儿科学--急性肾小球肾炎.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性肾小球肾炎,Acute Glomerulonephrits,目的要求,1.,了解急性肾小球肾炎的病因及发病机理。,2.,掌握急性肾小球肾炎一般病例及严重病例的临床表现、实验室检查。,3.,熟悉本病的诊断与鉴别诊断。,4.,熟悉本病的治疗。,概述,急性肾小球肾炎：双侧肾小球发生,急性弥漫性非化脓性,炎性病变,，,由不同病因所致的,感染后免疫反应,引起。它,是儿童时期的一种常见疾病，占小儿泌尿系统疾病的第一位。,临床上以,水肿、少尿、高血压、血尿,为主要表现，多伴有不同程度的蛋白尿甚至肾功能不全。,因它的前趋感染以,A,组,溶血性链球菌,占绝大,多数，所以也被称为急性链感后肾炎，,简称急性肾炎。,该病好发于,514,岁儿童，,2,岁以下较少发生，男女性发病比为,2：1,。,该病一年四季均有发生，统计发现：在,1,2,月份及,9,10,月份有两个发病,高峰趋势,。,病因,、细菌,:,溶血性链球菌,、葡萄球菌、肺炎链球菌等。,、病毒：柯萨奇病毒,B,4,、埃可病毒9、流感病毒、腮腺炎病毒等。,、其他：如真菌、立克次体、支原体、螺旋体及疟原虫等。,光镜改变：,肾小球,体积,增大、肿胀，,血管,内皮细胞和系膜细胞增生，炎细胞浸润。毛细血管腔狭窄甚至闭锁、塌陷。,肾小球囊,上皮细胞轻度增生，囊内可见到红细胞，在严重时可见到新月体。,肾小管,病变一般较轻。,电镜下：,证实光镜所见,可见,内皮细胞,胞浆肿胀，内皮孔消失。电子致密物在上皮细胞下沉积，呈散在的,“,圆顶状驼峰样,”,分布。,基膜,有局部裂隙或中断。,免疫荧光检查：,可见到,弥漫一致性纤细或颗粒状的,IgG,、,补体,C,3,和备解素,沉积，偶见,IgA,等。主要分布于肾小球毛细血管袢和系膜区。,发病机制,目前尚不确切,循环免疫复合物学说,原位免疫复合物学说,诱发自身免疫学说,总之该病的发生与免疫反应有关，其免疫复合物的形成可能有多种形式。,链球菌致肾炎菌株,抗原成分,诱发自身免疫,激活补体,形成循环免疫复合物,原位免疫复合物,肾小,球炎症病变,肾小球基底膜破坏,内皮细胞、系膜细胞增生,毛细血管腔闭塞,肾小球滤过率,球管失衡,钠,/,水潴留,血容量增加,少尿，无尿,水肿,高血压、,急性循环充血,蛋白尿,血尿,管型尿,临床表现,可轻可重，轻者仅发现镜下血尿而无症状，重者可呈急进性过程，短期内出现肾功能不全。,前驱感染：,常在感染后经,13,周无症状的间隙期而急性起病。经,呼吸道感染,引起者在病前10天左右多有发热、咽部渗出等，经,皮肤感染,引起者在病前20天左右曾有皮肤病灶。,一般病例典型表现：,水肿,为非凹陷性水肿,。一般仅为双眼睑及颜面部水肿，严重者可逐渐发展至下肢，甚至遍及全身，出现胸、腹水。,少尿,学龄儿,400,ml/d,学龄前儿,300ml/d,婴幼儿,200ml/d,高血压,30%80%病例可有高血压，多为,120150/80110mmHg,。,血尿,起病时几乎都有血尿，,50%70%,的患儿可有肉眼血尿，12周后多降为镜下血尿。,肉眼血尿：酸性尿中呈浓茶色或烟灰水样，在中性或弱碱性尿中呈鲜红色或洗肉水样,。,蛋白尿,程度不等，多数在尿,Pr2,严重病例：少数在起病2周内可发展为下列严重病例,严重循环充血,高血压脑病,急性肾功能不全,严重循环充血,（,由于肾小球滤过率下降，水钠潴留，循环血容量增加所致,）,表现为：,呼吸,急促、频咳、呼吸困难、端坐呼吸、两肺满布湿罗音，吐粉红色泡沫痰。,心脏,明显扩大，心率增快，甚至出现奔马律。,肝,大而硬，可引起肝区疼痛。,外周静脉,压增高，可见颈静脉怒张。,高血压脑病,（,机制不清，可能与水钠潴留、血容量增加致脑血管痉挛或脑血管高度充血、扩张引起脑水肿有关,）,表现为：,剧烈头痛、烦躁不安、恶心、呕吐、一过性失明、甚至突然出现惊厥和昏迷等症状。,急性肾功能不全,（,由于肾小球滤过率下降，严重少尿或无尿所致,）,表现为：暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒，一般持续,35,天，随尿量增多病情好转，若持续数周仍不恢复，则预后较差。