（附图）： 份

预估增减 工程预算
元
附增减预算表
份
驻地监理工程师审查意见：
同意 修改后再报 不同意

驻地监理工程师： 年 月 日
总监理工程师审查意见：
同意　　　　修改后再报　　　 　不同意

总监理工程师：　　　 　　 　年　 月　 日
指挥部审查意见：
同意　　　　修改后再报　　　 　不同意

指 挥 部：　　　 　　　 年　 月　 日

注：施工单位若需变更设计或其他变更时，应填写此业务联系单。
上海市沪宁高速公路拓宽工程 3 标段

承包单位中国路桥工程有限责任公司　　 合同号　　　　　　　　
监理单位江苏交通工程咨询监理有限公司 　编　号　　　　　　　　

施工组织设计报审表
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 Ａ－3

致（指挥部总工室）　　　　　　　：
现报上　　　 收费站雨蓬　 　　　　　工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。
　　 附件：１、施工组织计划、ＣＰＭ网络图／条形图
　　　　　 ２、详细施工方法、顺序、时间
　　　　　 ３、材料、设备、人员进场计划、资源的安排
　　　　　 ４、资金流动计划
　　　　　 ５、项目管理组织设置及人员分工、质保安保体系
　　　　　 ６、施工安排和方法总说明
　　　　　 ７、质量控制方法和手段
　　　　　 ８、重点工程施工措施

　　　　　　　　　　　　 承包人： 　　　　　　年 　 月　 日
驻地监理工程师审查意见：
同意 修改后再报 不同意

驻地监理工程师： 年 月 日
总监理工程师审查意见：
同意　　　　修改后再报　　　 　不同意

总监理工程师：　　　 　　　年　 月　 日
指挥部审查意见：
同意　　　　修改后再报　　　 　不同意

指挥部总工室：　　　 　　　年　 月　 日
上海市沪宁高速公路拓宽工程 标段

承包单位　　　　　　　　　　　　　　 合同号　　　　　　　　
监理单位　　　　　　　　　　　　　 　编　号　　　　　　　　　

动员预付款支付申请表
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 Ａ－4

致（指挥部）　　　　　　　：
　　我们已向业主提交了经过认可的履约保函和预付款保函，现根据合同条款规定，我们申请支付动员预付款总额的 的预付款 元，请予审核批准。
　　附件： １、履约保函
　　　　　 ２、预付款保函
　　　　　 ３、投标书附件

承包人：　　　　 　 年　 月 　日
总监理工程师审核意见：

经审核，同意支付动员预付款 元。

总监理工程师：　　　　 　 年　 月 　日
指挥部审核意见：

经审核，同意支付动员预付款 元。

指 挥 部：　　　　 　 年　 月 　日

上海市沪宁高速公路拓宽工程 3 标段

承包单位中国路桥工程有限责任公司　　 合同号　　　　　　　　
监理单位江苏交通工程咨询监理有限公司 　编　号　　　　　　　　
施工技术方案报审表
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 Ａ－5

致（指挥部总工室）　　陈小琪　　　　　：
　　 现报上　　　　　老桥梁板更换　 　工程的技术、工艺方案，方案详细说明和图表见附件，请予审查和批准。
附件：技术、工艺方案说明和图表。

　　　　　　　　　　　　 承包人： 　　　　　年　 月　 日
驻地监理工程师审查意见：

　　同意　　　　　修改后再报　　　　不同意

驻地监理工程师：　　　 　　 年　 月　 日
总监理工程师审查意见：

　　同意　　　　　修改后再报　　　　不同意

　　　　　　　　 总监理工程师：　　　　　　年　 月　 日
指挥部审查意见：

　　同意　　　　　修改后再报　　　　不同意

　　　　　　　　 指挥部总工室：　　　　　　年　 月　 日

上海市沪宁高速公路拓宽工程 标段

承包单位　　　　　　　　　　　　　　 合同号
监理单位　　　　　　　　　　　　　 编　号

工程技术交底书
Ａ－6
工程名称

工程规模

技术交底人

日期地点

内容：

主持
单位

参加
单位

上海市沪宁高速公路拓宽工程 标段

承包单位　　　　　　　　　　　　　　 合同号　　　　　　　　
监理单位　　　　　　　　　　　　　 　编　号　　　　　　　　　

施 工 放 样 报 验 单
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 Ａ－7

致（测量监理工程师）　　　　　　　：
根据合同要求，我们已完成 （起讫桩号或工程部位名称）的施工放样工作，清单如下，请予查验。
　　附件： １、测量及放样资料
　　　　　 ２、导线点、水准点调整情况及一览表
　　　　　 ３、控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图

　　　　　　　　　　 　承包人：　　　 　　　年 　 月 　日
桩号或位置
工程或部位名称
放样内容
备 注

查验结果：

　　　　　　　　　　 测量员：　　　　 年　 月　 日
测量监理工程师意见：

　 合格 纠正差错后再报 纠正差错后合格

　　　　　　　　　　 测量监理工程师：　　　　　 年 　月　 日
上海市沪宁高速公路拓宽工程 标段

承包单位　　　　　　　　　　　　　　 合同号　　　　　　　　
监理单位　　　　　　　　　　　　　 　编　号　　　　　　　　
临时水准点复核（测量）成果表

Ａ－8

引放依据

标高
位 置

测放（复）值
采用值
编号
标高
编号
标高
编号
标高
编号
标高

水准点闭合图
±12√L /（m）

测量人： 记录人： 复核人： 日期：

上海市沪宁高速公路拓宽工程 标段

承包单位　　　　　　　　　　　　　　 合同号　　　　　　　　
监理单位　　　　　　　　　　　　　 　编　号　　　　　　　　
工程基准线放样（复核）记录

Ａ－9
单位工程名称

放样复核内容

引 放 依 据

放
样
记
录
图
及
说
明

放样人：

年 月 日

意
见
及
签
证

复核人：

年 月 日

监
理
意
见
及
签
证

测量监理工程师：

年 月 日

说明：1、未经复核签注不作施工或交底之用。
2、本单一式两份复核签注退回放样人二份备查。

上海市沪宁高速公路拓宽工程 标段

承包单位　　　　　　　　　　　　　　 合同号　　　　　　　　
监理单位　　　　　　　　　　　　　 　编　号　　　　　　　　
工程控制点放样（复核）记录
Ａ－10
项目名称

