临床护理技术操作常见并发症预防和处理规范.docx

一、测体温操作常见并发症的预防与处理二、冰袋冷敷常见并发症的预防和处理三、冰帽降温 常见并发症预防与处理。四、热水袋使用常见并发症的预防与处理五、约束带使用时常见并发症的预防与处理六、心肺 复苏操作常见并发症的预防与处理七、皮内注射操作常见并发症的预防与处理。八、肌肉注射 操作常见并发症的预防与处理九、静脉注射操作常见并发症的预防与处理十、静脉输液操作常 见并发症的预防与处理十一、静脉输血操作常见并发症的预防与处理十二、静脉留置针操作常见并发症的预防与处理十三， 置管操作常见并发症的预防与处理十四、口腔护理操作常见并发症的预防与护理十五、鼻饲法常见并发症的预防与护理十六、氧气吸入操作常见并发症的 预防与处理十七、雾化吸入操作常见并发症的预防与处理十八、吸痰操作常见并发症的预防与 处理十九、导尿术操作常见并发症的预防与处理二十、大量不保留灌肠操作常见并发症的预防 与处理二十一、膀胱冲洗操作常见并发症与处理。二十二、呼吸机治疗常见并发症的预防与处理二十三、电除颤操作并发症的预防与处理二十四、 胸腔闭式引流常见并发症的预防与处理二十五、胰岛素注射操作常见并发症的预防与处理二十 六、洗胃法操作常见并发症的预防与处理二十七、引流管护理常见并发症预防与处理二十八、 造口护理常见并发症的预防与处理一、测体温操作常见并发症的预防与处理( 一) 、体温表破损预防：、护士测体温前，检查体温表的质量。、患者神志清晰者，嘱患者不要说话、勿咬破。、患者神志不清者，测腋温或者肛温，要有人看管。处理：、检查患者是否吞入水银及口腔粘膜完好程度。、即将报告护士长。、嘱患者漱口、吐出水银。、如有吞入，即将给患者吞服蛋清、牛奶等，食粗纤维蔬菜二、冰袋冷敷常见并发症的预防和处理( 一 )皮肤冻伤预防：、向患者解释使用冰袋冷敷的目的和方法，取得允许和合作、确认冰袋无破漏。、治疗时间为 分钟。体温降至 以下时，取出冰袋。、不能持续使用，若需长期使用至少间隔 分钟为宜。、加强巡视，观察冰袋有无漏水、冰块有无融化、布袋是否潮湿，必要时及时更换。、观察病人用冷情况，特别是意识障碍或者感觉异常的患者，要随时对局部皮肤进行观察 和 确认。、严格执行交接班制度。处理：、如局部浮现皮肤苍白、青紫应住手使用。、记录使用部位、时间、效果、反应。、冰帽降温常见并发症预防与处理耳部冻伤预防：、严格按医嘱使用冰帽。、使用时，枕下垫毛巾，注意保护耳廓，勿使头部直接接触冰帽内部、每 分钟巡视一次，观察生命体征及面色。处理：、发现冻伤时，及时撤下冰帽，垫软枕。、通知值班医生，对症处理。、做好耳部保暖措施。、上报护士长。、安抚家属情绪，做好解释工作。、寻觅、检查发生冻伤原因，讨论总结，防止冻伤再次发生。四、热水袋使用常见并发症的预防与处理皮肤烫伤预防：、向患者解释使用热水袋的目的和方法，取得允许和合作。、确认热水袋有无破损或者栓口密闭不严。、根据使用部位的不同确定水温。、根据病人的感觉、意识确定水温。对老人、小儿、昏迷、局部感觉麻痹、麻醉未醒者，水温不超过 、热水袋外面用布套或者用毛巾包裹。、热水袋放置位置：用于足部：应放于足部 处；用于背部时，应用枕头等物固定热水袋。、操作前应评估患者的皮肤情况。、使用中应随时评估患者的皮肤情况。、严格执行交接班制度。处理：、一旦发现皮肤潮红、疼痛等反应，应即将住手使用。、并在局部涂凡士林以保护皮肤。、浮现水泡或者更深的烫伤创面，遵医嘱换药处理。五、约束带使用时常见并发症的预防与处理约束带致伤及肢体淤血预防：、注意约束带松紧。