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前言
水利工程建设项目
承包商(施工单位)工作常用表格
施工技术方案申报表
施工进度计划申报表
施工图用图计划报告
资金流计划申报表
施工分包申报表
现场组织机构及主要人员报审表
材料/构配件进场报验单
施工设备进场报验单
工程预付款申报表
工程材料预付款报审表
施工放样报验单
联合测量通知单
施工测量成果报验单
合同项目开工申请表
分部工程开工申请表
设备采购计划申报表
混凝土浇筑开仓报审表
单元工程施工质量报验单
施工质量缺陷处理措施报审表
事 故 报 告 单
暂停施工申请报告
复 工 申 请 表
变 更 申 请 报 告
施工进度计划调整申报表
延长工期申报表
变更项目价格申报表
索 赔 意 向 通 知
索 赔 申 请 通 知
工程计量报验单
计日工工程量签证单
工程价款月支付申请书( 年 月)
工程价款月支付汇总表
已完工程量汇总表
合同单价项目月支付明细表
合同价差费月支付明细表
合同合价项目月支付明细表
合同新增项目月支付明细表
计日工项目月支付明细表
计日工工程量月汇总表
索赔项目价款月支付汇总表
施工月报( 年 月)
材料使用情况月报表
主要施工机械设备情况月报表
现场施工人员情况月报表
施工质量检验月汇总表
工程事故月报表
完成工程量月汇总表
施工实际进度月报表( 年 月)
验 收 申 请 报 告
报 告 单
回 复 单
完工/最终付款申请表
工程移交申请单
第三章
水利工程建设项目
承包商(施工单位)工作常用表格
CB-01 水利工程建设项目
施工技术方案申报表
(承包[ ]技案 号)
合同名称: 合同编号:
致: (监理机构)
我方今提交 工程(名称及编码)的:
□ 施工组织设计
□ 施工措施计划
□ 工程测量施测计划和方案
□ 施工方法
□ 工程放样计划
□ 专项试验计划和方案
□
请贵方审批。
承 包 人:(全称及盖章)
项目经理:(签名)
日 期: 年 月 日
监理机构将另行签发审批意见。
监理机构:(全称及盖章)
签 收 人:(签名)
日 期: 年 月 日
说明:本表一式 份,由承包人填写。监理机构审签后,随同审批意见,承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。
CB-02 水利工程建设项目
施工进度计划申报表
(承包[ ]进度 号)
合同名称: 合同编号:
致: (监理机构)
我方今提交 工程(名称及编码)的:
□ 施工总进度计划
□ 施工年进度计划
□ 施工月进度计划
□
请贵方审批。
附件:1. 施工进度计划。
2. 图表、说明书共 页。
3.
承 包 人:(全称及盖章)
项目经理:(签名)
日 期: 年 月 日
监理机构将另行签发审批意见。
监理机构:(全称及盖章)
签 收 人:(签名)
日 期: 年 月 日
说明:本表一式 份,由承包人填写。监理机构审签后,随同审批意见,承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。
CB-03 水利工程建设项目
施工图用图计划报告
(承包[ ]图计 号)
合同名称: 合同编号:
致: (监理机构)
我方今提交 工程(名称及编码)的:
□ (总)用图计划
□ 时段用图计划
□
请贵方审批。
附件:1. 施工进度计划。
2.