放样复核内容

放样资料及依据

放
样
记
录
图
示
及
说
明

要求复核日期 年 月 日
施工单位： 技术负责人： 放样人：
年 月 日

复
核
记
录
及
意
见
签
注

测量监理工程师： 年 月 日

说明：1、未经复核签注不作施工或交底之用。
2、本单一式两份复核签注退回放样人一份。

上海市沪宁高速公路拓宽工程 标段

承包单位　　　　　　　　　　　　　　 合同号　　　　　　　　
监理单位　　　　　　　　　　　　　 　编　号　　　　　　　　

建 筑 材 料 报 验 单
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 Ａ－11

致（试验监理工程师）　　　　　　　：
下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。
　　附件：１、材料出厂质量保证书
　　　　　２、材料自检试验报告

　　　　　　　　　　 承包人：　　　　 　　年　 月 　日
材料名称

材料来源、产地

材料规格

用途（用在何工程或部位）

本批材料数量

承
包
人
的
试
验
试样来源

取样方式

试样数量

取样地点、日期

试验日期、操作人

试验结果

材料预计进场日期

致（承包人） ：

　 我证明上述材料的取样、试验等是符合/不符合合同要求的，经抽检复查，试验的结果表明，这些材料符合/不符合合同技术规范要求，可以/不可以进场，在指定工程部位上使用。

　　　　　　　　　　 试验监理工程师：　　　 　年 月 日
上海市沪宁高速公路拓宽工程 标段

承包单位　　　　　　　　　　　　　　 合同号　　　　　　　　
监理单位　　　　　　　　　　　　　 　编　号　　　　　　　　

进 场 设 备 报 验 单
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 Ａ－12

致（道路、结构监理工程师）　　　　　　　：
下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予在
工程中使用。

　　　　　　　　　　 　 承包人：　　　　 　 年 月 日
设备名称
规格型号
数 量
进场日期
技术状况
拟用何处
备 注

附件：机械的主要技术指标及最大生产能力。

致（承包人） ：以上设备，经查验

1、 性能、数量能满足施工需要的设备：
（准予进场的设备）
2、性能不符合施工要求的设备：
（由承包人更换后再报的设备）
3、数量或能力不足的设备： 　
（由承包人补充的设备）

道路/结构监理工程师：　　　　 年 　月　 日
上海市沪宁高速公路拓宽工程 标段

承包单位　　　　　　　　　　　　　　 合同号　　　　　　　　
监理单位　　　　　　　　　　　　　 　编　号　　　　　　　　

分 包 申 请
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 Ａ－13

致（指挥部）　　　　　　　：
我要求同意下列分包，我证明执行这项分包工程的单位是有经验的、有能力胜任的，并且保证将按合同文件的规定进行。
附件：1、分包单位资质、经验、能力、信誉、财务
2、主要人员经历等资料

　　　　　　　　　　 承包人：　　　　 　年　 月 　日
分包单位名称
分包人姓名
项目号
分包工程名称
单 位
数量
单价
分包金额
占合同
价的%

合 计

分包工程开工日期：
分包工程预计竣工日期：

总监理工程师建议：

同意分包：

不同意分包：

总监理工程师：

年 月 日

指挥部审批意见：

批准分包：

不准分包：

指 挥 部：

年 月 日
上海市沪宁高速公路拓宽工程 标段

承包单位　　　　　　　　　　　　　 　 合同号　　　　　　　　

监理单位　　　　　　　　　　　　　 　编　号　　　　　　　　

工 程 开 工 申 请 单
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 Ａ－14

致（指挥部总工室）　　　　　　　：
根据合同要求，我们已经做好 工程开工前的一切准备工作，现要求该项工程正式开工，请予批准。
计划开工日期：
计划竣工日期：
本项工程现场负责人姓名：
附件：1、施工组织设计报审表及附件
2、施工技术方案报审表及附件
3、施工放样报验单及附件
4、建筑材料报验单及附件
5、进场设备报验单及附件
6、分项工程月进度计划

　　　　　　　　　　 　承包人：　　　　 　　 年　 月 　日
道路、结构工程师意见
试验工程师意见
测量工程师意见

同意开工
不同意开工

签字：

年 月 日

同意开工
不同意开工

签字：

年 月 日

同意开工
不同意开工

签字：

年 月 日
驻地监理工程师意见
总监理工程师意见
指挥部意见
本项工程可以/不可以开工

签 字：

年 月 日
本项工程可以/不可以开工

签 字：

年 月 日
本项工程可以/不可以开工

签 字：

年 月 日
上海市沪宁高速公路拓宽工程 标段

承包单位　　　　　　　　　　　　　　 合同号　　　　　　　　
监理单位　　　　　　　　　　　　　 　编　号　　　　　　　　　

承包人每旬工作计划
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ａ－15

致（驻地监理工程师）　　　　　　　：
现报上分项工程 的 月 日至 月 日施工安排，请批准。