青岛市崂山区科技发展计划项目申报表.doc

编号：申请资金类型：（ ）1.种子基金，2.贷款贴息，3.配套资金青岛市崂山区科技发展计划项目申报表项目名称：申报领域：主管部门：承担单位：（盖章）项目负责人： 起止时间： 年 月至 年 月协作单位：（盖章）青岛市崂山区科学技术局填表日期： 年 月 日一、申请单位及项目基本情况项目名称单位名称单位法定代表人法人代码单位注册地单位所在地 区（市） 路 号注册资金 万元 其中：国家资本 万元开户银行账号信用等级注册登记 类 型( ) 1、科研机构 2、高等院校 3、事业单位 4、政府部门 5、国有企业 6、民营企业 7、外商投资及港澳台企业 8、其他企业 9、其他企业规模( ) 1、大型企业 2、中型企业 3.小型企业项目负责人有关情况姓名性别出生年月电话学历职务职称传真Emil技术来源( ) 1、自有技术 2、产学研合作技术 3、国外技术消化创新 4、其他单位技术( ) 1、国家攻关计划 2、“863”计划 3、国家级其它计划 4、省市级计划 5、其它项 目现处阶段( ) 1、研发阶段 2、中试阶段 3、批量（规模）生产项 目主要优势( ),( ),( )（按优势大小选择下列三种情况填入空格内）1、 市场发展前景很好 2、产品或工艺创新性突出3、经济效益显著 4、社会效益显著 5、易实现产业化 项目组主要研究人员姓名年龄专业学历职称项目中的分工为本项目工作时间（%）所在单位本人签名12345申请单位基本情况人员总数人其中大本以上人员人研究开发人员人上一年末企业固定资产净值万元上一年企业产品销售总额（万元）净利润（万元）交税总额（万元）项目已获专利 项项目完成后可新获专利及其他知识产权 项预计项目完成后年经济指标年产品销售额万元年交税总额 万元年净利润万元年创汇 万美元二、项目主要研究内容及技术指标（不超过120字）三、项目主要创新点（不超过120字）四、项目的考核指标（包括主要技术指标：如形成的专利、新技术、新产品、新装置、论文专著等数量、指标及其水平；主要经济指标：项目完成时，该项目可累计实现的销售收入、净利润、上缴税金、出口创汇；项目实施中形成的示范基地、中试线、生产线及其规模等；其他应考核的指标）项目总投资（万元）其中：申请区科技三项经费国家和市已拨付三项经费银行贷款单位自筹其它来源科技三项费用的主要用途1、仪器设备购置费万元2、能源材料费万元3、试验外协费万元4、资料印刷费万元5、会议差旅费万元6、人员劳务费万元7、其他费用万元有无申请其他资助 有( ) 无( )申请资金的名称有无获得其他资助 有( ) 无( )资助资金的名称五、附件材料清单填写说明一、填写要求：本申请书各项内容必须如实填写，各项栏目不得空缺，无此内容时填“无”，数字一律取整数，申请单位名称需填写全称。二、指标说明：1、编号：由区科技局统一编号。2、项目名称：应能真实体现项目核心内容，含有研究、试验、开发、中试、研制等意思表达，项目名称的字数不超过20字。3、申报领域：按立项申报指南确定的技术领域类名称填写。4、起止时间：应包括月份。5、法人代码：应采用国家统一规定的法人代码。6、信用等级：指由本单位的开户银行核定的信用等级。7、项目现处阶段：1）研发阶段：指以生产为目的，研制新技术、新工艺、新产品、新方法、新装置或对现有工艺、产品、生产过程进行技术上的实质性改进而进行的一系列技术工作。其成果应为一种具有新产品或新技术基本特点的原型（样品、样机）。2）中试阶段：指项目利用研发阶段得到的原型（样品、样机）、工艺、技术等成果，进行产品的定型设计、工业性试验以及部分小批量试生产。3）批量（规模化）生产：指项目利用中试阶段的技术开发成果进行较大规模的生产活动阶段。8、项目组主要研究人员一栏中：应写明每个人在该项目中的工作时间占全年工作时间的百分比，并有个人签名，以确保主要研究人员有足够的时间用于该项目的研究开发。9、申请单位基本情况：中小企业、民营企业等必须填写。大学、中央、省驻青科研机构、事业单位、大型直属企业等可不填写。10、项目总投资等于申请区科技三项经费、国家和市已拨付三项经费、银行贷款、单位自筹、其它来源五项之和；“有无申请其他资助”和“有无获得其他资助”部分，如有，请详细填写申请资金的名称和已获资助资金的名称。11、软科学研究项目：对申请表中的技术经济等栏目内容可以不填写。12、各栏内容如果填写不下，可另加附页，如有必要的图纸、资料，可附于后。成立时间为两年以上的企业应提供上年度审计报告作为附件。13、有协作单位或几个单位联合承担项目的，应就各自承担的工作任务分工、经费分配等内容达成书面协议，作为附件；填写了“信用等级”、“国家和市已拨付三项经费”和“银行贷款额”的，应有相应证明材料复印件作为本申报表附件。