质量管理工具在护理质量持续改进中应用.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2014-4-9,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2014-4-9,#,质量管理工具,在护理质量持续改进中的应用,医院建立一个质量持续改进的机制是新一轮医院评审总的导向,具体体现,在评审方式上，如果医院没有建立起质量持续改进体系，或者不能体现持续改进，那么不仅不能得到良好的成绩，甚至有可能不合格,“三甲”评审中对质量持续改进的要求,评审标准：,遵循“,PDCA,”循环原理,通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进,第五章护理管理与质量持续改进,第五章共,5,节,30,条,53,款,护理管理组织体系,4,条,护理人力资源管理,5,条,护理质量持续改进,12,条,护理安全管理,6,条,特殊护理单元质量管理与监测,3,条,第一、二、三、四、六章涉及护理标准,75,款，核心条款,9,款,横看是一章一章内容,纵看是一个一个系统,标准,ABCD,均有递进关系,章与章之间均有内在联系,系统与系统之间均有关联,评审表述方法及含义,A,B,C,D,优秀,良好,合格,不合格,有持续改进,有监管有结果,有机制且能有效执行,仅有制度或规章或流程，未执行,PDCA,PDC,PD,P,PDCA,理念贯穿每条标准,PDCA,环,PDCA,环,PDCA,环,原有水平,改进,新目标,再改进,再新目标,不断改进,不断循环 不断提高,PDCA,循环螺旋式上升,PDCA,质量循环理论为基础；,全面质量管理（,TQM,）质量标准化,质量指标系统,追踪方法学（,MT,）,根本原因分析（,RCA,）,品管圈,(QCC),结构,-,过程,-,结果（,SPO,论、质量教育论等工具）,JCI,医院评价和,ISO,质量认证体系相关理念,第三方评价国际经验,理论背景：,质,量评价,工具科学应用,全面质量管理（,TQM,）简述,TQM(Total Quality Management),质量管理的一种形式，以组织全员参与为基础,全过程管理,对产品生产过程进行全面控制。,全企业管理,强调质量管理工作不局限于质量管理部门，要求企业所属各单位、各部门都要参与质量管理工作，共同对产品质量负责。,全员管理,要求把质量控制工作落实到每一名员工，让每一名员工都关心产品质量。,全面质量管理,七种工具,运用于整理和分析数据,查检表,集数据,柏拉图,抓重点,鱼骨图,追原因,直方图,显分布,图 表,找异常,散点图,看关联,层别图,做解析,医院评价与质量改进工具的关联性,追踪方法学（,Trace Methodology,，,T M,）,:,可剖析系统内安全风险和流程内质量隐患,品管圈（,Q C C,）：是安全与质量持续改进之利器,根本原因分析（,Root Cause Analysis,RAC,）：能发现系统和流程内安全与质量问题的原因,失效模式与效应分析,Failure Mode and Analysis.FMEA,）：是医疗安全管理的一种有效方法,由评价者与员工、病人的交流、医疗记录,评价者观察等构成的,动态现场追踪过程,可以全面描述医院的服务流程。,您在我心中,我在您身边,追踪方法学,追踪检查法：,是对追踪其发生事件的根源检验整个管理环节是否形成了闭环管理，是对多个部门管理工作的检查，能够更加客观地评定医院整体的管理水平。,案例：个人追踪,评价人员通过检查病历资料观察一位,72,岁因胸痛被送到急诊室准备次日实施外科冠状动脉大桥手术的男性病人在医院诊治的全过程，其追踪地图如下图所示：,个案追踪（以急诊病人为例）主要包括以下步骤,1,、了解该病人在急诊室治疗程序，包括对病人病情的评估；与病人之间的沟通，特别是对老年病人的沟通；急诊药物治疗程序；紧急状况下急诊科值班的医生和护士的能力与人力资源的配备等。,2,、了解该病人从急诊室转入心导管室的过程。如病人知情同意用药、危重患者专科转运交接班情况、以及病情监护等情况。,3,、访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药，麻醉方式等的程序步骤。,4,、了解手术后在恢复室、病人血压心率神志恢复情况。,5,、了解病人回到,SICU,后，病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等。