2016新指南更新看CAP规范化诊治-PPT.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2016,CAP,指南解读及抗生素应用,新疆医科大学第二附属医院呼吸科,Department of respiratory disease,The second affiliated hospital of,xinjiang,medical university,古力鲜,2016-9,中华医学会呼吸病学分会,中华中华结核和呼吸杂志,April 2016 Volume 39 Number 4,中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南,2016,年版,适用范围：年龄,18,周岁及以上非免疫缺陷的,community acquired,apneumonia,CAP,患者,不适用或仅作参考：,HIV,感染，粒细胞缺乏，血液系统肿瘤,肿瘤放化疗，器官移植，激素治疗的患者的肺炎,2007,年,IDSA/ATS,成人,CAP,诊治指南,2006,年中华医学会,CAP,指南解读,2016CAP,指南主要内容,第一部分：,CAP,的定义和诊断,第二部分：,CAP,病情严重程度评价,/,住院标准,/,重症,CAP,诊断标准,第三部分：,CAP,病原学诊断,第四部分：,CAP,的抗感染治疗,第五部分：,CAP,的辅助治疗,第六部分：,CAP,治疗后的评价处理和出院标准,第七部分：特殊类型的,CAP-,特殊病原体（病毒性肺炎，军团菌肺炎，,CA_MASA),特殊人群,CAP,（老年,CAP,，吸入性肺炎）,第八部分：预防,我国,CAP,指南更新主要内容,明确提出成人,CAP,诊疗,6,步法,成人,CAP,病情评分标准和重症,CAP,标准更加简化,明确提出细菌性、支原体、衣原体和病毒性肺炎的鉴别要点,经验性治疗参照我国成人,CAP,病原谱和耐药特点,重视病原学检查，抗感染治疗有的放矢,更新内容,中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,.2016;39(4):253-279.,CAP,的定义,CAP,的发病率和病死率,2016CAP,指南主要内容,第一部分,CAP,的定义和诊断,CAP,的病原学特点,CAP,的临床诊断标准,CAP,的诊断治疗思路：六步法,CAP,的定义,2016CAP,指南主要内容,第一部分,CAP,的定义和诊断,CAP,是指在医院外 隐患的感染性肺实质的炎症，,包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于,潜伏期内发病的肺炎。,2016CAP,指南二、,成人,CAP,发病率及病死率,美国成人住院,CAP,发病率平均为,2.5/1 000,人,/,年,，,65-79,岁为,6.3/1 000,人,/,年，年龄,80,岁发病率最高，达,16.4/1 000,人,/,年,我国目前仅有,CAP,年龄构成比的研究，尚无成人,CAP,发病率数据。,2013,年国内研究，,16585,例住院的,CAP,患者中,65,岁占,28.7%,，,5,岁占,37.3%,，大于,26-45,岁青壮年,9.2%,。,欧洲及北美（加拿大）国家成人,CAP,发病率为,5-11/1 000,人,/,年,，随着年龄增加而逐渐升高,日本研究显示：年龄,15-64,岁，,65-74,岁，,75,岁,CAP,发病率分别为,3.4,，,10.7,和,42.9/1000,人,/,年,CAP,病死率随患者年龄增加而升高,日本报道,15-44,岁、,45-64,岁、,65-74,岁和,75,岁住院,CAP,患者的病死率分别为,1.4%,、,3.3%,、,6.9%,和,9.3%,CAP,的病死率亦与患者病情严重程度相关,德国,CAP,监测网数据显示，成人,CAP,患者的,30,天病死率为,8.6%,，门诊及住院患者病死率分别为,0.8%,和,12.2%,而多项研究表明，,ICU,重症,CAP,患者,30,天病死率达,23%-47%,2012,年我国肺炎的死亡率平均为,17.46/10,万，,65-69,岁死亡率,23.55/10,万，,85,岁死亡率,864.17/10,万。,病死率,中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,.2016;39(4):253-279.,三、成人,CAP,的病原学特点,-,肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人,CAP,主要病原体,。