XXXX年护理质量监测指标手册.docx

目 录

填表说明 ................................................2
护理质量监测指标 ........................................3
护理质量监测指标数据收集日报表-1 .........................7
护理质量监测指标数据收集日报表-2 .........................19
导管统计表-3 ............................................31
查对制度落实率数据收表-4 ................................43
急救药品完好率统计表-5 ..................................55
急救器材完好率数据统表-6 ................................79
护理质量监测指标月统计表-7 ..............................91
护理质量监测指标月统计表-8 ..............................92
护理不良事件统计表-9 ....................................93

填表说明

护理质量监测手册，按照四川省“护理质量监测指标”，结合我院实际，建立了我院20项护理质量监测指标。
1、护理质量监测指标编号1、2、3、18、19为护理部每年收集统计一次。
2、护理质量监测指标编号4至13为科室每月统计1次，护理部每季度统计一次。
3、护理质量监测指标编号14至17每月科室统计一次。
4、护理质量监测指标编号20每季度或根据护理质控计划进行统计。
5、护理质量监测指标数据收集日报表1、2、3为每日按收集报表要求进行统计。
6、护理质量监测指标数据收集报表4、5、6为每周进行检查1次，月底进行汇总统计。
7、护理质量监测指标数据收集报表7、8为每月按表的项目进行统计。
8、护理质量监测指标数据收集报表9发生后及时进行登记。
***人民医院护理质量监测指标
编号
指标名称
指标定义及判断依据
选择对象
计算公式
收集方法
收集单位/频次
阈值
1
护患比
统计周期内提供服务的护士数量
与住院患者数量的比值
全院护士数与住
院患者
护患比=统计周期内提供服务的护士数÷住院患者数
某天在岗注册护士数；当天住院患者数
护理部 1 次/年
达到国家
相关要求
2
普通病房护患比
统计周期内提供服务的普通病房
护士数量与普通病房住院患者数
量的比值
全院普通病房护
士及在普通病房
的住院患者
普通病房护患比=统计周期内提供服务的普通病房护士数量÷普通病房住院患者数
某天普通病房在岗注册护士数；当天普通病房住院患者数
护理部 1 次/年
≥0.4
3
手术室间护比
统计周期内提供服务的在岗注册
手术室护士人数与手术间数量的
比值
手术室
手术间护比=提供服务的在岗注册手术室护士人数÷手术间数量
某天手术室在岗注册护士数；现场查看医院手术间数
护理部 1 次/年
≥3
4
入院 6小时跌倒/
坠床风险评估率
（%）
患者入院 6小时内完成跌倒/坠
床风险评估人数与住院患者人数
的比值
所有住院患者
跌倒/坠床风险患者入院 6 小时评估率（%）=患者入院 6 小时内完成跌倒/坠床风险评估例数÷抽查患者总例数×100%
现场随机抽查住院患者 6
小时内跌倒/坠床风险评
估例数
护理部 1 次/季度
临床科室 1 次/月
100%
5
住院患者跌倒/坠
床发生率（‰）
患者在住院期间发生跌倒/坠床
的人数与住院患者总床日数的比
值。跌倒是指突发、不自主的、
非故意的体位改变，倒在地上或
更低的平面上。按国际疾病分类
（ICD10）对跌倒的分类，包括
以下两类：①从一个平面至另一
个平面的跌落；②同一平面的跌
倒。
所有住院患者
住院患者跌倒/坠床发生率（‰）=跌倒/坠床发生人数÷住院患者总床日数×1000‰
1. 根据不良事件上报或护理病历筛查跌倒/坠床人数；
2.统计同期全院患者住院总床日数，总床日数=每月第一天住院人数+当月每天住院人数
护理部 1 次/季度
临床科室 1 次/月
指标下降