,6,、了解病人回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院内感染的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。,检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的衔接与对病人的处理正确与否，最后做出评价。,追踪可以使评价者通过以病人的角度“看”到治疗、服务过程，然后全面分析提供治疗、护理、服务的医院整体情况,追踪哪些病人？,前五项疾病诊断的病人,病情比较复杂之病人,当日手术或检查之病人,当日或隔日出院之病人,接受跨专业治疗之病人,与感染预防控制及药物管理有关之病人,追踪访查什么？,依病人接受照护服务的路径追踪,观察单位间、跨部门间交接情形,确认提供哪些重要的治疗或服务,评价不同服务之间整合及协调成效,确认服务过程中潜在问题,追踪方法,追踪护士到每个病人,追踪护士到每一个护理工作环节,追踪每一位病人到整个流程,追踪每一项工作到整个流程,品管圈（,Q C C,）：是指全员参与，在自我启发，相互启发下，用各种质量控制手法，对自己的工作现场不断地进行维持与改善的活动，成为品管圈活动。,推行品管圈,QCC,，全面改善护理质量,品管圈（,QCC,）,案例：,提高门急诊病人静脉采血的准确率,实施团队：,江西省肿瘤医院急诊科绿色守护者,QC,小组,现状把握,原 因,例数,累计,构成比（,%,）,累计构成比（,%,）,标本放错科室,40,40,41.24,41.24,重复静脉穿刺,25,65,25.78,67.02,应空腹却饭后采血,8,73,8.26,75.28,标本溶血,7,80,7.21,82.49,标本凝固,7,87,7.21,89.70,标本血量不够,5,92,5.15,94.85,拿错采血管,5,97,5.15,100,改善前柏拉图,现状把握,设定目标,完成期限：,3,个月,目标项目：提高门急诊病人静脉采血准确率,目标值：目标值,=,现况值,+,改善值,每百人比：静脉采血准确率,88.02%,，提高,到,9,5.43,%,（,提高,7.41,%,）,88.02%,95.43%,7.41,%,目标设定,目标值,1=97-,（,97*82.49%*75%,）,=37,（缺陷发生数）,目标值,2=11.98%-,（,11.98%*82.49%*75%,）,=4.57%,(,缺陷发生率,),97,37,11.98%,4.5,7,%,目标设定,特性要因,人,积极性差,拿错采血管,环境,桌面杂乱,操作方法不当,检验项目更新,专业知识缺乏,环境嘈杂,申请单字迹不清,查对不严,态度不严谨,患者不配合,项目辨别出错,采血管更换,专业技术不扎实,标本溶血,标本失效,穿刺失败,血液标本,采集缺陷分析,方法,未按标准操作,培训不足,物,标本凝固,患者血管条件差,未告知患者注意事项,责任心不强,忽视正规采血重要性,标本剂量错,标本过少,标本过多,采血患者多,止血带时间过长,未评估患者,挤压血管,剧烈震荡,与抗凝剂未混匀,采血时间过长,未查对化验项目,患者血管充盈差,未核对,知识缺乏,要因,真因,原因分析,操作不规范,培训少,知识缺乏,项目分辨错误,申请单字迹不清,检验项目更新,查对不严,环境杂乱,0,-2,1,-2,0,-2,0,-1,0,-3,1,-2,3,-1,2,-1,7,0,血标本采集失败,因果关联分析图,处置问题点,检查项目更新,项目分辨错误,申请单字迹不清,查对不严,护士知识缺乏,培训少,环境杂乱,操作不规范,治标问题点,过渡现象,治本问题点,结论：导致急诊血标本采集失败的根本原因是：,1.,缺乏相关培训；,2.,护士知识缺乏；,3.,查对不严,血标本采集失败,冰山图,对策拟定,what,why,how,评 