,致病原,2.,其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见,检出率,(%),刘又宁等,.,中华结核和呼吸杂志,2006;29(1):3-8,Bao,Z,Yuan X,Wang L,et al.Exp,Biol,Med(Maywood),2012,237(11)1256-1261.,检出率,(%),纳入,2003,年,12,月至,2004,年,11,月中国,7,个城市,12,个中心的,665,例,CAP,患者，进行,病原体,检测,1,n,=665,一,项纳入首都医科大学北京世纪坛医院,6539,例发热门诊患者，其中确诊为,CAP,患者,402,例,2,非典型病原体肺炎（支原体，衣原体，军团菌）,全球非典型,病原体发生率,总体为,22,%,美国,:22%,加拿大,:22%,拉丁美洲：,21%,非洲：,20%,欧洲：,21%,亚洲：,23.5%,全球,CAP,中非典型病原体广泛存在,研究地域,样本量,年代,非典型病原体比例,全球,21,个国家,4337,1996.9-2004.4,北美：,22%,；欧洲：,28%,；拉丁美洲：,21%;,亚,/,非：,21%,西班牙,3523,1996.11-2008.7,占门诊患者：,36%,；占住院患者：,16%,西班牙,700,2006.4-2007.6,占门诊患者：,67%,；占住院患者：,30.6%,德国,783,2011.5-2012.12,肺炎支原体占,CAP,患者,12.3%,，衣原体占,3.9%,智利,356,2005.12-2007,非典型病原体占,CAP,患者的,22%,荷兰,505,2004-2010,占住院,CAP,患者：,9%,荷兰,339,2007.11-2010.1,非典型病原体占,CAP,患者的,20%,中国,665,2003,.,12-2004.11,非典型病原体占,CAP,患者的,20.7%,中国,593,2004.7-2005.8,肺炎支原体占,CAP,患者的,38.9%,；衣原体占,11.4%,，,军团菌占,4%,中国香港,1193,2004.1-2005,.,7,非典型病原体占,CAP,患者的,11.2%,Yu,Y,et,al.,Biosci Trends,.,2016;10:,7-13,.,GRACE LUI,.,Respirology,.2009 Nov;,14:,1098-105,我国,CAP,革兰氏阴性菌检出率较低,CAP,的病原菌流调,1,肺炎克雷伯菌,6.1%,大肠埃希菌,1.6%,铜绿假单胞菌,1%,重症,CAP,的病原菌流调,2,肺炎克雷伯菌,13.6%,大肠埃希菌,6.1%,产,ESBLs,菌株,4.54%,刘又宁等,.,中华结核和呼吸杂志,2006;29(1)3-8,陈旭岩等,.,中国急救医学,2013;33(6)511-515.,中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,.2016;39(4):253-279.,致病原,多项研究显示：革兰氏阴性菌,(,大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌,),检出率较低,1,2,，且多见于特殊人群如高龄或存在基础疾病患者,3,（充血性心力衰竭，心脑血管疾病，慢性呼吸系统疾病，肾功能衰竭，糖尿病）,我国,CA-MRSA,肺炎仅仅见于儿童及青少年的少量病例报道,3,产,ESBLs,菌株包括：肺炎克雷伯菌和大肠,埃希菌,成人,CAP,的病原学特点,1,.,肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人,CAP,主要病原体,2.,其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌,3.,铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见,4.,革兰氏阴性菌,(,大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌,),检出率较低,5.,社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（,CA-MRSA),肺炎仅有儿童及青少年的少量报道。,6.,对于特殊人群：高龄，存在基础疾病（心力衰竭，肾功能衰竭，慢性呼吸系统疾病，糖尿病）的肺炎克雷白菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌更常见。,7.,病毒,;,近期发表的多中心研究显示,;,我国成人,CAP,呼吸道病毒检出率为,15%-34.9%,，流感病毒占首位，副流感病毒，鼻病毒，腺病毒，呼吸道合胞病毒。病毒检测阳性的患者,5.8-65.7%,合并细菌或非典型病原体感染。