第十五章腹外疝病人的护理.doc

第十五章 腹外疝病人的护理第一节 慨 述 体内任何内脏器官或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝，多发生于腹部。腹部疝又以腹外疝多见。腹外疝是由腹腔内某一器官或组织连同壁腹膜，经腹壁薄弱点或孔隙向体表突出所形成。 病因 1腹壁强度降低 2腹内压力增高 病理生理 典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖组成。 1易复性疝 腹外疝在病人站立、行走、腹内压增高时突出，疝的内容物与疝囊间无粘连，在平卧、休息或用手将共向腹腔推送时疝内容很容易回纳入腹腔的，称为易复性疝。 2难复性疝 疝内容不能或不能完全回纳入腹腔内，不引起严重症状者，称难复性疝。 3嵌顿性疝 疝环较小而腹内压骤增时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后疝囊颈的弹性回缩将内容物卡住，使其不能回纳，确诊为嵌顿性疝。 4绞窄性疝 疝内容物不能还纳，合并行严重血运障碍，称为绞窄性疝。第二节 腹股沟疝 发生在腹股沟区的腹外疝，统称为腹股沟疝。常见的腹股沟疝包括腹股沟斜疝和腹股沟直疝，其中以斜疝最多见，约占全部腹外疝的90左右。疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管(内环)突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，穿出腹股沟管，可进入阴囊，称为腹股沟斜疝。男性多见，男女发病率之比约为15：l，以婴幼儿及老年人发病率最高。腹股沟直疝系指腹内器官经直疝三角突出而形成的疝，以老年男性多见。腹股沟区解剖概要 腹股沟区是位于下腹部前外侧壁、左右各一的三角形区域，其内界为腹直肌外缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的水平线，下界为腹股沟韧带。1 腹股沟区的解剖层次 由浅至深有：皮肤、皮下组织和浅筋膜；腹外斜肌；腹内斜肌和腹横肌；腹横筋膜；腹膜外脂肪和壁腹膜。2腹股沟管) 成人腹股沟管长约4一5cm，位于腹前壁、腹股沟韧带内上方，相当于腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的斜行裂隙。3直疝三角 病因 1腹股沟斜疝 有先天性和后天性因素。 (1)先天性因素： (2)后天性因素： 2腹股沟直疝 直疝三角处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分为薄，故易发生疝。老年人由于肌组织发生退行性变而使肌组织更加薄弱，故双侧多见。临床表现 1腹股沟斜疝 (1)易复性斜疝： (2)难复性斜疝：主要特点是疝块不能完全回纳，同时可伴胀痛。(3)嵌顿性疝：强体力劳动或用力排便等腹内压骤增时。疝块突然增大，伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使之回纳。(4)绞窄性疝： 2腹股沟直疝 病人站立时，在腹股沟内侧端、耻骨结节外上方出现一半球形肿块，并不伴有疼痛或其他症状。辅助检查 1透光试验 腹股沟斜疝透光试验阴性，此检查方法可与鞘膜积液鉴别。2实验室检企 疝内容物继发感染时，血常规检查示白细胞计数和中性粒细胞比例升高；粪便检查示隐血试验阳性或见白细胞。 3.X线检查 疝嵌顿或绞窄疝时X线检查可见肠梗阻征象。 处理原则 腹股沟疝应尽早施行手术治疗。 1非手术治疗 局部用医用疝带压迫或托起。(1)1岁以下婴幼儿可暂不手术，因为婴幼儿腹肌可随生长逐渐强壮，疝有自行消失的可能。(2)年老体弱或伴有其他疾病而不能手术者，白天可在回纳疝块后，将医用疝带的软压垫顶住疝环，阻止疝块突出。 2手术治疗 (1)传统疝修补术 1)疝囊高位结扎术： 2)疝修补术： (2)无张力疝修补术：(3)经腹腔镜疝修补术： (4)嵌顿性和绞窄性疝的处理： 护理评估 1术前评估 (1)健康史及相关因素： 1)一般情况：病人的年龄、性别，婚姻、职业，女性病人生育史。 