价,who,when,where,问题,原因分析,对策方案,可行性,圈能力,重要性,得分,选定,负责人,实施日期,地点,提高门急诊病人静脉采血准确率,查对不严,1,、增强责任心,45,45,45,135,林素芳,2012.2-5,急诊科,2,、与病人沟通，按次序依次采血,27,35,27,89,2012.2-5,急诊科,培训少,1,、尽量选择弹性好的血管,25,27,36,88,2012.2-5,急诊科,2,、加强基本操作技能培训,36,36,40,112,黄春英,2012.2-5,急诊科,专业知识缺乏,1,、评估病人，解释沟通,45,45,45,135,陈娟娟,2012.2-5,急诊科,2,、履行告知义务,45,45,45,135,陈娟娟,2012.2-5,急诊科,培训少,1,、加强相关专业知识培训,36,35,41,112,秦文玉,2012.2-5,急诊科,2,、正确放置标本，避免剧烈震荡,40,38,37,115,秦文玉,2012.2-5,急诊科,培训少,1,、加强相关专业知识培训，特殊采血管的管理,38,41,40,119,王盈,2012.2-5,急诊科,2,、加强穿刺技术的训练,36,36,40,112,王盈,2012.2-5,急诊科,专业知识缺乏,1,、严格按要求采集血量,40,38,37,115,李屏,2012.2-5,急诊科,2,、尽量选择粗、直、大的血管,25,27,36,88,2012.2-5,急诊科,查对不严,1,、严格执行查对制度，加强工作的严谨性,45,45,35,125,蔡玉莲,2012.2-5,急诊科,2,、进行相关知识培训,36,35,41,112,蔡玉莲,2012.2-5,急诊科,注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、圈能力、重要性项目进行对策选定，评价方式：优,5,分、可,3,分、差,1,分，圈员共,9,人，总分,135,分。按,80/20,定律,111,分以上为选定对策。,对策拟定,对,策,一,对策名称,制定标准化流程,要因,未按标准操作,改善前：,无标准化流程，多数按照习惯工作,对策内容：,制定标准化流程，要求急诊注射室人员严格按照标准执行血标本采集工作,对策实施：急诊科工作人员,负责人：黄春英,实施时间：2012年3月15号-4月9号,实施地点：急诊科注射室,对策处置：,经由效果确认该对策为有效对策,对策效果确认,P D,A C,肘正中静脉,根据患者情况,选择血管,坐,卧,患者前来抽血,核对、评估,化验项目、采血管,一般情况,好,差,血管条件,好,差,使血管充盈,充分暴露血管,消毒,准备,采血针,穿刺,采血,结束采血,颠倒混匀,送检,对策实施,对,策,二,对策名称,增强责任心,要因,查对不严,改善前：,护士缺乏责任心，忽视采血的重要性,对策内容：,增强工作责任心、加强相关专业知识学习,观看责任图片，提出“患者安全无小事”，培养慎独观念,对策实施：急诊科工作人员,负责人：林素芳,实施时间：2012年3月15号-4月9号,实施地点：急诊科注射室,对策处置：,经由效果确认该对策为有效对策,对策效果确认,P D,A C,创意来源,对策实施,对,策,三,对策名称,正确放置标本,要因,专业知识缺乏,改善前：,标本由申请单、发票包裹放置，易倒,对策内容：,根据科室铁架创意，改变放置方式，保证标本竖直放置，避免标本溶血、凝固,对策实施：急诊科工作人员,负责人：秦文玉,实施时间：2012年3月15号-4月9号,实施地点：急诊科注射室,对策处置：,经由效果确认该对策为有效对策,对策效果确认,P D,A C,改善前,改善后,对策实施,对,策,四,对策名称,加强查对制度,要因,查对不严,改善前：,边核对解释边取管抽血导致医嘱审核不严谨，采血管选择错误,对策内容：,借鉴病区血标本采集引进条码打印设备，增加查对环节，仔细查对患者姓名、性别、年龄,对策实施：急诊科工作人员,负责人：蔡玉莲,实施时间：2012年3月15号-4月9号,实施地点：急诊科注射室,对策处置：,经由效果确认该对策为有效对策,对策效果确认,P D,A C,对策实施,对,策,五,对策名称,加强相关知识培训,要因,培训少,改善前：,缺乏血标本采集知识培训，大家按照自身习惯及个人对课本知识理解进行标本采集,对策内容：,组织科室人员培训2-3次，并每月定期培训，与检验科及设备公司共同，及时更新血标本采集的最新知识,对策实施：急诊科工作人员,负责人：秦文玉,实施时间：2012年3月15号-4月9号,实施地点：急诊科注射室,对策处置：,经由效果确认该对策为有效对策,对策效果确认,P D,A C,请检验科专家授课,全院培训,对策实施,对,策,六,对策名称,评估患者、做好解释沟通工作,要因,环境嘈杂,改善前：,依靠患者自觉排队，注射室门口较窄，患者与家属常常堵在门口，导致后面患者等候时间过长产生矛盾，造成满意度低,对策内容：,改善注射室工作坏境，申购办公桌，增设抽血位，当等候患者超过10人时，开启。