,2003-2005,年两项全国多中心成人,CAP,调查研究显示：我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为,63.2%-75.4%,Tao L,L,et al.Chin Med J(,Engl,),2012,125(17):2967-2972,刘又宁等,.,中华结核和呼吸杂志,2006,29(01):3-8,耐,药率,(%),耐药率,(%),病原体耐药方面：全国多中心研究：,我国,肺炎链球菌耐药现象严重,纳入,2003,年,12,月至,2004,年,11,月中国,7,个城市,12,个中心的,665,例,CAP,患者，并,进行病原体,检测,2,2004,年,6,月至,2005,年,8,月，在我国,(16,个省份、,22,个城市、,36,个中心,),进行的一项前瞻性监测研究，共纳入,593,例,CAP,患者，分析成人,CAP,患者病原体分布和耐药性,1,肺炎链球菌耐药,我国肺炎支原体对大环内酯类耐药严重,作者,时间,(,年份,),研究介绍,对红霉素,耐药率,对阿奇霉素,耐药率,尹玉东，曹彬等,1,2010-2012,收集北京地区,3,家医院就诊的,CAP,患者,321,例，分离出肺炎支原体,53,株,71.7%,60.4%,曹彬,2,2008-2009,纳入肺炎支原体感染患者,356,例，分离肺炎支原体,67,株,69%,李晓明,3,20092012,纳入住院的,CAP,患者,2859,例，肺炎支原体培养阳性,575,例,58.9-62%,54.9-56.1%,研究显示我国成人,CAP,患者中分离出的支原体对红霉素耐药率达,58.9%-71.7%,，对阿奇霉素耐药率为,54.9%-60.4%,尹玉东,曹彬,王辉等,.,中华结核和呼吸杂志,2013,36(12)954-958.,Cao B et al.Clin Infect Dis,2010,51(2)189-194,李晓明,汪丽珠,龚国富,.,临床内科杂志,2014,31(2)113-115.,肺炎支原体耐药,赵春江等,.,中华结核和呼吸杂志,2015,38(1):18-22,Cilloniz,C et al.Am J,Respir,Crit,Care Med,2015,191(11):1265-1272.,Yayan,J.Drug Des,Devel,Ther,2014,8:1733-1743.,Torres A et al.,Eur,J,Clin,Microbiol,Infect,Dis,2014,33(7):1065-1079.,红霉素,耐药率,(%),病原体耐药方面：与其他国家不同,我国肺炎链球菌对大环内酯类药物,耐药率高,肺炎链球菌耐药,n,=643,例患者,n,=100,例患者,n,=79,菌株,n,=33,项研究,1,2,3,4,对克拉霉素耐药率,88.2%,，对口服青霉素耐药率为,24.3-36.5%,，对二代头孢菌素的耐药率为,39.9-50.7%,。对注射用青霉素和三代头孢地耐药率为,1.9%,和,13.4%,。,与其他国家不同,我国肺炎支原体对大环内酯类药物,耐药率高,日本耐药率,25-46%,Cao B,et al,ICAAC_Poster,2014,.,Eshaghi,A et al.,Emerg,Infect,Dis,2013,19(9)1525-1527.,Dumke,R et al.,Clin,Microbiol,Infect,2010,16(6)613-616.,Pereyre,S et al.,Clin,Microbiol,Infect.2013 Apr;19(4)E212-7,Diaz M H et al.J Clin Microbiol,2015,53(1)124-130,大环内酯类药物,耐,药率,(%),n,=91,n,=99,n,=94,n,=199,n,=75,1,2,3,4,5,肺炎支原体耐药,三、成人,CAP,的病原体耐药特点,.,1.,我国肺炎链球菌：对大环内酯类药物的耐药率为,63.2%-75.4%,近期多中心研究结果表明，肺炎链球菌对阿奇霉素的耐药率高达,88.1%-91.3%,。,对口服青霉素耐药率为,24.3-36.5%,，对二代头孢菌素的耐药率为,39.9-50.7%,。对注射用青霉素和三代头孢地耐药率为,1.9%,和,13.4%,。,2,，我国肺炎支原体对红霉素耐药率达,58.9%-71.7%,，对阿奇霉素的耐药率为,54.9%-60.4%,，但仍对多西环素，米诺环素，莫西沙星，左氧氟沙星敏感。