第六篇妇女健康与医疗政策.doc

第六篇 婦女健康與醫療政策
壹、基本理念
健康不但關係個人幸福，亦影響社會生產力及國力，向來深受國家重視，近日甚至逐漸變成國民的基本權利。為實踐性別平等，落實婦女健康，特制定本政策白皮書。本政策白皮書的基本理念包括：
一、健康優先
國人對健康的概念依然停留在「沒有病就是健康」的階段，因此以為對健康的追求，必須依賴醫療，祛出疾病保障健康。然而歐美國家自六十年代開始，即發現醫學與其他的當代科技一般，是一把雙刃的刀，它能治療疾病，也能帶來傷害。正如社會學家Illish（民國六十五年）所說：六十年代Thalidomide造成畸形嬰兒事件、避孕葯使用的危險、不必要的手術、過多的檢查、不當的用葯等。Illish總稱這些因醫療而造成的傷害及疾病為「醫原病」，也就是醫療造成的病。
事實上一個社會就統計而論，應當大多數的人是健康的，只有少數人生病。就個人一生而言，也應當大多的時候是健康的，只有少數時候生病。因為只有少數人在少數時間需要治療，所以健康政策的重點應當著眼在健康，而非醫療。
二、建立性別平等的健康及醫療決策機制
六十年代西方第二波的婦女運動也揭示了醫學非但不超然中立，而且有「性別偏見」。婦運中婦女們開始討論她們的就醫經驗，她們發現隱藏在醫學理論背後的，實際上是男性支配的價值觀。許多所謂的醫學知識根本不是知識，而是一些經過包裝的社會「規訓」，告訴女性如何當女人。診斷及治療不但不客觀中立，甚至也不一定善意。醫生與病人間的關係不僅是專業關係，也是性別社會關係。醫療工作者，尤其是醫生，對女病人重演父權式的性別關係控制女性。女性被壓制並被告知她們的身體是不好的，被灌輸各式扭曲的女性生理解剖、性知識，以及女性應當如何行宜的教條。在醫學的支配下，女性被宰制，對自己身體的主權完全被否定掉了。因此必須由體制上著手建立性別平等的健康及醫療決策機制，以改善之。
三、肯定女性承擔健康責任及貢獻
父權社會把照顧老人、小孩及病人的責任保留給女人，不但醫療機構中的照顧者多為女性，女性更以家人照顧者的身分，長年且終身無休的擔任第一線的健康工作，護衛著家人的健康。健康的來源不是醫療，是安定的生活、清潔的環境、適當的飲食、充足的睡眠等。這一切因為有人把家弄的安適。發生小毛病時有人照顧，心情不好時有人傾聽，這一切都得自母親、太太、姊妹，也就是女性朋友及家人，所以女性承擔了我們社會健康照護的絕大責任，對社會的貢獻應給予肯定與支持。
貳、現況與困境
一、困境說明
（一）長久以來，婦女由於經濟及社會的弱勢，維持及保有健康的條件不足。在個人層次，家庭經濟困難的時候，食物及就學的機會常常必須保留給家中男孩。在國家及社會層次，如第二次世界大戰及中國抗戰時，女性不但被動員參與救國，亦走上生產線，然而在戰爭結束後，國家立即號召她們回歸家庭，把工作讓給復原回來的男性。
（二）傳統的公共衛生單位沒有婦女健康的概念，婦女健康包含在「婦幼衛生」項下。婦女與兒童相聯並列，一方面顯示在主事者的心目中，婦女的身分近似（或等同）兒童，同時也表示社會關心婦女健康的目的，在維護家人及下一代的健康，而非婦女本身。「有健康的媽媽，才有健康的孩童」或「媽媽健康，家庭才會幸福」的說法，雖然議題主張婦女健康，但婦女健康沒有單獨存在的理由，必須依附其他目標－家人的健康幸福－才能存在，也才有正當性。
（三）過去國家及社會對婦女的健康關注僅止於生育方面，也就是只關心其為社會生產新份子的功能，例如傳統的公共衛生婦女工作僅包括生殖健康。
（四）即使在生育內，婦女所受到的醫療及健康照顧不是不足，就是因過度醫療（如：大量的剖腹產及子宮切除）而造成傷害。
（五）在婦女其他整體健康方面，近年也漸漸被醫療化及病理化，例如更年期及憂鬱症。