通过弹性排班保证患者抽血等候时间不超过10分钟,对策实施：,急诊科,工作人员,负责人：陈娟娟,实施时间：2012年3月15号-4月9号,实施地点：急诊科注射室,对策处置：,经由效果确认该对策为有效对策,对策效果确认,P D,A C,创意来源,对策实施,对,策,七,对策名称,履行告知义务,要因,专业知识缺乏,改善前：,因宣教材料不完善，缺乏具体采血注意事项，导致护士对特殊采血要求，如空腹、餐后血糖；CEA等未进行采血前注意事项告知,对策内容：,与检验科及和核医学科沟通，并按照循证护理理念对患者感受、护士经验及相关护理文献检索，组织修订采血小贴士，使患者及时了解、掌握采血前注意事项,对策实施：急诊科工作人员,负责人：陈娟娟,实施时间：2012年3月15号-4月9号,实施地点：急诊科注射室,对策处置：,经由效果确认该对策为有效对策,对策效果确认,P D,A C,对策实施,88.02%,95.43%,98.48%,（缺陷发生率）,采血准确率,（缺陷发生数）,97,37,18,11.98%,4.57%,1.52%,效果评价,活动前后对比,效果评价,效果评价,应用医疗,不良事件分析工具,根本原因分析,(Root Cause Analysis),是一种回溯性失误分析方法，是一个找出导致操作变异的基本原因或原因的过程，包括发生或可能发生的警讯事件,应用医疗,不良事件分析工具,根本原因分析,(Root Cause Analysis),理论基础来源于瑞士乳酪理论,应用医疗,不良事件分析工具,根本原因分析,(Root Cause Analysis),系统性的解决问题,(RCA),比解决单一问题重要,目的是寻找系统过错与责任，制定预防措施和可执行的计划，避免类似事件再次发生,RCA,(Root Cause Analysis),进行步骤,第一,阶段,事件,发生过程,(What happened?),第二,阶段,最可能,原因,为,何,?,(What were the most,proximate factor?),第三,阶段,与最可能,原因相,关,的,系,统,或流程,为,何,?,确认,根本原因,!,第四,阶段,制定,改善,行动,(Develop an,action plan),医疗环节错误发生模式,情境因素,潜在失误,诱发失误,事件,工作性质,工作环境,个人因素,病人因素,医疗体系,医院管理,工作环境,团队因素,人为错误,设备异常,安全屏障,质量管理,案例：应用根本原因分析一例肺癌大咯血抢救失败,实施团队：江西省肿瘤医院急诊科护理组,项目背景：,患者，徐某某，男性，,68,岁，因肺癌化疗后合并气管炎、咳嗽、咳痰于,2012,年,12,月,26,号,15:05,步入我科，入院时神志清楚、双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏。遵医嘱给予抗炎、输液治疗。输液过程中,17:00,突发咳嗽伴咯大量鲜血及血块、并迅速从口鼻部位涌出，随即颜面紫绀、全身抽搐、失去意识。立即用平车将患者由输液室安置抢救室给予心电监护、负压吸引、血氧饱和度监测、侧卧位、头偏向一侧。负压吸引出大量暗红色血块，遵医嘱予,NS 500ml+,垂体后叶素,12u ivgtt,。心电监护示：,HR:0,次,/,分、,R,：,0,次,/,分、,BP0/0mmhg,、,SPO,2,:0%,，患者瞳孔散打固定，急邀麻醉科气管插管，插管时，嘴角随即涌出大量鲜红色血，遵医嘱予肾上腺素,1mg iv,。心电图呈一直线，医生于,17:40,宣布患者死亡，通知家属，予以尸体护理，并给予患者家属心理护理。,环境,输液室距抢救室较远,输液室位置较偏不利于观察,方法,人,物,沟通不足,专业知识缺乏,病情评估不足,大咯血的抢救,大咯血的应急预案,气管插管,巡视不及时,宣教不到位,家属离开,肺癌并发症,医护沟通,护患沟通,主要原因,原因分析,1,、加强对不同各种疾病知识的学习，包括病理、临床表现、常见并发症及处理、护理措施等。,2,、提高大家对各种应急预案的掌握程度，发生突发情况能够迅速应对。,3,、加强与医生之间的沟通，尤其是对每一位输液患者，应详细评估患者的一般状况选择输液地点。,4,、人员充足时，有专门护士留守输液室；人员不足时，至少半小时巡视一次，计算好更换点滴时间。,5,、确保宣教到位，与患者及家属做好解释沟通工作。