、使用棉质软约束带，必要时垫衬垫。、密切观察约束部位的血液循环。处理：、报告护士长、值班医师。、即将松开约束带，有专人看护。、按医嘱对淤血、皮肤破损处进行换药。六、心肺复苏操作常见并发症的预防与处理( 一) 胃膨胀和反流预防：、避免过大的通气量和过快的通气速度使气体进入胃内，导致胃胀气。、应注意检查和调整头部及气道位置，观察胸部的起伏，避免过高的气道压力。未清除胃内容 物时，要行慢的通气方式。、如果胃部胀满，患者侧卧，勿压腹部，同时清理呼吸道。处理：、有反流发生，复苏者要使患者侧卧，从嘴里向外擦拭干净胃内容物，然后继续仰卧 (二)肋骨、胸骨骨折预防：、正确的心肺复苏可减少并发症。、正确掌握按压力度。处理：、待心肺复苏后摄片，诊断是否有骨折。、平卧或者包扎固定处理。( 一 )虚脱预防：、注射前应向病人做好解释工作，使病人消除紧张心理，问询病人进食情况，避免在饥饿状态下 进行治疗。、选择合适的注射部位，避免在硬结、瘢痕等部位注射，并且根据药物的浓度、剂量，选择合适 的注射器，做到二快一慢。、对以往晕针、情绪紧张的病人，注射时宜采用卧位。、注射过程中随时观察病人情况。处理：、如有不适，即将住手注射，正确判断是药物过敏还是虚脱。、如发生虚脱现象，将病人平卧，保暖，针刺人中、合谷等穴位，必要时静脉推注 葡萄糖等措施，症状可逐渐缓解。(二)过敏性休克预防：、皮内注射前问询病人有无药物过敏史，如有过敏史者则住手该项试验。有其他药物过敏史或者 变 态反应疾病史者应慎用。、在皮试观察期间， 瞩病人不可随意离开， 注意观察病人有无异常不适反应， 正确判断皮试结果， 结果为阳性者不可使用 (破伤风抗毒素除外，可采用脱敏注射 )。、注射盘内备有 盐酸肾上腺素、 尼可刹米、 洛贝林注射液等急救药品， 另备氧气、 吸痰器等。处理：、一旦发生过敏性休克，即将停药，通知医生，协助病人平卧。、即将皮下注射 盐酸肾上腺素 。、赋予氧气吸入，呼吸受抑制时，即将进行人工辅助呼吸，按医嘱赋予呼吸兴奋剂。 喉头水月中引起窒息时，应尽快施行气管切开。、按医嘱将地塞米松、扩充血容量。等药物，应用抗组胺类药物，如肌内注射盐酸异丙嗪、若心跳骤停，则即将进行心肺复苏抢救。、密切观察病情，记录病人呼吸、脉搏、血压、神志和尿量等变化。八、肌肉注射操作常见并发症的预防与处理(一)局部硬块、局部感染预防：、加强无菌操作。、粉剂的药物要充分溶解，难于吸收的药物应作深部肌肉注射。、更换注射部位。处理：、一旦发生皮下硬结，可用土豆片或者 蜥酸镁外敷患处。、必要时用微波照射。、发生局部感染者遵医嘱使用抗生素。(二)出血、断针预防：、选择质量有保障的注射器。、注射时注意避开浅静脉。处理：、一旦发生穿刺针眼处出血，可用消毒干棉签压迫局部回抽出血液，即将拔出针头并按压至出血住手。普通可止血。若针筒处、发生断针时，使患者保持肃静，用手固定断针处皮肤，用止血钳拔出断针 (三)周围神经损伤预防：、正确选择注射部位。、关注病人主诉。处理：、一旦发生应行微波照射理疗等处理。、遵医嘱使用营养神经的药物。九、静脉注射操作常见并发症的预防与处理( 一 )血月中预防：、选用型号合适、无钩、无弯曲的锋利针头。、提高穿刺技术，避免盲目进针。、重视拔针后对血管的按压。对新生儿、血液病、有出血倾向者按压时间适当延长。 处理：、若已有血液淤积皮下，早期予以冷敷，以减少出血。 敷，每日两次，每次 分钟，以加速血月中的吸收。小时后局部赋予麻酸镁湿热、血月中过大难以吸收，可常规消毒后，用注射器抽吸不凝血液或者切开取血块。