胆石中西医给合诊疗方案.doc

胆石与胆瘅的中西医给合诊疗方案

胆石是因嗜食肥甘及湿浊热邪虫毒等蕴聚于胆， 胆汁淤积，与邪毒凝结而成砂石。以右上腹胀闷或痛，检查发现胆道结石为主要表现的结石类疾病。本病即西医学所说的胆石症。包括胆囊结石、胆总管结石及肝胆管结石。常与胆瘅或胆胀并存。
胆瘅是因湿热邪毒壅积于胆，胆汁及气血淤滞而化热。以右上腹痛，呕吐，发热等为主要表现的内脏瘅[热] 病类疾病。本病相当于西医学所说的急性胆囊炎。
【胆石病因病机】
嗜食肥甘，肝郁气滞，或湿热虫毒蕴阻，影响肝的疏泄和胆腑的通降功能，胆汁排泄不畅而淤积，胆汁与湿热邪毒凝结，相互煎熬，日积月累而成结石。结石积于肝胆，气机阻闭，胆汁不能下泄以助消化，故有右上腹胀闷或痛等症。
胆石未经及时治疗，痛久不已，则常形成慢性过程，并可因情志失调、寒温不慎、过食油腻等而诱发疼痛胀闷。
【胆石 诊断要点】
1.多见于40 岁以上女性，体型多肥胖。部分病人可无明显症状，而于检查中发现。
2.平时仅有脘腹或右胁胀闷不适、腹胀、暖气等症，饱餐或食油腻后为明显。
3.进食油腻或饱餐、劳累、腹部受震动、左侧卧位等，或可诱发结石梗阻胆道，则可出现右上腹绞痛或持续胀痛，可向右肩或背部放射。伴恶心呕吐，呕后痛可稍减。可伴轻度发热及黄疸。
4.绞痛发作时，右上腹或剑突下可有压痛和反跳痛，或可触及肿大的胆囊。
5.B 型超声波可显示胆囊或肝胆管内有增强光团，有声影。X 线腹部摄片常可见结石阴影。胆囊胆道造影可显示结石阴影。
【胆石类病鉴别】
1.胃疡、胃络痛：疼痛多有一定规律性，一般不因食油腻而诱发，胃镜及X 线钡餐检查见胃病病灶。
2.胰瘅 ：疼痛及压痛部位多在中上腹或稍偏左，胆囊区无明显触痛，血、尿淀粉酶显著增高，B 型超声波等检查可资鉴别。
3.蛔厥：好发于青少年，钻顶样绞痛阵作，可吐出蛔虫，缓解时可如常人，腹部体征不明显。
4.胰癌：发病年龄较高，起病隐匿，无阵发绞痛特征，疼痛与黄疸、消瘦等呈进行性加重，B 型超声波、CT 等检查可资鉴别。
【胆瘅 病因病机】
嗜食油腻肥甘，中焦失于运化，湿热内蕴，阻于肝胆，或因嗜酒、喜食辛辣，热毒侵袭，情志失调，肝气郁滞，胆失疏泄，以致胆汁淤积，湿热熏蒸，热毒炽盛，气血阻滞，“不通则痛”，故见胆囊肿大，右胁痛、拒按，呕恶等症。属于内脏实热性病变。
本病若治疗及时多易缓解，治不彻底可演变为胆胀。胆瘅常合病有胆石。少数病重者可伴胆囊穿孔，发为脂膜瘅〔 急性腹膜炎］等病。
【胆瘅诊断要点】
1 ．好发于30 一50 岁，女性略多于男性。常因进食油腻或饱餐而诱发。
2 ．突起右上腹痛为主症，痛呈持续性，阵发加剧，常向右肩及背部放射，咳嗽、呼吸时均可加重，发热，甚至有寒战。常伴恶心呕吐，腹胀，纳呆等症。病重者可有轻度黄疸。
3 ．右上腹及剑突下明显压痛、反跳痛、肌紧张，胆囊区触痛明显。部分病人可触及肿大的胆囊。
4 ．白细胞总数和中性粒细胞升高。部分患者有血胆红素和转氨酶增高。
5 . X 线腹部摄片可见肿大的胆囊阴影，或见到结石阴影。B 型超声波检查可见胆囊壁增厚的毛草现象，或有结石反射波。
急性胆囊炎有结石所致的，也有非结石所致的，但前者占大多数，胆囊结石占全部胆石病半数左右.