（六）婦女做為第一線及最基層的家人健康照顧者功能，沒有被肯定，甚至形成剝削。照顧被視為愛心工作或家務，使得家人照顧者沒有報償，職業的照顧者（例如護士）待遇不合理。
（七）利用傳統的婦女照顧功能，卻忽略其健康權利的結果，終極形成對婦女極端不利，也不公平合理的健康環境。
基於醫學（醫療）主導衛生工作，而醫療的關懷是疾病，所以我國衛生單位所發布的生命統計主要包括疾病率及死亡率，直至最近才有一些比較正面的健康檢查及健康行為數據出現；同時，因為醫學認為唯有經過專家（醫生）鑑定過的（觀察到的）現象才有意義，不重視當事人的主觀描述，所以主觀指標不受重視。隨著人權觀念的增長，健康的主觀指標亦將受到重視。
雖然，過去在婦女健康方面的資料非常有限，但以下仍將客觀指標、主觀指標及正向健康指標分別說明，以勾勒出婦女健康的藍圖。
二、現況分析
（一）客觀指標
1.死亡率
（1）民國九十一年我國女性的平均餘命為78.9歲，男性為73.2歲。男女之間的差距為5.7歲，與已開發國家的平均差距7歲及歐洲的8歲相比較，仍有相當差距。
（2）死亡原因以惡性腫瘤居第一位，惡性腫瘤中肺癌又居第二。我國自民國七十一年起，癌症即居十大死因之首位，近年來肺癌的死亡人數更有增加的趨勢。依據民國九十一年資料顯示：肺癌是十大癌症死亡之第二位，平均每5個癌症死亡者中便有一個因肺癌喪命，在肺癌發生的相關因子中吸菸是最主要的危險因子。根據行政院衛生署國民健康局「台灣地區九十一年國民健康促進知識、態度行為調查」資料報告，台灣地區18歲以上吸菸率為27.9%，男性吸菸率為50％，女性吸菸率為5.8％。國內吸菸者約有450萬人，每年約有17,500人因吸菸而死亡，吸菸者平均壽命比未吸菸者少22歲。
自民國七十五年起肺癌亦佔上我國女性死亡的第一位，且九十一年死亡率為八十一年的1.7倍，我國婦女肺癌死亡雖然比英國及美國女性少很多，但美國及英國婦女吸菸率比我們高的多；美國婦女吸菸率在八十二年為22.5%、英國七十九至八十三年為26%、我國九十年為3.3%。為什麼我國婦女肺癌的死亡這麼高？應當好好研究檢討。
（3）民國九十一年女性肝癌標準化死亡率（以六十五年WHO標準人口結構調整）每十萬人中有10.8人，九十一年為13.9人。十年間增加28%。與其他國家相比，只有日本（八十八年是16人）比我們高，新加坡、美國、加拿大、英國等都只有零點幾到1.8（新加坡）之間，作者解釋差異的原因是這些國家的資料僅指原發性肝癌。肝癌有80%係由B型肝炎造成，所以預防肝癌應從B型肝炎防治著手。
（4）民國八十九年我國婦女子宮頸侵襲癌發生率為每十萬人中有23.7人。早期的流行病學經典研究曾顯示：猶太男性因為自小行割禮，婦女子宮頸癌的發生率遠低於其他族群。我國婦女子宮頸癌的高發生率與男性個人衛生、宿娼行為及人類乳突病毒（HPV）感染之間的關係應追蹤研究。另外，60%的骨盆腔感染及會造成不孕的後天輸卵管阻塞90%由淋病引起，而我國對抗生素有抗藥性的淋病，民國51年僅佔所有淋病發生率的3.6%，到民國92年達33%。宿娼與淋病及愛滋病等的關係，未來應加以重視並預先防範。
我國子宮頸癌死亡率標準化死亡率（以六十五年WHO標準人口結構調整）民國八十一年是10.3，九十一年是7.0；少於民國八十六年時英國的9.4及美國的7.8，略高於加拿大的6.9。表示近年篩檢及治療的結果還不錯。
（5）民國八十九年乳癌發病率為每十萬人中42.65人，八十一年標準化死亡率人數為每十萬人是7.2，九十一年是9.3，雖然比歐美女性少許多，但十年間幅度增加很大，也值得注意。
2.死亡的性別分析