3

编号
指标名称
指标定义及判断依据
选择对象
计算公式
收集方法
收集单位/频次
阈值
6
住院高风险患者跌
倒/坠床发生率
（‰）
住院期间发生跌倒/坠床的高风
险患者人数与高风险患者人数的
比值；判断依据：1.跌倒/坠床高
风险是指具有跌倒史、步态问题
或使用辅助装置、服用相关药物、
精神状态异常、尿频或经常如厕
或其它危险因素等患者；2.使用
跌倒风险评估量表得分≥4分的患者
住院跌倒/坠床
高风险患者
高风险患者跌倒/坠床发生率（%）=高风险患者跌倒/坠床发生人数÷ 评估属高风险患者总床日数×1000‰
1.根据不良事件上报或护理病历筛查跌倒/坠床人数；
2.根据护理病历或统计评分跌倒≥4分存在跌倒/坠床高风险人数
护理部 1 次/季度
临床科室 1 次/月
指标下降
7
住院患者跌倒/坠
床伤害程度率（分
别统计各级占的比
例）（%）
在住院期间发生Ⅱ级-Ⅵ级伤害的
跌倒/坠床患者人数与所有跌倒患者人数的比值。0 级：事件在执行前被制止；Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害；Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，须进行临床观察及轻微处理（发红、擦伤、淤青）；Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，须进一步进行临床观察及轻微处理（包扎、缝合、止血治疗）；Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，须提升护理级别及进行紧急处理（骨折、需手术、住院或延长住院）；Ⅴ级：永久性功能丧失（肢体功能障碍、脑伤）；Ⅵ级：死亡（造成患者死亡）
住院患者或高风
险患者
住院患者跌倒/坠床伤害率=有Ⅱ级-Ⅵ级伤害的跌倒/坠床人数÷ 跌倒/坠床总人数×100%
1.根据不良事件上报或护理病历筛查有Ⅱ级-Ⅵ级伤害的跌倒/坠床人数
2.跌倒/坠床总人数
护理部 1 次/季度
临床科室 1 次/月
指标下降
8
入院 6 小时压疮风
险评估率（%）
患者入院 6 小时内完成压疮风险
评估人数与住院患者人数的比
值；压疮危险因素评估表： Braden
压疮危险因素评估表
所有住院患者
入院 6 小时患者压疮风险评估
率（%）=患者入院 8 小时内完
成压疮风险评估人数÷抽查患
者总人数×100%
现场随机抽查住院患者 6
小时内压疮风险评估例数
护理部 1 次/季度
临床科室 1 次/月
100%

4

编号
指标名称
指标定义及判断依据
选择对象
计算公式
收集方法
收集单位/频次
阈值
9
住院患者压疮
发生率（‰）
住院期间发生一处或多处压疮的
患者人数与住院患者总床日数的
比值
所有住院患者
住院患者压疮发生率（‰）=
有一处或多处压疮的患者人数
÷ 患者住院总床日数×1000‰
1.根据不良事件报表或护理病历筛查压疮发生人数
2.统计同期全院患者住院总床日数
护理部 1 次/季度
临床科室 1 次/月
指标下降
10
高风险患者压疮发
生率（%）
住院期间发生压疮的高风险患者
人数；采用Braden压疮危险因素评估表，分值属高风险患者。
所有住院高风险
患者
高风险患者压疮发生率（%）=
高风险患者发生压疮人数÷
评估属高风险患者总床日数×
1000‰
1.根据不良事件报或护理病历筛查入院时 Barden评分≤12 分发生压疮患者人数 2.统计同期入院时Barden 评分≤12 分的存在压疮高风险患者人数
护理部 1 次/季度
临床科室 1 次/月
指标下降
11
住院患者手术室压
疮发生率（%）
指患者在接受手术过程中局部组
织受压导致压疮的患者人数与手
术患者人数的比值
所有手术患者
患者手术室压疮发生率（%）=
有一处或多处压疮的手术患者
人数÷ 住院手术患者总人
数×100%
1.根据不良事件报或护理
病历筛查手术室压疮发生
人数
2.统计同期手术患者人数
护理部 1 次/季度
临床科室 1 次/月
指标下降
12
入院 2 小时 ADL 评
估率（按照护理分
级）（%）
采用 ADL 评估量表 2 小时内完成ADL 评估的患者人数与住院患者数的比值
所有住院患者
入院患者 2 小时 ADL 评估率
（%）=入院 2 小时内完成评估
的患者人数÷抽查患者总人数
×100%
1.根据护理病历筛查或信
息系统统计某天住院患者
2 小时内完成 ADL 评估人
数 2.从信息系统获得当
天住院患者人数
护理部 1 次/季度
临床科室 1 次/月
100%
13
住院患者疼痛 评估率（%）
疼痛评估量表：面部表情疼
痛评分量表
所有住院患者
住院患者疼痛评估率（%）=单
位时间内完成疼痛评估患者数
÷抽查患者总人数×100 %
现场随机抽查住院患者单
位时间内完成疼痛评估例
数
护理部 1 次/季度
临床科室 1 次/月
指标上升
14
给药差错/错误发
生率（‰）或发生
例数（例）
药物使用过程中发生的任何药物
错误事件，包括：调配错误、发
药错误、给药错误（给药时间、
给药途径、给药方法、滴速等）
所有使用药物治
疗的住院患者
给药差错/错误发生率（‰）=
患者使用药物错误发生例数÷
住院患者人数×1000‰；
或：患者使用药物错误的发生
例次/月
1.根据不良事件上报筛查
给药错误发生次数
2.统计同期住院患者总数
1 次/月
发生率或
例次下降

