医疗护理文书书写规范汇总文稿.ppt

单击此处编辑标题文的格式,单击此处编辑大纲正文的格式,第二个大纲级,第三个大纲级,第四个大纲级,第五个大纲级,第六个大纲级,第七个大纲级,第八个大纲级,第九个大纲级,*,医疗护理文书书写规范汇总文稿,主要内容,护理文书书写基本要求,护理文书管理要求,体温单,入院介绍、入院评定,医嘱统计单,长久医嘱执行单,护理统计单,医嘱本,病室汇报本,医疗护理文书书写规范汇总文稿,2/16,护理文书书写基本要求,1,护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整，保持纪录内容一致性。,2,统计应文字工整、字迹清楚、语句通顺、标点正确。使用通用汉字和医学术语。,3,书写中出现错字时，当用同色笔双划线在错字上并署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。,医疗护理文书书写规范汇总文稿,3/16,护理文书书写基本要求,4,上级护理人员有责任审查修改下级护理人员书写文书，修改时，用红墨水笔，同时注明修改日期并署名，褒词原纪录清楚、可辨。,5,每次纪录要求签全名。实习护生、试用期护理人员书写文书应该经过本科室带教老师或责任护士审阅、修改并署名。（带教老师,/,实习护士）,6,其它（蓝墨水、,g,、,GS,、,GNS,）,医疗护理文书书写规范汇总文稿,4/16,护理文书管理要求,1,确保护理文书质量，实施三级责任制管理。,2,护士对护理文书负有提供准确、及时、完整、简明等正当性资料责任。,3,护士长是护理文书管理第一责任人。,4,护理文书保留分为科内和病案室保留两部分。,医疗护理文书书写规范汇总文稿,5/16,体温单统计说明,1,体温单在计算机军卫,1,号系统上绘制。,2,每日下午录入患者在对应时间内测定体温、脉搏、呼吸次数。,3,体温按实际测量读数输入，肛温（篮圈）、口温（蓝点）手工绘制。,4,呼吸线下依次填写项目。（血压、大便次数、体重、尿量、输液量排出量、术后天数、空格）,医疗护理文书书写规范汇总文稿,6/16,体温单统计说明,5,体温单满页打印，打印出体温单需手工补记信息。,6,在要求时间外测得异常体温统计在对应时间栏内。,7,任何有疑问异常体温、脉搏、呼吸应重复测试，待必定无误后记入并马上汇报医生,医疗护理文书书写规范汇总文稿,7/16,入院介绍、评定,1,入院评定是患者入院后由经管护士或值班护士对病人进行评定后书写第一次护理统计、要求在本班内完成。,2,其它科室转入病人仍需进行入院评定。,3,入院介绍在入院,2,小时内完成。,4,术前宣传教育在病人手术前完成,5,压疮风险和跌倒风险评定单,医疗护理文书书写规范汇总文稿,8/16,医嘱统计单,1,术后医嘱、转科医嘱、分娩医嘱由医生下达，护士转录后打印出长久医嘱统计单后在其下划一红线，表示停顿以上医嘱。,2,各种过敏试验结果统计在暂时医嘱统计单上，阳性者用（红色,+,），阴性用（蓝色,）表示。,3,患者死亡后，在暂时医嘱统计单录入“死亡于某时某分”,4,医嘱单打印后由责任医生在右下角用蓝笔签全名，打印后不能刀刮、涂改和手工添加。,医疗护理文书书写规范汇总文稿,9/16,长久医嘱执行单,1,包含膳食单、服药单、注射单、输液单、治疗单等，是护士每次执行医嘱依据。,2,执行单上医嘱调整后重新打印，如变动较少，也可手工修改，处理后需每班进行查对。,3,输液单由前一日中班护士打印查对，做为输液卡。,医疗护理文书书写规范汇总文稿,10/16,护理统计单,1,普通患者护理统计单：依据医嘱统计体温、血压、尿量、出入量、血糖、瞳孔等。心电监护患者最少每两小时统计一次。,2,危重护理统计单：详情统计生命体征、特殊治疗药品、出入量、皮肤、病情。病重患者最少,4h,统计一次，病危,2h,统计一次。尿量、出入量白班小结一次，夜班做,24h,总结。,3,护理统计应该表达对应专科护理特点。,医疗护理文书书写规范汇总文稿,11/16,医嘱本,1,全部医嘱必须在计算机上下达，执行，普通不执行口头医嘱。紧急情况下应做到听、问、看、补。,2,医嘱分长久医嘱（使用期超出,24h,）和暂时医嘱（使用期在,24h,内）。,3,医嘱包含时间、姓名、床号、护理常规级别、体位、饮食、药品、剂量和使用方法、治疗、检验和检验。,医疗护理文书书写规范汇总文稿,12/16,医嘱本,4,医生下达医嘱后，护士应查对无误后及时转抄、执行，打印出医嘱本后打蓝勾。,5,暂时医嘱执行后应及时打铅笔勾，并签全名，需马上执行医嘱应在,15,分钟内执行。,6,长久和暂时医嘱应每班查对，护士查对后用红笔签全名。,7,医嘱本应保持整齐、完整、按月装订，保留,3,年，以备查考。,医疗护理文书书写规范汇总文稿,13/16,病室汇报本,1,首页完整填写眉栏各项，无者写,0.,续页在“原有”一栏填写“续”。,2,书写次序：减员（出院、转院、转科、死亡）、增员（入院、转入）、手术、分娩、危重、预手术、预特殊检验。,3,书写上述各项时均应汇报病员床号、姓名、诊疗、姓名下注明方式。入院患者还需汇报主诉和入院时间。死亡患者汇报死亡时间。手术患者汇报手术名称和时间、麻醉名称、诊疗。,医疗护理文书书写规范汇总文稿,14/16,护理计划单,1,特级护理需制订护理计划单。,2,护理计划应在医生下达医嘱后本班内制订。,3,护理计划单应及时修订，与病人病情改变与护理效果保持一致，表达专科护理特点。,4,护理计划应包含办法、频率、起止时间、计划人等内容。计划实施情况以及实施后效果及时统计在护理统计单上。,5,护士长对每位患者护理计划进行评价并署名注明时间。,医疗护理文书书写规范汇总文稿,15/16,谢谢！,医疗护理文书书写规范汇总文稿,16/16,