承 包 人:(全称及盖章)
项目经理:(签名)
日 期: 年 月 日
监理机构将另行签发审批意见。
监理机构:(全称及盖章)
签 收 人:(签名)
日 期: 年 月 日
说明:本表一式 份,由承包人填写。监理机构审签后,随同审核意见,承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。
CB-04 水利工程建设项目
资金流计划申报表
(承包[ ]资金 号)
合同名称: 合同编号: 单位:
致: (监理机构)
我方今提交 工程项目的资金流计划,请贵方审核。
年
月
工程和材料
预 付 款
完成工作量
付 款
保留金扣留
其 他
应得付款
合 计
附件:计划使用金额计算说明。
承 包 人:(全称及盖章)
项目经理:(签名)
日 期: 年 月 日
监理机构将另行签发审核意见。
监理机构:(全称及盖章)
签 收 人:(签名)
日 期: 年 月 日
说明:本表一式 份,由承包人填写。监理机构审签后,随同审核意见,承包人、监理机构、发包人各1份。
CB-05 水利工程建设项目
施工分包申报表
(承包[ ]分包 号)
合同名称: 合同编号:
致: (监理机构)
根据施工合同约定和工程需要,我方拟将本申请表中所列项目分包给所选分包人。经考察,所选分包人具备按照合同要求完成所分包工程的资质、经验、技术和管理水平、资源和财务能力,并具有良好的业绩和信誉,请贵方审核。
分包人名称
分包工程编码
分包工程名称
单位
数量
单价
分包金额
(万元)
占合同总金额
的百分比(%)
合 计
附件:分包人简况(包括分包人资质、经验、能力、信誉、财务、主要人员经历等资料)。
承 包 人:(全称及盖章)
项目经理:(签名)
日 期: 年 月 日
监理机构将另行签发审核意见。
监理机构:(全称及盖章)
签 收 人:(签名)
日 期: 年 月 日
说明:本表一式 份,由承包人填写。监理机构审核、发包人批准后,随同审批意见,承包人、监理机构、发包人各1份。
CB-06 水利工程建设项目
现场组织机构及主要人员报审表
(承包[ ]机人 号)
合同名称: 合同编号:
致: (监理机构)
现提交第 次现场机构及主要人员报审表。请贵方审核。
附件:1. 组织机构图。
2. 部门职责及主要人员数量及分工。
3. 人员清单及其资格或岗位证书。
4.
承 包 人:(全称及盖章)
项目经理:(签名)
日 期: 年 月 日
(审核意见)
监理机构:(全称及盖章)
监理工程师:(签名)
日 期: 年 月 日
说明:本表一式 份,由承包人填写。监理机构审签后,随同审核意见,承包人、监理机构、发包人各1份。
CB-07 水利工程建设项目
材料/构配件进场报验单
(承包[ ]材验 号)
合同名称: 合同编号:
致: (监理机构)
我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件如下表。拟用于下述部位:
1. 。
2. 。
3. 。
经自检,符合技术规范和合同要求,请贵方审核,并准予进场使用。
序号
材料/构配件名称
材料/构配件来源、产地
材料/构配件规格
用途
本批材料/构配件数量
承 包 人 试 验
试样
来源
取样地点、日期
试验日期、操作人
试验
结果
1
2
3
附件:1. 出厂合格证。
2. 检验报告。
3. 质量保证书。
4.
承 包 人:(全称及盖章)
项目经理:(签名)
日 期: 年 月 日
(审核意见)
监理机构:(全称及盖章)
监理工程师:(签名)
日 期: 年 月 日
说明:本表一式 份,由承包人填写。监理机构审签后,承包人2份,监理机构、发包人各1份。
CB-08 水利工程建设项目
施工设备进场报验单
(承包[ ]设备 号)
合同名称: 合同编号:
致: (监理机构)
我方于 年 月 日进场的施工设备如下表。拟用于下述部位:
1. 。
2. 。
3. 。
经自检,符合技术规范和合同要求,请贵方审核,并准予进场使用。
序号
设备
名称
规格
型号
数量
进场
日期
完好状况
拟用工
程项目
设备
权属
生产
能力
备注
1
2
3
4
5
6
附件:
承 包 人:(全称及盖章)
项目经理:(签名)
日 期: 年 月 日
(审核意见)
监理机构:(全称及盖章)
监理工程师:(签名)
日 期: 年 月 日
说明:本表一式 份,由承包人填写。监理机构审签后,承包人、监理机构、发包人各1份。
CB-09 水利工程建设项目
工程预付款申报表
(承包[ ]工预付 号)
合同名称: 合同编号:
致: (监理机构)
我方承担的 合同项目,依据施工合同约定,已具备工程预付款支付条件,现申请支付第 次预付款,金额总计为(大写) (小写 ),请贵方审核。
附件:1. 已具备的条件。
2. 计算依据及结果。
3.