,四、,CAP,临床诊断标准,1,、,社区发病,2,、,肺炎相关临床表现,胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶,/,段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液,3,、,胸部影像学检查,CAP,的临床,诊断标准,新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰,/,胸痛,/,呼吸困难,/,咯血,发热,肺实变体征和,(,或,),闻及湿啰音,外周血白细胞,(WBC)1010,9,/L,或,1,g/L,对诊断,CAP,的敏感性为,90%,、特异性为,83%,2,病毒性疾病时,PCT,不增高或仅轻度增高，一般不会超过,1-2,g/L,1,CRP,是经典的炎性标志物，在急性创伤和感染时其血浓度急剧升高，升高幅度与感染程度呈正相关,3,CRP6 mg/L,，其诊断,CAP,敏感性,90%,，特异性,38%,2,PCT,PCT,：降钙素原,CRP,：,C,反应蛋白,2012,年降钙素原急诊临床应用专家共识组,对呼吸道感染患者,PCT,水平的 临床意义和处置建议,1,，当,PCT0,1ng,ml,时，基本没有 细菌感染的可能性，避免应用抗生素；,2.,当,0,1ng,L PCT0,25ng,L,，细菌感染的可能性不大，不建议使用抗 生素；,3.,当,0,25ng,ml,、,PCT0,5ng,ml,，很 可能存在需要治疗的细菌感染，强烈建议使用抗生素，因此选择,PCT=0,25ng,ml,为细菌感染的截点。,5.,使 用抗生素治疗后，如果与基线值比较，,PCT,下降值,80,，建议停用抗生素，下降,90,，强烈建议停用抗生素。,区分肺部感染和非感染性疾病：实验室检查,诊断：判断,CAP,是否成立,非感染患者,感染,患者,及时启动经验,性选择抗菌药物治疗,动态评估,CAP,经验性抗感染效果，初始治疗失败时,查找原因，调整方案,合理安排病原学,检查,五、,CAP,诊治思路,:,六步法,评估,CAP,病情严重程度,选择治疗场所,治疗后随访，健康宣教,推测,CAP,可能的,病原体及耐药风险,中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,.2016;39(4):253-279.,2,1,3,4,5,6,第二部分：,评估,CAP,病情严重程度评价,住院标准，重症,CAP,诊断标准,指南建议使用,CURB-65,评分作为判断,CAP,患者是否需要住院治疗的标准,中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,.2016;39(4):253-279.,评分系统,特点,CURB-65,评分,简洁、敏感性高、易于临床操作评估死亡风险,CRB-65,评分,适用于不方便进行生化检测的医疗机构,PSI,评分,Pneumonia,Serverity,Index,肺炎严重程度,判断患者是否需要住院的敏感指标，且特异性高,评分复杂低估流感病毒肺炎的死亡风险和严重程度,低危,-I,级小于,50,分，,级小于,70,分，,级,71-90,分，中危：,级：,91-130,分，高危：,级：大于,130,分,CURXO,评分重症病人,2,项主要标准，,6,项次要标准。用于预测急诊重症,CAP,的简单评分方法,SMART-COP,评分重症病人,所有危险因素得分总和,8,项，大于,3,分提示患者需要呼吸监护或循环支持治疗的可能性,C-,意识,障碍,1,分,U-,尿素氮,7,mmol,/l 1,分,R-,呼吸频率,30/min 1,分,B-,血压,(,收缩压,90mmHg,或舒张压,60mm,Hg)1,分,年龄,65,周岁,1,分,评分,=,0-1,评分,=,2,评分,=,3-5,门诊治疗,严格随访下的门诊治疗或住院,治疗,住院治疗,应用,CURB-65,评分系统,：,评估,CAP,病情严重程度，选择治疗场,所,低估了流感病毒肺炎的死亡风险合严重程度。任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合判断,确诊的,CAP,患者,中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,.2016;39(4):253-279.,低危,中危,高危,评估,CAP,病情严重程度,重症,CAP,的诊断标准,主要标准：,1.,需要气管插管行机械通气治疗,2.,脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性,药物治疗,次要标准：,1.,呼吸频率,30,次,/,分,2.,氧合指数：,250mmHg=PaO2/FIO2,3.,多肺叶浸润,4.,意识障碍或定向障碍,5.,血尿素氮,7.14mmol/L,6.,收缩压,90mmHg,需要积极的液体复苏。,重症,CAP,：符合一项主要标准或,3,相次要标准。,白细胞减少，血小板减少，低体温,1,是常见的,病原体还是,少见的,病原体？,革兰氏阴性菌在,CAP,中地位如何？,2,CAP,常见病原体耐药情况？