2)相关因素：有无慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、妊娠、腹水、婴儿经常啼哭等腹内压增高情况；有无腹部损伤或手术史，切门愈合情况，；仃无切口感染；有无因肥胖、久病导致肌萎缩等。 3)腹外疝发生情况：腹股沟区有无异常，有无腹部不适、疼痛或绞痛，有无恶心、呕吐和停止肛门排便排气。肿块是否在站立、行走、咳嗽、用力或婴儿哭闹时出现或更膨大，能否在乎卧休息时用手回纳。 4)既往史：病人有无糖尿病或其他疾病。有无用(服)药史、过敏史。 (2)身体状况 1)局部： 2)全身： 3)辅助检查： (3)心理和社会支持状况：病人有无因疝块反复突出影响工作和生活而感到焦虑不安。有无对手术存在顾虑。病人对预防腹内压升高的有关知识的掌握程度。2术后评估 术后有阴囊水肿、切口感染等并发症，有无腹内压增高因素及疝复发。护理诊断1知识缺乏：缺乏预防腹内压增高的相关知识。2疼痛 与疝块突小、嵌顿或绞窄及术后切口张力大有关。3体液不足 与嵌顿疝或绞窄性疝引起的机械性肠梗阻有关。4潜在并发症：术后阴囊水肿、切口感染。护理评价1病人能描述预防腹内压增高的的相关知识。2病人自诉疼痛得到缓解或控制。3病人未发生水、电解质、酸碱代谢紊乱。4并发症能得到预防、及时发现和处理。护理措施1提供病人预防腹内压增高的相关知识。(1)术前 1)择期手术病人术前须注意有无导致腹压升高的因素，如咳嗽、便秘，排尿困难或腹水，应前期处理。应这些使腹内压增高的因素存在，会影响修补部位的愈合，可使手术失败。 2)积极治疗气管炎、慢性前列腺炎和便秘等。吸烟者应在术前2周戒烟，注意保暖，预防受凉感冒；鼓励病人多饮水、多吃蔬菜等粗纤维食物，以保持大便通畅。 3)术前晚灌肠，清除肠内积粪，防止术后腹胀及排便困难。 (2)术后 1)体位与活动：平卧位，膝下垫一软枕，使髋关节微屈，减少腹壁张力。一般于术后35天可考虑离床活动。采用无张力疝修补术的病人可以早期离床活动。年老体弱、复发性疝、绞窄性疝巨大疝病人，可适当延迟下床活动时间。 2)防止剧烈咳嗽：术后剧烈咳嗽引起腹内压增高，不利于愈合。因此术后需注意保暖，防止受凉而引起咳嗽；指导病人在咳嗽时用掌按压、保护切口，以免缝线撕脱造成手术失败。 3)保持排便通畅：给便秘者通便药物，嘱病人避免用力排便。 4)积极处理尿潴留：手术后因麻醉或手术刺激引起尿潴留者，可肌内注射仁巴胆碱或针灸，以促进膀胱平滑肌的收缩，必要时导尿。 2减轻或有效缓解疼痛 (1)术前 1)疝块较大者减少活动，多卧床休息；离床活动时，使用疝带压住疝环口，避免腹腔内容物脱出而造成疝嵌顿。 2)观察腹部情况，病人若出现明显腹痛，伴疝块突然增大，紧张发硬且触痛明显，不能回纳腹腔，应高度警惕嵌顿疝发生的可能，需立即通知医生，及时处理。 (2)术后：平卧3天，髋关节微屈，以松弛腹股沟切口的张力，利于切口愈合和减轻伤口疼痛。必要时根据医嘱应用止痛药。 1)维持体液平衡 若发生疝嵌顿或绞窄，应予禁食、胃肠减压、输液、纠正水、电解质及酸碱失衡，同时备血，做好紧急手术准备。行肠切除吻合术者术后禁食期间，应继续给予补液和支持治疗。 并发症的预防和护理 (1)预防阴囊水肿：因阴囊比较松弛、位置较低，渗血、渗液易积聚于阴囊。为避免阴囊内积血、积液和促进淋巴回流，术后可用丁字带将阴囊托起，并密切观察阴囊肿胀情况。 (2)预防切口感染：切口感染是疝复发的主要原因之一。 1)术前皮肤准备：手术前应做好阴囊及会阴部的皮肤准备，避免损伤皮肤。 2)应用抗菌药：绞窄性疝行肠切除、肠吻合术后，易发生切口感染，术后须及时、合理应用抗菌药。 3)切口护理：保持切口敷料清洁和干燥，避免大小便污染；若发现敷料污染或脱落，应及时更换。 4)注意观察：体温和脉搏的变化及切口有无红、肿、疼痛，一旦发现切口感染，应尽早处理。其他 (1)心理护理：稳定病人的情绪，向病人讲解手术目的、方法、注意事项。若病人希望用无张力补片修补，应向其介绍补片材料的优点及费用等。 (2)送病人进手术室前，嘱其排空小便，以防术中误伤膀胱。 (3)饮食：一般病人术后612小时无恶心、呕吐可进流质，次日可进软食或普食。行肠切除吻合术者术后应禁食，待肠道功能恢复后，方可进流质饮食，再逐渐过渡为半流质、流质饮食。护理评价1，病人能否正确描述预防腹内压升高的有关知识。