编号
指标名称
指标定义及判断依据
选择对象
计算公式
收集方法
收集单位/频次
阈值
15
插管患者非计划拔管率/例次（‰）
非计划拔管是指停留管道的患者，未达到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱出。
所有置管（胃管、气管插管、中心静脉导管、引流管、尿管）的患者
非计划拔管发生率（‰）=置管患者非计划拔管例次÷ 导管留置总日数×1000‰或：置管病人非计划拔管例次/月
1.根据不良事件上报筛查非计划拔管例次
2.计算同期全院患者留置管导的总床日数
1 次/月
指标或例
次下降
16
留置导尿管所致泌尿系感染发生率（‰）
患者留置导尿管后，或者拔除导尿管 48 小时内发生的泌尿系统感染；
1.有尿路感染症状、体征，尿培养阳性，细菌数≥105CFU/ml
2.无症状菌尿症：无尿路感染症状、体征，尿培养阳性，细菌数≥105CFU/ml 。（等级评审要求）
所有使用导尿管的住院患者
留置导尿管所致泌尿系感染发
生率（‰）=使用导尿管患者中
泌尿道感染人数÷ 患者使用
导尿管总床日数×1000‰
1.根据不良事件上报或病历记录筛查使用导尿管中泌尿系感染发生数
2.计算同期全院患者使用导尿管的总床日数
1 次/月或
1 次/季度
指标下降
17
出院患者
满意度（%）
患者对护理服务的满意情况；采用原卫生部住院患者体验与满意度调查问卷
所有出院患者
1.回答问卷最后一个条目“护理总体满意度”的平均分（满分100 ）
2.其他每个条目满意度以“满意、一般、不满意”人数占比
1.设立意见箱
2.当天出院的患者问卷调查
3.对出院后患者电话随访
1 次/月
指标上升
18
护 士
满意度（%）
护理人员对护理工作满意情况；采用原卫生部护士工作满意度调查表
全院护士
1.护士总体满意度=有效问卷实际总得分÷（有效问卷份数×5）×100%
2.单个条目护士满意度=单个条目实际总得分
÷(有效问卷份数×5)×100%
3.以 likert 五级评分法评分
1.设立意见箱
2.对全院护士进行随机抽样调查
护理部
1 次/年
指标上升
19
护 士
离职率（%）
某年护士离职人数与护士总数比值
全院护士
护士离职率=某年离职护士数/（某年末在册护士数+某年离
职护士数）×100%
每年 12 月 31 日 17 时统计全院护士人数
数及当年离职护士人数。
护理部
1 次/年
≤10%
20
查对制度
落实合格率（%）
1.查对制度包括医嘱查对、服药、注射、输液查对、手术患者查对、配血与输血查对、饮食查对等制度；
2.至少同时使用姓名、住院号两项核对患者身份，有唯一身份标识；
3.不符合所有查对制度的要求，或执行不到位。
所有查对制度的
总条款
查对制度落实合格率（%）=查对落实合格条款数÷需查对的总条款 ×100%
每个病区现场抽查 2-3名护士，查对落实的条款数及应查对总条款数

1 次/季度
100%

护理质量监测指标数据收集日报表-1 （一月）
项 目
日 期
住院患者总数
新入
患者数
输液
人次
输液反应人次
输血
人次
输血反应人次
入院 2 小时内自理能力评估人次
入院疼
痛评估
人次
给药错误人次
1日

2日

3日

4日

5日

6日

7日

8日

9日

10 日

11 日

12 日

13 日

14 日

15 日

16 日

17 日

18 日

19 日

20 日

21 日

22 日

23 日

24 日

25 日

26 日

27 日

28 日

29 日

30 日

31 日

总人次

发生/完成人次

发生率/例次

护理质量监测指标数据收集日报表-1 （二月）
项 目
日 期
住院患者总数
新入
患者数
输液
人次
输液反应人次
输血
人次
输血反应人次
入院 2 小时内自理能力评估人次
入院疼
痛评估
人次
给药错误人次
1日

2日

3日

4日

5日

6日

7日

8日

9日

10 日

11 日

12 日

13 日

14 日

15 日

16 日

17 日

18 日

19 日

20 日

21 日

22 日

23 日

24 日

25 日

26 日

27 日

28 日

29 日

30 日

31 日

总人次

发生/完成人次

发生率/例次

护理质量监测指标数据收集日报表-1 （三月）
项 目
日 期
住院患者总数
新入
患者数
输液
人次
输液反应人次
输血
人次
输血反应人次
入院 2 小时内自理能力评估人次
入院疼
痛评估
人次
给药错误人次
1日