民國九十一年整體死亡率男性是女性的1.6倍；如果男女比例少於1.6者，即為女性較多發生的情形，因此值得注意。男女不同的排名也有其意義。
（1）腦血管意外（同樣排名第二），男為女的1.3倍，心臟病雖同排名第三，男性為女性的1.4倍；高血壓性疾病，男性為女性的1.0倍，女性排名第九，男性排名第十。也可見心血管疾病不再是男性專屬疾病，女性的問題更嚴重。傳統的疾病論述認為男性外出工作、生活緊張、壓力大，因而易患高血壓、中風、心血管疾病，如今女性外出工作增加，家事亦無法倖免，蠟燭兩頭燒的結果，女性的生活緊張及壓力更大。
（2）糖尿病男性排名第五，女性第四；女性排名高於男性，原因何在？不甚清楚。糖尿病需要長期小心自我照顧，傳統照顧者的女性為何及因何疏於照顧自己？值得研究探討。
（3）意外事故傷害男性排名第四，女性第五。男性為女性的2.6倍，意外事故傷害，男性通常高於女性，與男性工作及從事的活動（如：飆車）有關，在我國車禍尤其明顯。
（4）慢性肝病及肝硬化，男性為女性的2.5倍，男性排名第六、女性第八，可能與男性飲酒習慣有關。
（5）腎炎、腎徵候群及腎變性病，男性為女性的1.0倍。女性排名第六、男性第八；女性比較多的原因與女性泌尿道感染間的關係，需要研究。
（6）肺炎男性排名第七，女性第七；男性為女性的1.7倍，居男性第十二位的是支氣管炎、肺氣腫及氣喘，女性為第十一。男為女的1.5倍，雖然男多於女，但差異不大，這可能與吸菸有關，但空氣污染的影響可能更大。
（7）結核病的死亡率男性高於女性很多，為3.4倍（男性每十萬人為8.7，女性2.5）。
（8）自殺排名相同，但男性為女性的2.2倍；值得注意的是十年來的增長現象：民國八十一年男8.73、女4.50；九十一年男18.44、女8.54。
3.照顧需求
我國65歲以上，需長期照顧者女性較男性多19.6%，老年（80歲以上）者中，需要長期照顧之女性人數較男性多62.1%，其中失能重度以上需要照顧者則多74.7%。
老年女性兼具年齡及性別的雙重弱勢，加以女性因家庭角色負擔及工作型態的關係，很少能得到退休補助。女性的平均壽命比較長，我國婚配年齡通常男長於女，女性最後的生命階段因此可能必須過獨身生活。女性在婚姻中一直擔任照顧角色，家務工作及照顧工作是沒有退休的。這樣的工作一直持續到老伴死亡，結果自己的晚年卻沒有人照顧，因此未來獨身老年女性的照顧，將會成為社會的重要課題。
4.疾病率
疾病發生率沒有完整資料，未來健保資料可能可以提供比較好的數據。依據行政院衛生署民國九十一年台灣地區高血壓、高血糖、高血脂盛行率調查發現：15歲以上男女之高血壓盛行率分別為24.9﹪及18.2﹪，在59歲之前，男性高血壓盛行情況高於女性，而60歲之後，女性開始追上男性，呈現成長；高血糖盛行率為8.2﹪及6.8﹪，在60歲之前，男性高血糖盛行情況高於女性，然到60至69歲時，女性已追上男性；高總膽固醇盛行率為10.8﹪及10.9﹪，在50歲之前，男性盛行情況高於女性，而50歲之後，則為女性高於男性，女性在過了更年期後，高總膽固醇盛行個案大量增加；高三酸甘油盛行率為20.3﹪及11.3﹪，女性在60歲之後，盛行個案開始快速增加，在此之前，男性盛行狀況遠高於女性，由此可知，女性隨著年齡之增加，相關疾病盛行率有高於男性之趨勢。
民國九十一年15歲以上女性國人具「憂鬱傾向」者為6.7%，情況並不算嚴重，然而隨著社會環境的改變及憂鬱症論述的發展，可能會有大幅增加的趨勢。
（二）主觀指標