承 包 人:(全称及盖章)
项目经理:(签名)
日 期: 年 月 日
通过审核后,监理机构将另行签发工程预付款付款证书。
监理机构:(全称及盖章)
签 收 人:(签名)
日 期: 年 月 日
说明:本表一式 份,由承包人填写。监理机构审签后,随同付款证书,承包人2份,监理机构、发包人各1份。
CB-10 水利工程建设项目
工程材料预付款报审表
(承包[ ]材预付 号)
合同名称: 合同编号:
致: (监理机构)
下列材料、设备我方已采购进场,经自检和监理机构检验,符合技术规范和合同要求,特申请预付款,请贵方审核。
序号
材料、设备
名 称
规 格
型 号
单 位
数 量
单 价
合 价
付款收据
编 号
监理审核
意 见
1
2
小 计
附件:1. 材料、设备采购付款收据复印件 张。
2. 材料、设备报验单 份。
3.
承 包 人:(全称及盖章)
项目经理:(签名)
日 期: 年 月 日
经审核,本批材料预付款额为(大写) (小写 )。
监 理 机 构:(全称及盖章)
总监理工程师:(签名)
日 期: 年 月 日
说明:本表一式 份,由承包人填写。作为CB-31表的附表,一同流转,审批结算时用。
CB-11 水利工程建设项目
施工放样报验单
(承包[ ]放样 号)
合同名称: 合同编号:
致: (监理机构)
根据施工合同要求,我方已完成
的施工放样工作,请贵方核验。
附件:测量放样资料。
序号或位置
工程或部位名称
放 样 内 容
备 注
(自检结果)
承 包 人:(全称及盖章)
技术负责人:(签名)
项目经理:(签名)
日 期: 年 月 日
(核验意见)
监理机构:(全称及盖章)
监理工程师:(签名)
日 期: 年 月 日
说明:本表一式 份,由承包人填写。监理机构审签后,承包人2份,监理机构、发包人各1份。
CB-12 水利工程建设项目
联合测量通知单
(承包[ ]联测 号)
合同名称: 合同编号:
致: (监理机构)
根据工程进度情况,我方拟进行工程测量工作,请贵方派员参加。
施测工程部位:
测量工作内容:
任务要点:
施测时间: 年 月 日至 年 月 日
承 包 人:(全称及盖章)
项目经理:(签名)
日 期: 年 月 日
□ 拟于 年 月 日派监理人员参加测量。
□ 不派人参加联合测量,你方测量后将测量结果报我方审核。
监理机构:(全称及盖章)
监理工程师:(签名)
日 期: 年 月 日
说明:本表一式 份,由承包人填写。监理机构审签后,承包人、监理机构、发包人各1份。
CB-13 水利工程建设项目
施工测量成果报验单
(承包[ ]测量 号)
合同名称: 合同编号:
致: (监理机构)
我方测量成果经审查合格,特此申报,请贵方核验。
单位工程名称及编码
分部工程名称及编码
单元工程名称及编码
施 测 部 位
施测内容
施测单位
施测单位负责人:(签名)
日期: 年 月 日
施测说明
承包人复查记录:
复检人:(签名)
日 期: 年 月 日
附件:
承 包 人:(全称及盖章)
项目经理:(签名)
日 期: 年 月 日
(核验意见)
监理机构:(全称及盖章)
监理工程师:(签名)
日 期: 年 月 日
说明:本表一式 份,由承包人填写。监理机构审签后,承包人、监理机构、发包人各1份。
CB-14 水利工程建设项目
合同项目开工申请表
(承包[ ]合开工 号)
合同名称: 合同编号:
致: (监理机构)
我方承担的 合同项目工程,已完成了各项准备工作,具备了开工条件,现申请开工,请贵方审批。
附件:1. 开工申请报告。
2. 已具备的开工条件证明文件。
3.