,3,第三步,：推测,CAP,可能的病原体及耐药风险,CAP,诊断过程中最难是对病原体的判断，常需考虑以下问题,第三步,：推测,CAP,可能的病原体及耐药风险,可能病原体 临床特征,细菌,急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰，褐色痰或血痰，,胸痛，外周血白细胞明显升高，,CRP,升高，肺部实变体征,或湿性啰音，影像学可表现为肺泡浸润或实变呈叶段分布,支原体、衣原体,年龄,60,岁，基础病少，持续咳嗽，无痰或痰涂片检查,未发现细菌，肺部体征少，外周血白细胞,10 x109/L,影像学,可表现为上肺野合双肺病灶，小叶中心性结节，树芽征，,磨玻璃影以及支气管壁增厚,.,病毒,多数具有季节性，可有流行病学接触史，急性上呼吸道感染症状,肌肉疼痛，外周血白细胞正常或降低，降钙素原,0,1ug/L,抗菌治疗无效，影像学可表现为双侧，多叶间质性渗出，,磨玻璃影。,CAP,的常见致病菌为肺炎链球菌和,非典型病原体，,CAP,与,HAP,的致病菌随发病时间和场所而变化,ATS.Am J,Respir,Crit,Care Med.2005;171.388416,48h,HAP,早期,5,天,肺炎链球菌,HAP,中期,5,天,HAP,晚期,MSSA or MRSA,肠杆菌属,肺炎克雷伯菌,大肠杆菌,绿脓杆菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食假单胞菌,HAP,天数,3,5,10,15,20,CAP48h,多为非多重耐药菌,预后好,肺炎支原体,G,+,菌为主,G,-,菌比例较早发性,HAP,低,2,0,多为多重,耐药菌,嗜肺军团菌,入院时间,MSSA,：金黄色葡萄球菌,MRSA,：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,区分,CAP,与,HAP,：病原体,除群聚性发病或初始经验性治疗无效外，在门诊接受治疗的轻症,CAP,患者不必常规进行病原学检查,合理安排病原学检查,中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,.2016;39(4):253-279.,通常,需要进行病原学,检查,，病原学检查项目的选择应综合需考虑以下因素,当经验抗性感染疗效不佳需要进行调整时，合理的病原学检查尤其重要,(I A),门诊轻症,CAP,患者,住院,CAP,患者,病情严重程度,先期的抗感染,治疗情况,临床特点,基础疾病,免疫状态,年龄,1,2,3,4,5,6,P0.01,治疗,CAP,时覆盖,/,未覆盖非典型病原菌患者总体死亡率,比较,N=2220,N=658,覆盖,未覆盖,死亡率,(%),一项回顾性分析全球,21,个国家的,4337,例非典型病原体所致,CAP,患者荟萃研究,.,研究数据来自,1996,年,9,月,-2004,年,4,月期间接受治疗的患者信息,.,本结果为亚组分析患者接受覆盖或未覆盖非典型病原体治疗方案死亡率差异比值的数据,未覆盖非典型病原菌患者死亡率,第四步,：,CAP,初始经验性抗感染药物选择,中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,.2016;39(4):253-279.,病人类别,用药推荐,门诊治疗,（推荐口服给药）,无基础疾病青壮年,肺炎链球菌，肺炎支原体，流感嗜血杆菌，肺炎衣原体，流感病毒,（,1,）氨基青霉素、青霉素类,/,酶抑制剂复合物；（,2,）一代、二代头孢菌素；（,3,）四环素类；（,4,）呼吸喹诺酮类；（,5,）大环内酯类,有基础疾病或老年人,（年龄,65,岁）,肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎克雷白等肠杆菌，肺炎衣原体，流感病毒,（,1,）青霉素类,/,酶抑制剂复合物；（,2,）二代、三代头孢菌素（口服）；（,3,）呼吸喹诺酮类；（,4,）青霉素类,/,酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、三代头孢菌素联合四环素类,/,大环内酯类,呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星,第四步：,CAP,初始经验性抗感染药物选择,病人类别,用药推荐,需入院治疗、但不必收住,ICU,（可选择静脉或者口服给药）,无基础疾病青壮年,肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，流感病毒。,（,1,）青霉素,G,、青霉素类,/,酶抑制剂复合物；（,2,）二代、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类；（,3,）上述药物联合四环素类,/,大环内酯类；（,4,）呼吸喹诺酮类；（,5,）四环素类；（,6,）大环内酯类,有基础疾病或老年人（,65,岁）,，肺炎克雷白杆菌，肺炎链球菌，流感病毒，厌氧菌，军团菌。