,非典型病例,亚临床型,仅有镜下血尿或仅血补体,而无其他临床症状。,肾外症状性急性肾炎,多以水肿和（或）高血压起病，有时甚至首先出现高血压脑病或严重循环充血症状，而尿无改变。可找到血补体,及链球菌感染证据,。,以肾病综合征表现的急性肾炎,以急性肾炎起病，但水肿严重，蛋白尿突出，临床表现类似肾病综合征。,实验室检查,尿常规检查,：,尿蛋白+,2,+；尿沉渣,RBC,+,3,+,；,WBC,+,2,+,；可见透明、颗粒和细胞管型，约,/,的病例有,RBC,管型,。,血常规检查,：,常有轻、中度贫血，,WBC,可增高或正常。,肾功能检查,：,BUN,，,Scr,，,Ccr,风湿免疫学检查,：,多数,ASO,，,ESR,增快。病初血清补体,，但多于,68,周恢复正常，如病程,周血补体,水平仍未恢复正常，则考虑为其他类型肾炎。,血补体,是急性肾炎诊断和鉴别诊断的一个重要指标,。,诊断和鉴别诊断,诊断要点,（依据临床表现和实验室检测内容）,病前,13,周有链球菌前驱感染病史；,临床出现水肿、少尿、血尿、高血压等；,尿检有蛋白质、红细胞和管型；,血清补体,C,降低，伴或不伴,ASO,升高及,ESR,增快。,鉴别诊断,其他病原体感染后引起急性肾炎,如：,病毒性肾炎等，前驱期较短，般,35,天，临床症状轻，无明显水肿和高血压，以血尿为主，血补体,不降低，,ASO,不升高，预后好。,Ig,A,肾病,以血尿为主要症状，多反复发作，多在上感后2448小时出现，无水肿、高血压及血补体,等，确诊靠肾活检。,慢性肾炎急性发作,既往肾炎史不详，急性发作常于感染后,12,天内即出现症状，无明显的前驱期，常有,贫血、高血压和肾功能不全，尿比重低或固定低比重,。,原发性肾病综合征,具肾病综合征表现的急性肾炎呈急起发病，有明确的链球菌感染证据，血补体,，经肾活检可确诊。,急进性肾炎,急进性肾炎进展较快，很快发生肾功能衰竭。,继发性肾炎,如：紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关肾炎等，可找到原发疾病证据。,治疗,本病无特异治疗方法，只有对症和支持治疗,休息,起病3周内常需卧床休息，待肉眼血尿消失、水肿消退、血压正常，可下床轻微活动或户外散步。,ESR,接近正常可上学,，但应避免剧烈运动及重体力劳动,。,尿,Addis,计数正常后，才能进行正常活动。,饮食,有水肿及高血压者应限盐及水；,氮质血症期间，应限制蛋白质摄入；但需供给高糖饮食以满足小儿热量需要。,在尿量增加、氮质血症消除后应尽早恢复蛋白质供应，以保证小儿生长发育的需要。,抗感染,有感染灶存在时可应用青霉素,710,天。,目的：,是为了彻底清除残存感染灶。,对症治疗,利尿,经控制水及盐的摄入后仍水肿者,用双克或速尿,降压,经休息、控制水和盐的摄入及利尿后血压仍高者应药物降压。,心痛定,0.25,mg/kg/,次,，最大量,1,mg/kg/d,，,分三次口服或舌下含服,卡托普利,0.30.5mg/kg/d,，,最大量,56,mg/kg/d,，,分三次口服。严重者可用硝普钠。,严重病例的治疗,严重循环充血,限制水、钠摄入，必要时用强利尿剂如：速尿、利尿酸等。,发生严重肺水肿抢救时可用强心药。,难治性病例可采用腹膜透析或血液透析。,高血压脑病,首先,选用降压效力强而迅速的药物,如：硝普钠，应用时需据血压调整滴速，最大不超过,8ug/kg,/min,，,以防发生血压过低。,滴注时注意：药液应新鲜配制且避光使用，以免分解失效,如出现惊厥时需及时止惊，用安定、水合氯醛等，必要时可重复使用,。,急性肾功衰,控制液体入量：量出为入的原则；,利尿：大剂量速尿,5mg/kg/,次；,高钾血症,的处理：,1),输入钙剂；,2),碱化细胞外液；,3),用胰岛素促进钾向细胞内转移；,4),使用排钾利尿剂如：速尿。,低钠、低钙血症及高磷血症,的处理；,纠正代谢性酸中毒，尤其重度酸中毒,。,透析：腹膜透析或血液透析,。,预后和预防,多数肾炎病人预后良好，仅有约,1%,左右的病人,死于急性肾功能衰竭,。,及时清除感染,是预防急性肾炎的根本。,对于明确链球菌感染的病例需要定期检查尿常规，及时发现和治疗本病。,