2病人腹痛是否得以缓解。3病人体液代谢是否维持平衡，或已发生的代谢紊乱有否纠正。4有无发生阴囊水肿、切口感染；若发生，是否得到及时发现和处理。健康教育1.病人出院后逐渐增加活动量，3个月内应避免重体力劳动或提举重物2注意避免腹内压升高的因素，如剧烈咳嗽、用力排便等。3.若疝复发，应及早诊治。第三节 其他腹外疝 腹内器官通过股环、经股管向股部卵圆窝突出形成的疝，称为股疝 股疝的发病率约占腹外疝的5，多见于中年以上妇女。病因 女性骨盆较宽广、联合肌腱和腔隙韧带较薄弱，致股管上口宽大松弛而易发病。妊娠是腹内压增高引起股疝的主要原因。股管解剖 股管是一狭长的漏斗形间隙，长约11.5cm，内含脂肪、疏松结缔组织和淋巴结。股管有上下两口。上口称股环，直径约1.5cm，有股环隔膜覆盖；其前缘为腹股沟韧带，后缘为耻骨梳韧带，内缘为腔隙韧带，外缘为股静脉。下口为卵圆窝，是股部深筋膜(阔筋膜)下的一个薄弱部分，覆有一层薄膜，称筛状板。卵圆窝位于腹股沟韧带内侧端的下方，下肢大隐静脉在此处穿过筛状板进入股静脉。病理生理在腹内压增高的情况下，对着股管上口的腹膜，被下坠的腹内器官推向下方，经股环向股管突出而形成疝。疝内容物常为大网膜或小肠。股管+几乎是垂直的，由于股环较小，周围为坚韧的韧带，疝块在卵圆窝处向前转折时形成一锐角，容易嵌顿。是腹外疝中嵌顿最多者，高达60；一旦嵌顿，可迅速发展为绞窄性疝。 临床表现 平时无症状，多偶然发现。疝块往往不大，表现为腹股沟韧带下方卵圆窝处有一半球形的突起。易复性股疝的症状较轻，常不为病人所注意，尤其在肥胖者更易疏忽。股疝若发生嵌顿，除引起局部明显疼痛外，常伴有较明显的急性机械性肠梗阻症状。处理原则股疝易嵌顿、绞窄，因此，股疝确诊后，应及时手术治疗，目的是封闭股管以阻断腹内器官向股管坠人的通道。对于嵌顿性或绞窄性股疝，则应紧急手术。最常用的护理诊断 参照第二节。扩理措施】 参照第二节。二、切口疝 切口疝是指腹腔内器官或组织自腹壁手术切口突出的疝。其发生率约占腹外疝的第三位。腹部手术后，若切口一期愈合，切口疝的发病率通常在1以下，但若切口发生感染，发病率则可达10，切口裂开再缝合者甚至可高达30。最常见的腹壁切口疝是经腹直肌切口疝。病因 1腹部纵行切口 除腹直肌外，腹壁各层肌及筋膜、鞘膜等组织的纤维大多为横向走行，纵行切口势必切断上述纤维；缝合时，缝线易在纤维间滑脱；已缝合的组织因常受到肌肉的横向牵引力而易发生切口哆开。 2切口感染 切口严重感染后形成瘢痕愈合，部分瘢痕组织较薄弱，不能承受腹内压力。 3手术因素 切口留置引流物过久、切门内血肿形成、切口过长时切断肋间神经过多、腹壁切口缝合不严密、缝合时张力过大。 4腹内压升高 术后剧烈咳嗽、胃肠胀气致切口内层裂开。 5其他 肥胖、老龄、营养不良、合并糖尿病等所致的切口愈合不良。临床表现 腹壁切口处出现肿块，通常在站立或用力时更为明显，平卧休息时缩小或消失。处理原则 手术治疗为主。对于较小的切门疝，手术基本原则包括：切除原手术切口瘢痕，回纳疝内容物后在无张力的条件下拉拢疝环边缘，逐层缝合健康的腹壁组织。对于较大的切口疝，可用合成纤维网片或自体筋膜组织加以修补。护理诊断 参照第二节护理措施参照第二节。三、脐疝 腹内器官通过脐环突出形成的疝称脐疝。临床可分为婴儿型脐疝和成人型脐疝，以婴儿型脐疝多见。成人型脐疝为后天性，较少见，多数为中年经产妇女。病因 脐疝的发生原因主要是脐环闭锁不全或脐部组织不够坚强，在腹内压增高，如经常啼哭、便秘、妊娠或腹水等情况下即可发生。临床表现 病人多无不适，主要表现为脐部可复性肿块，多在婴儿啼哭或成人站立、咳嗽时疝块脱出，安静平卧时消失。婴儿型脐疝极少发生嵌顿和绞窄。成人型脐疝由于疝环狭小，发生嵌顿或绞窄者较多。处理原则 1非手术治疗 未闭锁的脐环迟至2岁时多能自行闭锁，因此，除了嵌顿或穿破等紧急情况外，在小儿2岁之前可采取非手术治疗。非手术治疗原则：在回纳疝块后，用一大于脐环、外包纱布的硬币或小木片抵住脐环，然后用胶布或绷带加以固定。6个月以内的婴儿采用此法，疗效较好。2小儿2岁后，若脐环直径还大于1.5cm，则行手术治疗。成人型脐疝由于发生嵌顿或绞窄者较多，故应采取手术疗法。手术原则：切除疝囊、缝合疝环。护理诊断参照第二节。护理措施参照第二节。