一般來說女性的平均壽命雖然比男性長，但慢性疾病較多，自述的健康情形較男性差，心理健康亦較男性為差；以民國八十三年國民健康調查的資料為例，女性自述健康的比例低於男性。女性每人的慢性病徵為0.7種，男性為0.6種。女性常常或一直自覺身體不舒服的百分比(9.1%)為男性(6.9%)的1.3倍。而近十年來各項有關心理健康的調查都顯示，焦慮、憂鬱、身心症等等心理疾病，都是女性較男性普遍。前台灣省家庭計畫研究所曾針對老人健康調查，其資料顯示，老年女人的行動不便程度，也高於男性老人，例如無法自己洗澡的比例，女性老人就較男性老人多了四成。綜合來說，男性容易罹患致命的病，這使得男性的平均壽命降低。女性的疾病較綿延纏身，也許不會立即致命，卻深切影響女性每一天的生活品質，這使得女性平均壽命較長，健康品質卻較差。
（三）正向指標
正向指標指的是保健及健康行為，如運動、健康檢查等。依據行政院衛生署「民國九十一年台灣地區國民健康促進知識、態度與行為調查」九十一年的資料國人女性15歲以上，自述「日常生活或工作為不耗體力的人，平常沒有運動的」佔42.5%。平常有運動者，雖然有34.1%每週會運動三次，但自述「沒有運動到喘」的佔72.8%。可見運動仍然不是女性的「事」。
過去一年未曾做過健康檢查者有64.9%，過去三年未做過健康檢查者佔45.4%，不知道40-64歲成人有三年一次免費健檢服務者佔42.9%，不知道65歲以上老人有每年一次免費健檢服務的有34.6%、過去6個月有身體不適而未曾就醫的有23.7%。
30歲以上女性三年內曾做過子宮頸抹片檢查者佔54%，可見政府大力推行的子宮頸抹片檢查，效果不錯。

參、政策內涵
一、制定具性別意識之健康政策，建立有性別意識的醫學倫理與醫學教育
健康政策必須具性別意識，以婦女全面地健康及福祉為依據；在醫學教育中，應從通識及在職教育必修課程中，加入具性別意識的性別課程及醫學倫理教育。
二、強化性教育，提昇女性身體及性自主權，避免性病及非自主之懷孕
以性別平等為基礎，從小教育正確的性觀念，以達到提昇女性身體及性自主權，避免感染性傳染病及非自主之懷孕。
三、健康決策機制中應考量性別的平衡性
決策過程或機制當中要有女性充分參與，考量性別平衡性。
四、落實對婦女友善的醫療環境，並充分尊重女性的就醫權益及其自主性
落實對婦女友善、符合人性化之醫療環境，使女性在充分獲得健康資訊的情況下，接受適當的醫療處置，以尊重女性之健康權益。
五、全民健康保險制度之決策及資源分配，應力求地區、階級、族群及性別的平衡
健康的決策過程或機制，應重視弱勢族群（如：原住民、身心障礙者、愛滋病患、外籍與大陸配偶…等）之女性健康權益。
六、從事具性別意識的女性健康及疾病研究
具性別分析視角的女性健康指標及疾病研究，可提供具性別敏感度的實證資料，彰顯符合女性之健康需求，並作為訂定施政優先順序、擬訂相關計畫及策略之參據，合理分配女性健康資源。
七、檢視並改善女性健康過度醫療化的現象
醫生與病人間的關係不僅是專業關係，也是性別社會關係，亟需由體制上檢視並改善女性健康過度醫療化的現象，並著手建立性別平等的健康及醫療決策機制。
八、肯定女性對促進及維護健康之貢獻，對家庭及職場的女性照顧者提供充分的資源及報酬
女性的平均壽命比較長，而我國65歲以上，需長期照顧者女性較男性多19.6%；女性更以家人照顧者的身分，長年且終身無休的擔任第一線的健康工作，護衛著家人的健康。由於老年女性兼具年齡及性別的雙重弱勢，家務工作及照顧工作是沒有退休的，因此未來獨身老年女性的照顧，將會成為社會的重要課題。醫療機構中的照顧者多為女性，鑑於女性在家庭及職場中一直擔任照顧角色，因此，社會大眾應肯定女性對促進及維護健康之貢獻，並應予女性照顧者提供充分的資源及報酬。
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