肝癌破裂患者护理查房.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,罗雪娇,肝癌破裂患者的护理查房,主要内容,病情汇报,护理评估,护理问题,护理措施,护理评价,讨 论,病情汇报,基本信息：,万会明,男,58岁 高中学历 已婚 离退休人员,第三次入院。,诊断：,肝癌破裂出血。,主诉：,肝癌2次栓塞术后20天，腹痛1天。,个人史：,小三阳。,婚育示：,22岁结婚，配偶及子女体健。,家族史：,父母不详，否认家族遗传病史及类似疾病史。,病情汇报,治疗经过：,2016年4月2日就诊于深圳市人民医院,CT结果肝右叶占位性病变。,2016年04月11日急诊入我院，为肝癌破裂出血行TACE术,2016年5月31日行TACE术,病情汇报,现病史：,2016年6月20日，患者出现腹痛一天，考虑肝癌破裂出血，于急诊行TACE术。,术后给予输液止血，白蛋白，护肝、护胃、营养支持对症治疗,6,月,21,日，遵医嘱输入去白细胞悬浮红细胞,4u.,通知病重，给予长期心电监护，氧气吸入，禁食,。,护理评估,生命体征：体格检查：T37.0 P：121次/分 R：22次/分BP：120/70mmHg NRS：3分 spo2:98%,6月21日行腹腔穿刺置管术，置入导管15cm，固定皮肤位置接床边引流袋，引流出鲜红色液体200ml。置管以后一直有疼痛，当天疼痛评分,8,分，第二天以后疼痛评分,3,分，从,6,月,25,日开始从穿刺点一直有渗液出来，经放腹水和换药不得缓解。,护理评估,一般情况评估:被动体位,平车推入病房，全身皮肤粘膜轻度黄染、苍白，腹部膨隆，腹硬，压痛明显，叩诊鼓音，双下肢,指压后可出现明显的较深的组织凹陷，,水肿,+,。,睡眠：晚上可以睡5到6个小时，白天睡3到4个小时。,饮食：流质饮食，每次100ML，一天吃3次。,大便：一天两道三次，量不多，呈现黄色。,护理评估,心理社会方面：,患者情绪稳定，对自身疾病部分认识，家人及亲朋关心病人。,护理评估,专科评估,NRS,（疼痛）评分,3,分,ps,（功能状态）评分,3,分,barthel,（自理能力）评分,35,分,braden,（压疮）评分,18,分,SAS,（焦虑自评量表）,42,分,护理评估,护理,诊断,出血,体液过多,疼痛,活动无耐力,有感染的危险,有皮肤受损的危险,护理,诊断,一、出血：,与肝癌破裂有关,（,6月20日到,6月24日,）,预期目标:术后止血,当天行tace术止血，给予心电监护，一级护理，禁食。,遵医嘱使用止血药物，输入去白细胞悬浮红细胞4u。,行腹腔穿刺置一腹腔引流管，观察出血情况。,交代患者在床上减少活动，翻身和移动动作尽量轻柔。,勿用力解大小便。,效果评价：患者术后止血了。（,6月24日）,护理,诊断,二、体液过多：,与肝功能减退，大量腹水，水肿有关,（,6,月,20,日到,6,月,29,日,）,预期目标：减轻病人的腹胀，水肿症状，身体舒适感増加。,嘱咐病人卧床休息，减少病人肝脏负荷。,避免使腹内压突剧增：例如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便。,遵医嘱用药，改善肝功能，减轻水肿，行腹腔引流管放腹水。,保持口腔清洁，行口腔护理，指导病人避免用力刷牙。,病情监测：监测血电解质、生命体征。,效果评价：患者自诉腹胀减轻，水肿,+,转为,+,。,(6,月,29,日）,护理,诊断,三、疼痛：,与穿刺和腹胀有关,（,6月20日到,6月22日,）,预期目标：入院,3,天内,NRS评分在 1,3,分之间，患者舒适感增加。,使用NRS法，准确评估患者癌痛程度，以便准确给药。,遵医嘱及时予止痛治疗，予洛分待因缓释片2片口服，每天一次。,做好用药指导：按时按量口服给药,为病人创造安静舒适的环境，鼓励家属也关心 参与止痛计划，给予充分的家庭支持。,效果评价：患者,3,天内,NRS评分8分降为,3,分。,（,6月22日,）,护理,诊断,四、活动无耐力：,与缺氧，肝功能减退，大量腹水，疲乏有关,（,6月20日到,6,月,29,日,）,预期目标：能进行有效的休息和活动，活动耐力逐步提高。,遵医嘱给予长期低流量氧气吸入。,给予半坐卧位，床头抬高30。,遵医嘱放腹水，每天不多于1000ml。,指导患者在床上进行肢体活动。,评价效果：患者可自主的在床上进行活动（,6,月,29,日）,护理诊断,五、有感染的危险：,与留置腹腔引流管有关。,（,6月21日到,6月29日,）,预期目标：在住院期间不发生感染,班班交接观察穿刺点，有无红肿热痛。,通知医生，有渗液立即换药。,遵医嘱使用抗生素,引流袋每天更换一次。,效果评价：住院期间未发生感染。（,6月29日,）,六、有皮肤受损的危险：,与长期卧床，术后制动有关,（,6月20日到,6月29日,）,预期目标：患者在住院期间不发生皮肤受损,给予患者睡气垫床，每2小时翻身一次，动作缓慢轻柔。,做好皮肤交接班，每班认真交接皮肤，观察皮肤情况，并详细记录。,保持床单位衣服清洁、平整、协助大小便护理，保持皮肤清洁干燥。,效果评价：患者皮肤完整，未发生皮肤受损,（,6月29日）,护理,诊断,谢谢！,