承 包 人:(全称及盖章)
项目经理:(签名)
日 期: 年 月 日
审批后另行签发合同项目开工令。
监理机构:(全称及盖章)
签 收 人:(签名)
日 期: 年 月 日
说明:本表一式 份,由承包人填写。监理机构审签后,随同“合同项目开工令”,承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。
CB-15 水利工程建设项目
分部工程开工申请表
(承包[ ]分开工 号)
合同名称: 合同编号:
致: (监理机构)
本分部工程已具备开工条件,施工准备工作已就绪,请贵方审批。
申请开工分部工
程名称、编码
申请开工日期
计划工期
年 月 日至
年 月 日
承包人施工准备工作自检记录
序号
检 查 内 容
检 查 结 果
1
施工图纸、技术标准、施工技术交底情况
2
主要施工设备到位情况
3
施工安全和质量保证措施落实情况
4
材料、构配件质量及检验情况
5
现场施工人员安排情况
6
风、水、电等必需的辅助生产设施准备情况
7
场地平整、交通、临时设施准备情况
8
测量及试验情况
附件:□ 分部工程进度计划
□ 分部工程施工工法
□ 承 包 人:(全称及盖章)
项目经理:(签名)
日 期: 年 月 日
开工申请通过审批后另行签发开工通知。
监理机构:(全称及盖章)
签 收 人:(签名)
日 期: 年 月 日
说明:本表一式 份,由承包人填写。监理机构审签后,随同“分部工程开工通知”,承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。
CB-16 水利工程建设项目
设备采购计划申报表
(承包[ ]设采 号)
合同名称: 合同编号:
致: (监理机构)
根据施工合同约定和工程建设需要,我方将按下表进行工程设备采购,请贵方审核。
序号
名称
品牌
规格/
型号
厂家/
产地
数量
拟采购日期/
计划进场日期
备 注
1
2
3
4
5
6
7
8
承 包 人:(全称及盖章)
项目经理:(签名)
日 期: 年 月 日
监理机构将另行签发审核意见。
监理机构:(全称及盖章)
签 收 人:(签名)
日 期: 年 月 日
说明:本表一式 份,由承包人填写。监理机构审签后,随同审核意见,承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。
CB-17 水利工程建设项目
混凝土浇筑开仓报审表
(承包[ ]开仓 号)
合同名称: 合同编号:
致: (监理机构)
我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪,请贵方审批。
单位工程名称
分部工程名称
单元工程名称
单元工程编码
申
报
意
见
主要工序
具 备 情 况
备料情况
基面清理
钢筋绑扎
模板支立
细部结构
混凝土系统准备
附:自检资料
承 包 人:(全称及盖章)
项目经理:(签名)
日 期: 年 月 日
(审批意见)
监理机构:(全称及盖章)
监理工程师:(签名)
日 期: 年 月 日
说明:本表一式 份,由承包人填写。监理机构审签后,承包人、监理机构、发包人各1份。
CB-18 水利工程建设项目
单元工程施工质量报验单
(承包[ ]质报 号)
合同名称: 合同编号:
致: (监理机构)
单元工程(及编码)已按合同要求完成施工,经自检合格,报请贵方核验。
附: 单元工程质量评定表。
承 包 人:(全称及盖章)
项目经理:(签名)
日 期: 年 月 日
(核验意见)
监理机构:(全称及盖章)
监理工程师:(签名)
日 期: 年 月 日
说明:本表一式 份,由承包人填写。监理机构审签后,承包人2份,监理机构、发包人各1份。
CB-19 水利工程建设项目
施工质量缺陷处理措施报审表
(承包[ ]缺陷 号)
合同名称: 合同编号:
致: (监理机构)
我方今提交 工程质量缺陷的处理措施,请贵方审批。
单位工程名称
分部工程名称
单元工程名称
单元工程编码
质量缺陷
工程部位
质量缺陷情
况简要说明
拟采用的处
理措施简述
附件目录
□ 处理措施报告
□ 修复图纸
□
计划施工时段