(二)静脉炎或者外渗预防：、对血管有刺激性的药物，充分稀释后应用，并防止血液溢出血管外。、要有计划地更换注射部位，保护静脉，延长其使用时间。处理：、若已发生静脉炎，应即将住手在此处静脉注射、输液，将患肢抬高、制动。、局部用 蜥酸镁湿热敷，每日 次，每次 分钟或者用超短波理疗，每日一次，每次 分钟。中药如意金黄散局部外敷，可清热、除湿、疏通气血、止痛、消月中，使用后病人 感到 清凉、舒适。、如合并全身感染症状，按医嘱赋予抗生素治疗。十、静脉输液操作常见并发症的预防与处理( 一 )发热反应预防：输液前认真检查药液质量，输液器包装及灭菌日期、有效期，严格无菌技术操作。处理：、即将减慢点滴速度，通知医生。、观察体温的变化，对高热患者赋予物理降温。、反应严重者，应即将住手输液，保留剩余溶液和输液器，送检验室作微生物培养。(二)循环负荷过重反应预防：输液过程中，密切观察患者情况，对老年人，儿童、心肺功能不良的患者，应控制滴注速度不宜过快，液量不可过多。处理：、住手输液，并通知医生，进行紧急处理。、使患者端坐位，两腿下垂，减少静脉回心血量。必要时进行四肢轮扎。但每 分钟轮流放 松一次。、赋予高流量氧气吸入 (氧流量 升/分)，在湿化瓶内加 勺酒精溶液湿化加压给氧，使用镇静剂、强心利尿剂等。、安慰患者。(三)静脉炎预防：、加强对患者穿刺点皮肤的评估。、选择弹性好、且回流通畅的血管。、严格无菌操作，对长期输液者，应有计划地更换输液部位，或者留置深静脉导管。、对血管壁有刺激性的药物应充分稀释后再应用，并调慢滴数。防止药物漏出血管外。 处理：、住手在此部位输液，抬高患肢并制动。、局部用 勺酒精或者 (酸镁溶液湿敷， (早期冷敷，晚期热敷 )。也可用中草药 金 黄散局部外敷。、超短波理疗。(四)空气栓塞预防：、输液前要排净空气。、输液中加强巡视，发现故障及时处理，及时更换输液瓶。、输液完毕及时拔针。处理：、瞩患者头低脚高卧位，避免空气阻塞肺动脉口。、赋予高流量氧气吸入。(五)液体外渗预防：1 、提高穿刺技术，尽量避免使用静脉钢针。2 、需要中、长期静脉输液的患者，建议使用静脉留置导管或者行深静脉插管，输注易致渗 漏 损伤的药物时，应选择弹性好且较粗的血管，避免选用下肢静脉。3 、输液过程中，若浮现局部疼痛，不能根据回血排除渗漏。4 、坚固固定针头，避免挪移，减少输液肢体的活动。处理：、发生渗漏时，住手在原部位静脉输液，更换肢体和针头重新穿刺。、抬高患肢以减轻水月中，局部热敷。卜一、静脉输血操作常见并发症的预防与处理( 一 )发热反应预防：、严格管理血库保养液和输血用具，有效预防致热源。、严格执行无菌操作。处理：、反应轻者减慢输血速度，症状可自行缓解。反应重者，即将住手输血，密切观察生命体征，通 知医生并赋予对症处理，如高热时赋予物理降温，遵医嘱给解热药等。、将输血装置、剩余血连同贮血袋送检。(二)过敏反应预防：、正确管理血液和血制品。2、选用无过敏史的供血者。、供血者在采血前 小时应禁食。、对有过敏者，输血前根据医嘱赋予抗过敏药物。处理：、轻者减慢输血速度，赋予抗过敏药物，继续观察。、严重者应即将住手输血，保持静脉通路。、根据医嘱使用抗过敏药物、发生血管神经性水月中时应使用氢化可的松，皮下注射肾上腺素。、监测生命体征。、呼吸艰难者赋予吸氧，必要时插管温和管切开。(三)溶血反应预防：护士从血液标本采集开始到血液成份的输入，都应子细确认患者身份，并保证血型和血交叉配血结果相容。处理：、即将住手输血，报告医生，保留剩余血和患者输血先后的血标本送化验室进行检验，以查明溶 血原因。