急性胆囊炎病理一般可分为四种类型。
（一）单纯性急性胆囊炎 炎症的早期，病变常局限于胆囊粘膜层，呈充血、水肿，炎性细胞浸润。
（二）急性化脓性胆囊炎 此期病变侵及胆囊壁全层，呈明显的急性炎症，多量炎症细胞浸润，或伴有广泛溢血甚至积脓，浆膜面常有纤维素或脓性渗出物，易与附近网膜及脏器发生粘连。
（三）坏疽性胆囊炎 除急性炎症外，主要由血行障碍而致之出血及组织坏死为主。
（四）胆囊穿孔 在胆囊坏疽的基础上穿孔。
【胆瘅类病鉴别】
1 ．胃冲痛（胃穿孔）：突发腹部剧痛，板状腹，肝浊音界消失，X 线见隔下有游离气体。
2 ．胰瘅 ：压痛点多以中上腹及偏左为显著，胆囊区触痛不明显，血、尿淀粉酶显著升高。
3 ．蛔厥：多见于青少年，钻顶样阵发绞痛，疼痛间歇时可如常人，腹部体征不明显，一般无发热。
一、非手术疗法
【胆石分证论治】
1.肝胆气滞证
证候：右胁或剑突下绞痛，恶心呕吐，口苦厌油，或有发热，舌苔薄黄，脉弦。
治法与主方：疏肝理气、利胆排石。大柴胡汤（柴胡、 大黄、 枳实 、黄芩 、制半夏、 白芍 、生姜 、大枣）。
优化：一般可加金钱草、海金砂、芒硝（冲服）、延胡索等．
2.肝胆湿热证
证候：右胁或剑突下剧痛，牵引肩背，恶心呕吐，口干口苦，寒热往来，身目黄染，尿短赤，大便干结，舌红，苔黄腻，脉弦数或滑数。
治法与主方：清利湿热、利胆排石。龙胆泻肝汤（胆草 黄芩 桅子 生地 前仁 泽泻 当归 炙甘草 木通 柴胡）。
优化：黄疸，加茵陈、虎杖；有结石，加金钱草、海金砂、鸡内金；热盛，加银花、蒲公英。
3.热毒淤肝证
证候：寒战高热，右胁绞痛，全身发黄，恶心呕吐，腹部胀满，大便秘结，小便短黄，心烦易怒，甚至神昏谵语，舌质红绛，舌苔黄腻，脉弦数。
治法与主方：清热解毒、苦寒攻下。茵陈蒿汤（茵陈 桅子 大黄）合黄连解毒汤（黄芩黄连 黄柏 大黄）。
优化：一般宜加金钱草、海金砂、鸡内金；右胁痛剧，加郁金、延胡索、芒硝（冲服）；呕吐，加竹茹、制半夏；烦躁、谵语，加丹皮、生地、赤芍；神昏，配服安宫牛黄丸。
4.肝郁脾虚证
证候：右上腹胀痛，痞闷不舒，纳呆，腹胀，暖气，便塘，舌苔白，脉弦细。治法与主方：疏肝理气健脾。柴芍六君子汤（人参 白术茯苓 甘草 陈皮 柴胡 白芍 制半夏）。
优化：一般可加枳实、鸡内金等。
5.肝胆瘀滞证
证候：右上腹疼痛，痛有定处，状如针刺或刀割，舌质紫暗或有斑点，脉弦涩。
治法与主方：行气化瘀、利胆排石。隔下逐瘀汤（灵脂 川芍 丹皮 赤芍 乌药 延胡索 甘草 桃仁 红花 香附 枳壳）。
优化：一般宜加鸡内金、海金砂等。
【 胆石特色疗法】
1．“总攻”疗法：晨8时服排石汤（虎杖 金钱草各30克，木香、枳壳、大黄、延胡索各15克，栀子12克）1剂；9时皮下注射吗啡5mg；10时皮下注射阿托品0.5mg;10时10分口服33%硫酸镁40ml。
2 ．针灸疗法：
(1)体针疗法：主穴日月、京门、阳陵泉、巨阙，配穴公孙、内关，用泻法。
(2)耳针疗法：胆区，留针30 分钟。
3 ．单方验方：
(1)金钱草15-30g ，郁金10g ，水煎服，每日1 剂．
(2)金钱草30g ，虎杖10g ，木香10g，柴胡6g ，茯苓15g ，水煎，早、晚各服1 次，也可代茶饮。
(3)金钱草、败酱草、茵陈各30g ，水煎1 升，加白糖适量，代茶饮。
(4)明矾（研末）3g，茶油1 匙，每晚睡前1 次吞下，可连服数天。