,（,1,）青霉素类,/,酶抑制剂复合物；（,2,）三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类；（,3,）上述药物单用或者联合四环素类,/,大环内酯类；（,4,）呼吸喹诺酮类,病人类别,用药推荐,需入住,ICU,（推荐静脉给药）,无基础疾病青壮年,肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌，流感病毒，腺病毒，军团菌。,（,1,）青霉素类,/,酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南联合四环素类,/,大环内酯类；（,2,）呼吸喹诺酮类,有基础疾病或老年人,（年龄,65,岁）,（,1,）青霉素类,/,酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂的复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合四环素类,/,大环内酯类；（,2,）青霉素类,/,酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类,有铜绿假单胞菌感染危险因素,CAP,，需住院或者入住,ICU,（推荐静脉给药）,有结构性肺病患者,（,1,）具有抗假单胞菌活性的,-,内酰胺类；（,2,）有抗假单胞菌活性的喹诺酮类；（,3,）具有抗假单胞菌活性的,-,内酰胺类联合有抗假单胞菌活性的喹诺酮类或氨基糖苷类；（,4,）具有抗假单胞菌活性的,-,内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类三药联合,呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星,第四步,：,CAP,初始经验性抗感染药物选择,中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,.2016;39(4):253-279.,徐作军等,.,中华结核和呼吸杂志,.2007,；,30(6),：,442-6.,CAP,用药存在治疗过度现象,过度选用,广谱抗菌药物,过度联合使用,抗菌药物,治疗场所的,选择不合理,门诊患者，处方使用普通住院或,ICU,患者使用的抗菌药物，如静脉注射三代头孢菌素加上大环内酯类药物,将,2,种或,3,种抗菌药物同时使用,将可以门诊治疗的患者收住入院,给药途径和,疗程不合理,过度静脉给药、延长静脉治疗疗程,三代,头孢菌素使用量增加使铜绿假单胞菌耐药率上升,一项回顾性观察研究。收集,1999,年,-2008,年期间符合,ATS/DDD,标准的,ICU,抗菌药物使用数据，并记录所有,ICU,住院感染患者分离病原体菌株数,院内抗菌药物过量使用与细菌耐药相关,Vojtova,V et,al,.New,Microbiol,.2011;34(3):291-8.,6.00,5.00,4.00,3.00,2.00,1.00,0.00,头孢菌素使用量,(DDDs),1999,2000,2001,2002,2003,2004,2005,2006,2007,2008,年,0,5,10,15,20,30,35,25,40,45,铜绿假单胞菌耐,药率,(%),头孢他啶,头孢哌酮,头孢哌酮,/,舒巴坦,头孢哌酮,耐药率,头孢他啶,耐药率,第五步,：,初始治疗后,72h,内进行病情评价,1,2,应在初始治疗后,72,小时对病情进行评价，只要临床表现无恶化，可继续观察，不必急于更换抗感染药物,(I A),大多数,CAP,患者在初始治疗后,72,小时临床症状改善，但影像学改善滞后于临床症状,中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,.2016;39(4):253-279.,轻症患者一般可于退热和主要呼吸道症状明显改善后,3-5d,停药,对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属和厌氧菌等易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程,2,周,非典型性病原体比如肺炎支原体、肺炎衣原体，建议疗程,10-14d,军团菌感染的，疗程建议为,10-21d,新版指南中,CAP,的诊治思路：,判断,CAP,是否成立，注意鉴别诊断,评估严重程度，选择治疗场所,推测,可能病原体,及耐药风险,安排合理病原学检查，,及时经验性抗感染治疗,动态评估抗感染疗效，查找初始,治疗失败原因，及时调整方案,随访与宣教,新指南中对非典型病原体的临床倾向性判断,支原体的临床判断,年龄,60,岁,无或轻微基础疾病,持续或顽固性咳嗽,肺部体征不明显,无痰或通过快速诊断试验不能识别病原,外周血白细胞,10,10,9,/L,影像学可表现为上肺野、双肺病灶，小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变,中华医学会呼吸病学分,会,.,中华,结核和呼吸,杂志,2006,29:651-655.,新指南对非典型病原体经验性抗感染治疗建议,新版指南中,CAP,的诊治思路：,判断,CAP,是否成立，注意鉴别诊断,评估严重程度，选择治疗场所,推测可能病原体及耐药风险,安排合理病原学检查，,及时经验性抗感染治疗,动态评估抗感染疗效，查找初始治疗失败原因，及时调整方案,随访与宣教,门诊：,门诊轻症,CAP,患者，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗。建议口服阿莫西林或阿莫西林,/,克拉维酸治疗,青年无基础疾病患者或考虑支原体、衣原体感染患者可口服多西环素,/,米诺环素,我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率,高，,在耐药率较低地区可用于经验,性抗感染治疗,呼吸喹诺酮类可用于上述药物耐药率较高地区或药物过,敏,/,不耐受患者的替代治疗,新指南中的经验性抗感染治疗原则：,住院：,推荐单用,-,内酰胺类或联合多西环素、米诺环素,/,大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类,与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应,少，,且不需要皮试,中华医学会呼吸病学分,会,.,中华,结核和呼吸,杂志,2006,29:651-655.,大环内酯类耐药支原体仍对四环素和喹诺酮敏感,MIC,范围,(g/ml),MIC,50,(g/ml),MIC,90,(g/ml),标准株,M129,MIC,值,(g/ml),红霉素,0.004-256,64,256,0.008,阿奇霉素,0.004-128,8,128,0.008,左氧氟沙星,0.008-1,0.25,0.25,0.125,莫西沙星,0.016-0.5,0.064,0.125,0.016,四环素,0.032-0.5,0.25,0.5,0.064,米诺环素,0.016-0.5,0.125,0.125,0.064,根据,CLSI2011,版肺炎支原体药敏实验操作指南推荐，判定各类抗生素敏感与耐药的,MIC,值分别为：红霉素,0.5,g/ml,为敏感，,1,g/ml,耐药；阿奇霉素,0.5,g/ml,为敏感，,1,g/ml,耐药,；,四环素,2,g/ml,为敏感；莫西沙星,0.5,g/ml,为敏感；左氧氟沙星,1,g/ml,为敏感。,53,株肺炎支原体体外药敏检测结果,尹玉东等,.,中华结核和呼吸杂志,2013,36:954-958,.,我国学者证明：日本胸科协会,JRS,评分可辅助诊断支原体肺炎,非典型病原体临床表现不典型，增加临床非典型肺炎诊断难度，,JRS,评分系统基于临床标准，有利于临床医生快速鉴别非典型病原体肺炎,1,灵敏度达,88.7%,，,特异,性达,77.5%,Yin,YD,et,al.Respirology.2012;17:1131-1136,.,区分诊断,怀疑为非典型病原体肺炎,怀疑为细菌性肺炎,15,5,项,3,项,2,项,16,6,项,4,项,3,项,日本指南中非典型病原体肺炎和细菌性肺炎鉴别标准,肺炎支原体感染治疗的新指南推荐意见,判断,CAP,是否成立，注意鉴别诊断,评估严重程度，选择治疗场所,推测可能病原体及耐药风险,安排合理病原学检查，,及时经验性抗感染治疗,动态评估,抗感染疗效,，查找初始治疗失败原因，及时调整方案,随访与宣教,新版指南中,CAP,的诊治思路：,多西环素；,米诺环素；,左氧氟沙星；,莫西沙星,大环内酯类药物应用可参考但第药敏结果。,克林霉素及,-,内酰胺类药物对肺炎支原体无效,首选抗感染药,物,：,阿奇霉素；,克拉霉素；,吉米沙星,次,选,抗感染药,物,：,中华医学会呼吸病学分,会,.,中华,结核和呼吸,杂志,2006,29:651-655.,肺炎衣原体,感染治疗的新指南推荐意见,判断,CAP,是否成立，注意鉴别诊断,评估严重程度，选择治疗场所,推测可能病原体及耐药风险,安排合理病原学检查，,及时经验性抗感染治疗,动态评估,抗感染疗效,，查找初始治疗失败原因，及时调整方案,随访与宣教,新版指南中,CAP,的诊治思路：,阿奇霉素；,克拉霉素；,红霉素；,左氧氟沙星；,莫西沙星,首选抗感染药,物,：,多西环素；,米诺环素；,吉米沙星,次,选,抗感染药,物,：,中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,.2016;39(4):253-279.,军团菌肺炎,专性需氧,细胞内寄生菌，细胞内生长繁殖导致细胞的死亡,广泛存在于人工和天然的水环境中，人类通过吸入含军团菌的气溶胶或尘土而致病。