、维持静脉通道，遵医嘱给药。、碱化尿液，静脉注射碳酸氢钠。、双侧腰部封闭，热水袋热敷双侧肾区。、严密观察生命体征和尿量。、如有休克应抗休克治疗。(四)循环超负荷。预防：、对于慢性贫血、婴幼儿、老年心肺功能不全者，应严格控制输血量和输血速度。、普通应输红细胞，不应输全血以防止血容量增大。处理：、即将住手输血和输液。、让患者取半坐位，给氧。、强心、利尿，必要时可放血以迅速降低血容量。(五)大量输血的并发症低体温预防：、大量输血前，在室温下将库血放置片刻，使其自然升温， 处理：度摆布为宜。、加温输血肢体，注意给输血肢体保暖。、保持室温恒定 随时观察病人皮肤颜色。出血倾向预防：、大量输血前，应详细了解受血者的病情，包括心、肺、肝、肾等重要器官的功能状、做好0 交叉配血，配血先后都需密切观察体温、心率、血压、呼吸、肺部罗音、颈静脉充 盈情况。处理：、密切观察患者有无出血现象。、每输入 库存血时，应间隔输入 新鲜血，并赋予钾剂。枸檬酸钠中毒预防：在输入大量库存血时，须静脉注射 萄糖酸钙 毫升。( 一 )静脉炎预防：、严格执行无菌操作。、选择粗直、弹性好的静脉，位置便于固定，力争一次穿刺成功。、对血管刺激性较强的药物先后应用生理盐水冲管，以减少静脉炎的发生。、留置针留置期间，指导患者不宜过度活动穿刺肢体。、营养不良、免疫力低下的患者应加强营养，增强机体对血管壁创伤的修复能力和对局部抗炎能力。处理：、即将赋予拔管，嘱患者抬高患肢，以促进静脉回流缓解症状。、在月中胀部位用 蜥酸镁或者土豆片等湿敷 次， 次/天。(二)液体渗漏预防：、妥善固定导管。、嘱患者避免留置针肢体过度活动，必要时可适当约束肢体。、注意穿刺部位上方衣物勿过紧。、加强对穿刺部位的观察及护理。处理：、对液体外渗者，予 蜥酸镁、土豆片等湿敷。(三)皮下血月中预防：、护理人员应熟练掌握穿刺技术，穿刺时动作应轻、巧、稳、准。、依据不同的血管情况，把握好进针角度，提高一次性穿刺成功率。处理：、可行冷敷或者热敷，每日 次。(四)导管阻塞预防：、在静脉营养输液后应彻底冲洗管道，每次输液完毕应正确封管。、根据患者的具体情况，选择合适封管液的浓度及用量，并注意推注速度不可过快。、采取正压封管，即边推注封管液边夹紧留置针塑料管上的夹子，夹子尽量应夹在塑料管 的近心端。处理：、发生堵管的时候，切记不能用注射器推液，正确的方法是回抽，以免将凝固的血栓推进 血管内，导致血栓栓塞等其他并发症的发生。(五)静脉血栓形成预防：、再次输液时，用 碘伏消毒肝素帽处，接上输液器，如果液体滴入不畅，勿用力挤压输液管，否则可将小凝血块挤入血液循环而发生栓塞，应先调整肢体位置，检查静脉留置针有无脱出，然后用通畅后再换接输液管输液。针管抽取肝素盐水连接输液针头回抽凝血块，、穿刺时尽可能首选上肢粗静脉，并注意保护血管，避免在同一部位反复穿刺，且留置时 间不可过长。处理：、及时通知医生，积极处置。、抬高患肢，卧床歇息，患肢抬高略超过心脏水平，促进血液回流，减轻浅静脉内压力， 使疼痛减轻。、避免碰撞伤肢。、加强静脉血管的保护：急性期患者需静注扩血管，抗凝及溶栓药物，发热患者需输注抗生素。(六)导管脱出预防：、妥善固定导管，延长管应弧形固定，以利于导管受外力牵拉时有一定的余地、在更换敷料时应向心揭开敷料。、加强宣教，指导患者置管侧肢体勿负重或者过度活动。、神志不清者，应使用约束带约束另一上肢，以免把针头拔出。 处理：、局部按压至不出血。