年 月 日至
年 月 日
承 包 人:(全称及盖章)
项目经理:(签名)
日 期: 年 月 日
(审批意见)
监理机构:(全称及盖章)
总监理工程师/监理工程师:(签名)
日 期: 年 月 日
说明:本表一式 份,由承包人填写。监理机构审签后,承包人、监理机构、发包人各1份。
CB-20 水利工程建设项目
事 故 报 告 单
(承包[ ]事故 号)
合同名称: 合同编号:
致: (监理机构)
年 月 日 时,在 发生 事故,现将事故发生情况报告如下,待调查结果出来后,再另行作详情报告。
事故简述
已采取的
应急措施
下步处理意见
承 包 人:(全称及盖章)
项目经理:(签名)
日 期: 年 月 日
监理机构将另行签发批复意见。
监理机构:(全称及盖章)
签 收 人:(签名)
日 期: 年 月 日
说明:本表一式 份,由承包人填写。随同监理机构批复意见,承包人、监理机构、发包人各1份。
CB-21 水利工程建设项目
暂停施工申请报告
(承包[ ]暂停 号)
合同名称: 合同编号:
致: (监理机构)
由于发生本报告所列原因,造成工程无法正常施工,我方申请对所列工程项目暂停施工。
暂停施工
工程项目
范围/部位
暂停施工原因
引用合同条款
附 注
承 包 人:(全称及盖章)
项目经理:(签名)
日 期: 年 月 日
监理机构将另行签发审批意见。
监理机构:(全称及盖章)
签 收 人:(签名)
日 期: 年 月 日
说明:本表一式 份,由承包人填写。监理机构审签后,随同审批意见,承包人、监理机构、发包人各1份。
CB-22 水利工程建设项目
复 工 申 请 表
(承包[ ]复工 号)
合同名称: 合同编号:
致: (监理机构)
工程项目,接到暂停施工通知(监理[ ]停工 号)后,已于 年
月 日 时暂停施工。鉴于致使该工程的停工因素已经消除,复工准备工作已就绪,特报请贵方批准于 年 月 日 时复工。
附件:具备复工条件的情况说明。
承 包 人:(全称及盖章)
项目经理:(签名)
日 期: 年 月 日
监理机构将另行签发审批意见。
监理机构:(全称及盖章)
签 收 人:(签名)
日 期: 年 月 日
说明:本表一式 份,由承包人填写。监理机构审签后,随同审批意见,承包人、监理机构、发包人各1份。
CB-23 水利工程建设项目
变 更 申 请 报 告
(承包[ ]变更 号)
合同名称: 合同编号:
致: (监理机构)
由于 原因,我方今提出工程变更。变更内容详见附件,请贵方审批。
附件:1. 工程变更建议书。
2.
承 包 人:(全称及盖章)
项目经理:(签名)
日 期: 年 月 日
监理单位意见
监理机构:(盖章)
总监理工程师:(签名)
日 期: 年 月 日
设计单位意见
设计单位:(盖章)
负 责 人:(签名)
日 期: 年 月 日
发包人批复意见
发 包 人:(盖章)
负 责 人:(签名)
日 期: 年 月 日
说明:本表一式 份,由承包人填写。监理机构、设计单位、发包人3方审签后,承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。
CB-24 水利工程建设项目
施工进度计划调整申报表
(承包[ ]进调 号)
合同名称: 合同编号:
致: (监理机构)
我方今提交 工程项目施工进度调整计划,请贵方审批。
附件:施工进度调整计划(包括形象进度、工程量、工作量以及施工设备、劳动力计划)。
承 包 人:(盖章)
项目经理:(签名)
日 期: 年 月 日
监理机构将另行签发审批意见。
监理机构:(盖章)
签 收 人:(签名)
日 期: 年 月 日
说明:本表一式 份,由承包人填写。监理机构审签后,随同审批意见,承包人、监理机构、发包人各1份。
CB-25 水利工程建设项目
延长工期申报表
(承包[ ]延期 号)
合同名称: 合同编号:
致: (监理机构)
根据有关规定,由于本申报表附件所列原因,我方要求对所申报的 工程项目工期延长
天,合同项目工期顺延 天,完工日期从 年 月 日延至 年
月 日,请贵方审批。
附件:1. 延长工期申请报告(说明原因、依据、计算过程及结果等)。
2. 证明材料。
3.
