1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医疗护理不良事件鱼骨图案例分析,发生跌倒,未做好病区管理(主要),健康教育不到位(主要),未做好患者跌倒风险评定(主要),当班护士未及时清点病人,当班护士未及时发觉病人去向,未做好住院安全宣传教育,未通知患者预防低血糖注意事项,未通知患者外出注意事项,患者入院后未及时评定患者低血糖病史,未及时评定患者跌倒风险,简明情况说明:患者普自凤,年,7,月,24,日自行外出就餐,因低血糖在院门口晕倒,急诊人员就手腕带信息通知我科,我科马上派人员前往处理,后病人神志恢复,无其它损伤。,医疗护理不良事件鱼骨图案例分析,2
2、/5,带教老师原因一(主要):带教不规范,带教老师原因二(主要):安全宣传教育不到位,未做好放手不放眼,未加强培训同学正规,拔针流程,同学操作不熟练、不仔细,同学自我保护意识不强,没有做好同学临床操作中自我保护宣传教育,没有做好同学职业防护宣传教育,同学原因(次要),发生针刺伤,简明情况说明:年,8,月,25,日,患者王开先输液完成,实习同学拔针时发生针刺伤,马上帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血,抽血查看被刺伤同学感染免疫项目,马上查看患者感染免疫全项,按照流程上报护士长、护理部。做好同学心理抚慰。,医疗护理不良事件鱼骨图案例分析,3/5,护士原因一(主要):化疗药品使用安全意
3、识不强,护士原因二(主要):没有认真落实化疗操作流程,未提醒医生化疗患者应该,行深静脉置管输液,未提醒患者使用钢针输注,化疗药品危险,医生未给化疗患者留置深静脉置管,输注化疗前、中没有及时巡视观察患者,穿刺点情况,护士进行穿刺时没有选择,最适当血管,医生原因(次要),化疗药品,渗漏,简明情况说明:患者王兆珍,,7,月,25,日行化疗,未进行深静脉置管,采取钢针输液。滴入盐酸表柔比星组化疗药品时,护士巡视病房,患者诉穿刺点疼痛,观察穿刺点无红肿、回血好,拔出输液针。之后穿刺点周围皮肤出现红点,第二日该处皮肤红肿。之后马上给予冷敷等处理,红肿慢慢消退。,医疗护理不良事件鱼骨图案例分析,4/5,带教老师原因一(主要):带教不规范,带教老师原因二(主要):安全宣传教育不到位,未做好放手不放眼,未加强培训同学正规,拔针流程,同学操作不熟练、不仔细,同学自我保护意识不强,没有做好同学临床操作中自我保护宣传教育,没有做好同学职业防护宣传教育,同学原因(次要),发生针刺伤,简明情况说明:年,11,月,27,日,患者陈加虎输液完成,实习同学拔针时不小心被从浅静脉留置针肝素帽拔出针头刺伤,马上帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血,马上查看患者感染免疫全项,抽血查看被刺伤同学感染免疫项目,按照流程上报护士长、护理部。做好同学心理抚慰。,医疗护理不良事件鱼骨图案例分析,5/5,