(5)金钱草60g ，木贼草6g ，晒干研末，每次6g ，每日3 次。
(6)马齿觅、大号酢酱草、田基黄各30g，水煎服，每日1 剂．
【 胆瘅分证论治】
1.肝胆气滞证
证候：右上腹胀痛，痛引两胁，有时向右肩背部放射，口苦，呕吐，低热，舌淡红，苔薄白，脉弦。
治法与主方：疏肝利胆、理气解郁。小柴胡汤（柴胡、黄芩、制半夏、人参、甘草、大枣、生姜）。
优化：一般可加木香、郁金、金钱草等；右胁下痛剧，加青皮、川楝子、延胡索；口苦、舌红，加桅子、黄连、胆草．
2 ．肝胆湿热证
证候：右上腹剧痛，痛引肩背，恶心呕吐，口干口苦，发热恶寒，黄疸，上腹拒按，尿短黄，大便干结，舌质红，舌苔黄腻，脉数。
治法与主方：清利肝胆湿热。龙胆泻肝汤（胆草、黄芩、山桅、生地、前仁、泽泻、当归、炙甘草、木通、柴胡）．
优化：右胁下触及包块、压痛拒按，加丹皮、丹参、桃仁；恶心呕吐，加黄连、竹茹；湿重，加厚朴、苍术；有黄疸，加茵陈；便秘，加大黄；伴有结石，加金钱草、海金砂、鸡内金。
3 ．肝胆瘀滞证
证候：右上腹剧痛，痛不可忍，按之痛甚，恶心呕吐，腹胀纳呆，舌质紫暗或有斑点，脉弦涩。
治法与主方：行气化瘀、疏肝利胆。复元活血汤（柴胡、花粉、当归、红花、甘草、大黄、桃仁）。，
优化：右胁刺痛、拒按，加莪术、三棱、三七；胀痛，加青皮、积壳、木香；呕恶，加法夏、旋覆花。
4 ．热毒炽盛证
证候：寒战高热，右上腹疼痛剧烈，痛处拒按，可扪及包块，全身发黄，恶心呕吐，大便秘结，小便短黄，烦躁，甚至神昏谵语，舌质红绛，舌苔黄燥，脉弦数。
治法与主方：清热解毒、苦寒攻下。茵陈蒿汤（茵陈 桅子 大黄）。
合黄连解毒汤（黄芩 黄连 黄柏 大黄）。
优化：右胁痛剧，加郁金、延胡索；伴结石，加金钱草、海金砂；呕吐，加竹茹、制半夏；夹有湿邪，加藿香、前仁、白豆蔻；烦躁、谵语，加丹皮、生地、赤芍；神昏，配服安宫牛黄丸。
【胆瘅特色疗法】
1．体针疗法：主穴为阳陵泉、胆囊穴、足三里，配穴为章门、期门、曲池、合谷，强刺激加留针。
2．耳针疗法：取皮质下、交感、胰穴、胆穴，中等刺激后留针或埋针。
3．单方验方：
(1)青叶胆、胆草、黄芩各12g，水煎服。
(2)茵陈15g，虎杖10g ，水煎服。
(3)玉米须、芦根各309 ，茵陈159 ，水煎服。
(4)马蹄草、金钱草各15g ，胆草10g ，水煎服。
(5)鱼腥草、金钱草各15g ，延胡索、郁金各10g ，水煎服。
二、手术疗法
（一）适应症①化脓性坏疽性胆囊炎；②严重坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎，或合并感染性休克阶段。
（二）手术种类 根据不同情况而选择胆囊造瘘术、胆囊切除术、胆总管切开探查术及引流术、ERCP。
[调护]
1. 卧床休息，急性发作时应禁食脂肪类食物或禁食，缓解期宜食用植物油。富含胆固醇的食物如脑、肝、肾、鱼卵、蛋黄等，不论在胆石病发作或静止期，均少食为宜。
2. 严重呕吐者可安置鼻饲管。应静脉补充营养、水及电解质。
3. 预防和治疗肠道寄生虫和细菌感染。
[难点分析]
合并胆囊穿孔、胆管炎、肝脓肿或急性胰腺炎等严重并发症容易导致死亡，必须积极抢救，注意监测发热、腹痛、血压、精神症状。要掌握好手术指征。
【 疗效评价】
中西医给合治疗胆石与胆瘅126例，手术治疗18例，转院1例。有效率为99.2%，治愈率为41.26%，显效率为57.9%。