十三，置管操作常见并发症的预防与处理 早期机械性静脉炎预防：每天、 或者 小时后常规热敷一周， 次，每次、嘱患者放松并配合握拳、松拳活动。处理：、配合水胶体敷料外敷。、遵医嘱赋予芬必得等药物。(二)感染预防：分钟；注意避开贴膜处。、加强手部卫生，皮肤的消毒。、输液接头的维护，导管部位的护理。处理： 、局部用抗生素软膏 (百多邦等 )小纱布覆盖。、有全身症状如寒颤、高热等应拔管，同时遵医嘱对症处理。(三)导管阻塞预防：、正确冲管，正压封管。、不能在置有导管的上部使用袖带或者止血带。处理：、去除肝素帽，接上三通；回抽空注射器 、打开连接尿激酶侧通路，通过负压使尿激酶进入导管； 生理盐水脉冲式冲管(四)导管滑脱、断裂预防：、绝对不允许高压暴力冲管。、选择正确的穿刺点位置。、正确固定导管。处理：、如有滑脱，让患者卧床，拍片，请介入科从下腔静脉抓捕器取出导管。、拔管过程中有滑脱，即将扎止血带，请医生静脉切开取导管。(五)穿刺处周围皮肤过敏预防：、保持穿刺点的干燥。、选用透明的敷料，方便观察穿刺点。、胶布不能贴在导管上。处理：、使用皮肤保护剂，起到一个隔离作用 、遵医嘱予以抗过敏的药物。 十四、口腔护理操作常见并发症的预防与护理( 一 ) 窒息预防：、意识不清者禁漱口，用血管钳加紧棉球，每次只用 个棉球，防止棉球遗漏在病人口腔内。、棉球湿度适当，以不滴水为标准。、有活动性假牙者应先取下。处理：、呼救，报告医生。、取出异物 (用手，血管钳，吸引器等 )。、给病人取头低脚高位，拍背。开放气道，给氧，必要时人工呼吸。(二)黏膜损伤预防：、夹棉球方法正确，不能用钳子直接接触黏膜。、擦洗动作轻柔。处理：、损伤黏膜处出血者即将止血。、保护受损黏膜 (用西瓜霜等 )。十五、鼻饲法常见并发症的预防与护理( 一)食物反流，误吸导致吸入性肺炎预防：、注射器抽出胃液，确定胃管留置在胃内。、置胃管末端于水中，观察水下气泡。、用注射器向胃管内快速注入 气体，同时用听诊器在胃部可听到气过水声。、患者取 度卧位，控制每次鼻饲量，或者采取持续输入。处理：、住手营养液的输入， 让患者取右侧卧位吸出口鼻反流物， 必要时可使用纤维支气管镜匡助消除 误吸物。、调整患者体位使其保持于低半卧位，降低鼻饲速度和每次鼻饲的容量。、让鼻饲管头部的侧孔彻底进入胃内，减少食物反流。(二)鼻饲管阻塞预防：、鼻饲前应检查鼻饲管是否通畅在位。、制作营养食时要打烂，过稠时加水稀释，药物要研成细末输入，牛奶不要与果汁同时 喂。、鼻饲先后应用温开水 处理：冲洗管道。、遇鼻饲管阻塞，即将用灌注器或者针筒抽吸，排除阻塞。、报告医生，赋予重新置管。(三)胃管脱出预防：、放置胃管后，嘱患者及照应者注意胃管勿拔除。、妥善固定胃管，在出鼻孔处贴胶布，标记胃管放置的长度。、用小棉绳双向反折固定于胃管上，再将小棉纯挂于患者的双耳后，胃管固定坚固处理：、胃管脱出后，即将报告医师。、按医嘱重新置胃管。、重新置胃管后，加强看护。十六、氧气吸入操作常见并发症的预防与处理( 一 )氧中毒预防：、高浓度供氧不宜时间过长。、有效控制吸入氧气的浓度和时间。处理：、选择机械性通气。、密切观察浮现胸骨后不适及疼痛，吸气时加重，咳嗽、呼吸艰难等。、持续血氧饱和度监测，定期做血气分析。(二)呼吸道分泌物干燥预防：、吸氧应通过加用无菌蒸储水湿化瓶装置，以湿化氧气。、用氧者，应每日更换导管 次，并由另一侧鼻孔插入。、停氧时应先拔出导管再关闭氧气开关，以免关错开关，大量氧气蓦地冲入呼吸道而损伤组织。 处理：、报告医师。、及时安装氧气湿化装置。、执行医嘱，赋予生理盐水湿化气道。