2日

3日

4日

5日

6日

7日

8日

9日

10 日

11 日

12 日

13 日

14 日

15 日

16 日

17 日

18 日

19 日

20 日

21 日

22 日

23 日

24 日

25 日

26 日

27 日

28 日

29 日

30 日

31 日

总人次

发生/完成人次

发生率/例次

护理质量监测指标数据收集日报表-1 （四月）
项 目
日 期
住院患者总数
新入
患者数
输液
人次
输液反应人次
输血
人次
输血反应人次
入院 2 小时内自理能力评估人次
入院疼
痛评估
人次
给药错误人次
1日

2日

3日

4日

5日

6日

7日

8日

9日

10 日

11 日

12 日

13 日

14 日

15 日

16 日

17 日

18 日

19 日

20 日

21 日

22 日

23 日

24 日

25 日

26 日

27 日

28 日

29 日

30 日

31 日

总人次

发生/完成人次

发生率/例次

护理质量监测指标数据收集日报表-1 （五月）
项 目
日 期
住院患者总数
新入
患者数
输液
人次
输液反应人次
输血
人次
输血反应人次
入院 2 小时内自理能力评估人次
入院疼
痛评估
人次
给药错误人次
1日

2日

3日

4日

5日

6日

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10 日

11 日

12 日

13 日

14 日

15 日

16 日

17 日

18 日

19 日

20 日

21 日

22 日

23 日

24 日

25 日

26 日

27 日

28 日

29 日

30 日

31 日

总人次

发生/完成人次

发生率/例次

护理质量监测指标数据收集日报表-1 （六月）
项 目
日 期
住院患者总数
新入
患者数
输液
人次
输液反应人次
输血
人次
输血反应人次
入院 2 小时内自理能力评估人次
入院疼
痛评估
人次
给药错误人次
1日

2日

3日

4日

5日

6日

7日

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9日

10 日

11 日

12 日

13 日

14 日

15 日

16 日

17 日

18 日

19 日

20 日

21 日

22 日

23 日

24 日

25 日

26 日

27 日

28 日

29 日

30 日

31 日

总人次

发生/完成人次

发生率/例次

护理质量监测指标数据收集日报表-1 （七月）
项 目
日 期
住院患者总数
新入
患者数
输液
人次
输液反应人次
输血
人次
输血反应人次
入院 2 小时内自理能力评估人次
入院疼
痛评估
人次
给药错误人次
1日

2日

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5日

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9日

10 日

11 日

12 日

13 日

14 日

15 日

16 日

17 日

18 日

19 日

20 日

21 日

22 日

23 日

24 日

25 日

26 日

27 日

28 日

29 日

30 日

31 日

总人次

发生/完成人次

发生率/例次

护理质量监测指标数据收集日报表-1 （八月）
项 目
日 期
住院患者总数
新入
患者数
输液
人次
输液反应人次
输血
人次
输血反应人次
入院 2 小时内自理能力评估人次
入院疼
痛评估
人次
给药错误人次
1日

2日

3日

4日

5日

6日

7日

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9日

10 日

11 日

12 日

13 日

14 日

15 日

16 日

17 日

18 日

19 日

20 日

21 日

22 日

23 日

24 日

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26 日

27 日

28 日

29 日

30 日

31 日

总人次

发生/完成人次

发生率/例次

护理质量监测指标数据收集日报表-1 （九月）
项 目
日 期
住院患者总数
新入
患者数
输液
人次
输液反应人次
输血
人次
输血反应人次
入院 2 小时内自理能力评估人次
入院疼
痛评估
人次
给药错误人次
1日

2日

3日

4日

5日

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9日

10 日

11 日

12 日

13 日

14 日

15 日

16 日

17 日

18 日

19 日

20 日

21 日

22 日

23 日

24 日

25 日

26 日

27 日

28 日

29 日

30 日

31 日

总人次

发生/完成人次

发生率/例次

护理质量监测指标数据收集日报表-1 （十月）
项 目
日 期
住院患者总数
新入
患者数
输液
人次
输液反应人次
输血
人次
输血反应人次
入院 2 小时内自理能力评估人次
入院疼
痛评估
人次
给药错误人次
1日

2日

3日

4日

5日

6日

7日

8日

9日

10 日

11 日

12 日

13 日

14 日

15 日

16 日

17 日

18 日

19 日

20 日

21 日

22 日

23 日

24 日

25 日

26 日

27 日

28 日

29 日

30 日

31 日

总人次

发生/完成人次

发生率/例次

护理质量监测指标数据收集日报表-1 （十一月）
项 目
日 期
住院患者总数
新入
患者数
输液
人次
输液反应人次
输血
人次