,虽然同为非典型病原体，军团菌所致肺炎在其临床和影像学特征等方面与支原体、衣原体肺炎有很大不同,可在原生动物体内寄生：阿米巴、四膜虫,尚无人与人之间传播的证据,军团菌生物学特点：,Mercante,JW,et,al,.,Clin,Microbiol,Rev.2015,28:95-133,军团菌病：军团菌肺炎；庞蒂亚克热,军团菌：,56,种（嗜肺军团菌、,米克戴德军团菌、,博茨曼军团菌等）,70,余血清型,Mercante,JW,et,al,.,Clin,Microbiol,Rev.2015,28:95-133,嗜肺军团菌（,LP,）,是引起军团菌肺炎的最主要类型（,90%,），其血清型目前发现有,16,种,欧洲国家军团菌肺炎又以,LP-1,型为主（,84.2%,）,我国北方地区以,LP-12,型最为常见，,LP,-,1,并非多见,北京地区：,LP-12,、,LP-14,、,LP-8,军团菌与军团菌病,军团菌肺炎是重症,CAP,重要病原体,军团菌是引起重症肺炎的重要病原体,：,居,SCAP,病原体第二位,住院患者近,50%,需入住,ICU,，病死率达,5%-30%,在亚洲占,CAP,病原的,6.6%,，在我国,占,CAP,病原的,5.1%,1.,刘又宁,等,.,中华,结核和呼吸杂志,2006,29:3-8.,2.Engel,M,F,et,al.J,Clin,Pathol,2013,66:797-802.,3.Arancibia,F,et al.Chest,2014,145(2),290-296.,4.Yu,Y,et,al.,Biosci Trends,.,2016;10:7-13,常见并发症：,心,肌炎、心包炎、急性肾功能衰竭、,DIC,等。与支原体、衣原体肺炎相比，重症肺炎比例较,高,早期症状不典型：,发热、寒战、头痛、肌痛、腹泻、干咳,症状加重：呼吸困难、,ARDS,、休克,神经系统症状：头痛,-,意识障碍,/,嗜睡,-,军团菌脑病,相对缓脉,外周血白细胞轻度,升高,肝肾功能损害，转氨酶、肌酐上升,尿中可见蛋白、可有镜下血尿,低钠血症、低磷血症,CRP,、,ESR,升高较明显、,PCT,也可升高,内酰胺类经验性治疗无效,全身症状、肺外症状,更加突出,军团菌肺炎的临床表现,新版指南中,CAP,的诊治思路：,判断,CAP,是否成立，注意鉴别诊断,评估严重程度，选择治疗场所,推测,可能病原体,及耐药风险,安排合理病原学检查，,及时经验性抗感染治疗,动态评估抗感染疗效，查找初始治疗失败原因，及时调整方案,随访与宣教,出现以上临床表现需要考虑到军团菌肺炎的可能,中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,.2016;39(4):253-279.,军团菌肺炎的影像学表现,可表现为实变或实变和磨玻璃影混杂,Yagyu,H,et al.Intern Med,2003,42(6)477-482,.,磨玻璃影中混杂着边界相对清晰的磨玻璃影是军团菌肺炎,相对,特征（与细菌性肺炎相比较）的影像学表现,虽然临床症状改善，影像学短时间内仍有进展（,1,周内），或肺部浸润影几周甚至几个月后才完全吸收也是军团菌肺炎影像学特点,哪些人群建议筛查军团菌,军团菌感染高危因素：,可疑环境接触史：,接触,被污,染的空调或空调冷却塔,，,被污染的饮用水,，,温泉洗浴,，,园艺工作,，,管道修理,，,军团菌病源地旅游史,等,军团菌肺炎易感染群：吸烟、酗酒，慢性心肺疾病，,肾功能或肝功能衰竭,、糖尿病以及恶性肿,瘤，使用糖皮质激素，肿瘤坏死因子抑制剂，高龄,、免疫功能,下降,指南推荐对以下人群常规筛查军团菌：,群居性发病、初始经验性治疗无效、重症肺炎、合并胸腔积液、双肺多叶病灶、免疫缺陷发病期前两周内外出旅行史,1.Engel MF,et al,.,J,Clin,Pathol,2013,66:797-802.2.Hilbi,H,et al.,Mol,Microbiol,2010,76(1),1-11.,3.Marston,B J,et al.Arch Intern Med,1994,154(21),2417-2422,.4.,Phin,N,et al.Lancet Infect Dis,2014,14(10)1011-1021,5.Diederen BM.,J,Infect,2008,56:,1-12,.,6.,Lanternier F,et al.,Chest,2013,144:,990-998,.,7.Garcia-Vidal,C,et,al.,Expert,Rev Anti Infect,Ther,2006,4:,995-1004,.,备注,军团菌培养阳性是诊断军团菌感染的金标准。但阳性率低，先期的抗感染药物使用可能造成假阴性，采用,BALF,和肺活检标本可提高阳性率,嗜肺军团菌,I,型尿抗原检测可用于早期快速诊断，结果不受先期抗感染治疗影响,新指南推荐的军团菌肺炎的实验室诊断方法及意义,注意：,双份血清抗体,4,倍或,4,倍以上升高多用于回顾性研究,PCR,检