承 包 人:(盖章)
项目经理:(签名)
日 期: 年 月 日
监理机构将另行签发审批意见。
监理机构:(盖章)
签 收 人:(签名)
日 期: 年 月 日
说明:本表一式 份,由承包人填写。监理机构审签后,随同审批意见,承包人、监理机构、发包人各1份。
CB-26 水利工程建设项目
变更项目价格申报表
(承包[ ]变价 号)
合同名称: 合同编号:
致: (监理机构)
根据 工程变更指示(监理[ ]变指 号)的工程变更内容,对下列项目单价申报如下,请贵方审核。
附件:变更单价报告(原由、工程量、编制说明、单价分析表)。
序 号
项 目 名 称
单 位
申 报 单 价
备 注
1
2
3
4
5
承 包 人:(盖章)
项目经理:(签名)
日 期: 年 月 日
监理机构将另行签发审核意见。
监理机构:(盖章)
签 收 人:(签名)
日 期: 年 月 日
说明:本表一式 份,由承包人填写。随同监理审核表、变更项目价格签认单或监理暂定价格文件,发包人、监理机构、承包人各1份。
CB-27 水利工程建设项目
索 赔 意 向 通 知
(承包[ ]赔通 号)
合同名称: 合同编号:
致: (监理机构)
由于 原因,根据施工合同的约定,我方拟提出索赔申请,请贵方审核。
附件:索赔意向书(包括索赔事件、索赔依据等)。
承 包 人:(全称及盖章)
项目经理:(签名)
日 期: 年 月 日
监理机构将另行签发批复意见。
监理机构:(盖章)
签 收 人:(签名)
日 期: 年 月 日
说明:本表一式 份,由承包人填写。监理机构审签后,随同批复意见,承包人、监理机构、发包人各1份。CB-28 水利工程建设项目
索 赔 申 请 通 知
(承包[ ]赔报 号)
合同名称: 合同编号:
致: (监理机构)
根据有关规定和施工合同约定,我方对 事件申请赔偿金额为(大写) (小写 ),请贵方审核。
附件:索赔申请报告。主要内容包括:
1. 事因简述。
2. 引用合同条款及其他依据。
3. 索赔计算。
4. 索赔事实发生的当时记录。
5. 索赔支持文件。
6.
承 包 人:(盖章)
项目经理:(签名)
日 期: 年 月 日
监理机构将另行签发审核意见。
监理机构:(盖章)
签 收 人:(签名)
日 期: 年 月 日
说明:本表一式 份,由承包人填写。监理机构审签后,随同审核意见,承包人、监理机构、发包人各1份。
CB-29 水利工程建设项目
工程计量报验单
(承包[ ]计量 号)
合同名称: 合同编号:
致: (监理机构)
我方按施工合同约定,完成了 个工序/单元工程的施工,其工程质量已经自检合格,并对工程量进行了计量测量。现提交测量结果,请贵方核准。
序号
项目名称
合同价号
单价(元)
单位
申报工程量
监理核准工程量
备注
1
2
3
4
附件:计量测量资料。
承 包 人:(盖章)
项目经理:(签名)
日 期: 年 月 日
(核准意见)
监理机构:(盖章)
监理工程师:(签名)
日 期: 年 月 日
说明:本表一式 份,由承包人填写。监理机构核签后,承包人2份,监理机构、发包人各1份,作为当月已完工程量汇总表的附件使用。
CB-30 水利工程建设项目
计日工工程量签证单
(承包[ ]计日证 号)
合同名称: 合同编号:
致: (监理机构)
我方已按要求完成计日工工作,现申报计日工工程量,请贵方审核。
附件:1. 计日工工作通知。
2. 计日工现场签认凭证。
3.
序号
工程项目名称
计日工内容
单位
申报工程量
核准工程量
说 明
1
2
3
4
5
承 包 人:(盖章)
项目经理:(签名)
日 期: 年 月 日
(审核意见)
监理机构:(盖章)
监理工程师:(签名)
日 期: 年 月 日
说明:本表一式 份,由承包人每个工作日完成后填写。经监理机构审签后,承包人2份,监理机构、发包人各1份,作结算时使用。
CB-31 水利工程建设项目
工程价款月支付申请书( 年 月)
(承包[ ]月付 号)
合同名称: 合同编号:
致: (监理机构)
我方今申请支付 年 月工程价款金额共计(大写)
(小写 ),请贵方审核。
附表:1. 工程价款月支付汇总表。
2. 已完工程量汇总表。
3. 合同单价项目月支付明细表。
4. 合同价差费月支付明细表。
5. 合同合价项目月支付明细表。
6. 合同新增项目月支付明细表。
7. 计日工项目月支付明细表。
8. 计日工工程量月汇总表。
9. 索赔项目价款月支付汇总表。
10.
承 包 人:(盖章)
项目经理:(签名)
日 期: 年 月 日
审核后,监理机构将另行签发月付款证书。
监理机构:(盖章)
签 收 人:(签名)
日 期: 年 月 日
说明:本申请书及附表一式 份,由承包人填写。监理机构审签后,作为月付款证书的附
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