山东省建筑施工特种作业人员安全技术考核培训申请表.doc

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附件10
山东省建筑施工特种作业人员安全技术考核培训申请表（四）

培训类型：换发证书继续教育培训 编号：

申请人姓名

性别

年龄

照片
身份证号

文化程度

联系电话

申请延期复核工种类别

原证书有效期截止时间

发证机关

证书编号

用人单位

联系电话

近四年
工作经历

相关材料
□ 身份证（原件、复印件）
□ 操作资格证书原件
□ 体检报告，医疗机构名称 报告编号：
我已经仔细核对所填写的内容和提交的材料，保证其准确、真实。对因提供有关信息和资料不实所造成的后果，本人愿意承担相应的责任。

申请人本人（签字）： 年 月 日
用人单位意见
申请人是否超过相关工种规定的年龄要求 □是 □否
申请人身体状况能否适应所从事工种的需要 □能 □否
申请人是否按时参加企业年度安全培训且考核合格 □是 □否
申请人有无安全责任事故记录 □有 □无
申请人有无违章操作记录 □无 □1次 □2次 □3次及以上
申请人安全管理档案记录是否合格 □是 □否

申请人为本企业聘用人员，证书有效期内上述情况真实可靠，原始材料保存于本单位设立的申报人管理档案。

负责人（签章）：
（盖章）
年 月 日
培训机构意见
继续教育类型：□常规换证继续教育培训，□强化换证继续教育培训

（盖章）
年 月 日