,改进措施,对,策,一,对策名称,加强专业知识的学习,主要因,专业知识不足,改善前：,对各种疾病尤其是肿瘤的学习较少，应急预案及抢救措施不熟悉,对策内容：,科室每月的业务学习从院内科室抽出一份典型病例进行病例讨论，掌握各种疾病的并发症及处理,要求大家熟练掌握各项应急预案，并不定时抽查掌握情况,提高护理操作技能，对气管插管等操作应掌握配合方式,对策实施：,急诊科,工作人员,负责人：秦文玉,对策实施,对,策,二,对策名称,加强与医生之间的沟通,主要因,医护沟通不足、病情评估不足,改善前：,医生开完医嘱后与护士无沟通，由患者取药进行输液,对策内容：,要求每位输液患者由医生将病历带至治疗室，同时详细了解患者病情,根据患者一般情况选择输液方式,对策实施：,急诊科,工作人员,负责人：刘小凤,对策实施,对,策,三,对策名称,加强巡视,主要因,巡视不及时,改善前：,输液室无专门护士，巡视不定时，输液患者呼叫率较高,对策内容：,通过弹性排班，尽量保证一位护士或护生在输液室观察点滴及患者反应,人员不足时，要求至少半小时巡视一次，同时计算输液时间及时更换，降低患者呼叫率,对策实施：,急诊科,工作人员,负责人：王盈,对策实施,对,策,四,对策名称,加强对患者及家属宣教,主要因,宣教不到位,改善前：,输液患者宣教一般仅针对急诊科环境及用药情况,对策内容：,在对患者进行宣教的同时也对家属进行宣教，尤其的病情较复杂的要求至少留一名家属在身旁以防紧急情况下需要征得家属同意,加强与患者沟通，详细了解患者现病史及既往史以便及时发现病情变化,对策实施：,急诊科,工作人员,负责人：林素芳,对策实施,失效模式与效应分析（,Failure Mode and Analysis,FMEA,）：,FMEA,是美国医疗机构联合评审委员会（,JCAHO,）推荐作为医院安全风险评估的一种方法,FMEA,是医疗安全管理的一种有效方法，主要特点为：,针对一种安全隐患或者发生频繁的不良事件，确定主题或项目，组成研究团队，分析并画出流程，分解各执行过程可能出现的影响因素，计算,RPN,值，找出其危险因素，再进行结果评估，制定改进措施计划，实施并逐步完善，直至成为医疗规范或指南,案例：应用失效模式预防可避免性压疮,实施团队：泰心医院护理部组织的压疮,FME,小组,预防压疮一直是医院临床护理工作的重点，也是护理质量的主要评价指标之一。欧洲压疮顾问小组的权威数据显示，高达,18%,的住院患者会发生压疮。国内也有报告称，神经外科患者的压疮发生率高达,3060%,。泰心医院自,2007,年,1,月,1,日,2007,年,12,月,31,日，外科手术患者,1640,人，发生压疮,3,例，发生率为,0.18%,，其中,度压疮,1,例。为了有效地预防压疮，该院于,2007,年,11,月开始采用失效模式和效应分析，针对压疮发生的原因，采取积极有效地控制措施，取得了较好的效果。,1,、找出所有潜在风险因素,原因调查,流程,入院,手术,手术后护理,部门,内科或外科,手术室,ICU,外科,失效模式,无法评估或评估不足,手术中无压疮预防性措施,基础护理措施不落实,预防压疮措施不得当,医疗规章制度不完善,预防压疮培训不到位,可能原因,卧床不起,瘫痪,昏迷,恶病质,营养状况不良,大小便失禁,术后戴呼吸机,8,天,手术中无压疮预防性措施,手术时间,8,小时,手术失血量大,饮食摄入不足,强迫体位翻身不落实,早期压疮处理不及时,早期压疮处理不当,受压部位无保护,糖尿病血糖未控制在正常范围,医护人员防治压疮经验不足,无评估制度,压疮护理制度不健全,护理交接班不细致,观察记录不细致,无压疮上报制度,预防压疮培训不到位,2,、制定压疮失效模式调查表,原因调查,表,1,压疮失效模式与潜在风险原因分析,表,2,严重度、频度、不易探测度等级标准,2,、制定压疮失效模式调查表,原因调查,风险值（,RPN,）计算方法：,RPN,是严重度（,S,）、频度（,O,）,和不易探测度（,D,）三方面的乘积，,RPN=S,*,O*D,，取值在,11000,3,、原因分析,事先风险数（,RPN,）顺位结果表明：压疮失效模式中无评估或评估不足、基础护理措施不落实、手术中无压疮预防性措施和防治压疮措施不得当最为重要。,原因分析,按照压疮失效模式与潜在风险因素分别制定相应的改进措施，将责任落实到具体科室和个人，并规定完成时间,改进方案,组织全院培训,全院实施压疮评估表,压疮评估上报信息系统,Do,Check,修改评估表,教学查房指导,检查临床各制度落实情况,Action,总结与分析,Plan,建立压疮评估制度,制定压疮评估标准,制定压疮评估表,改进措施实施,压疮事件风险值（,RPN,）打分比较，实施后,RPN,值,240.09,低于实施前,261.79,，表明实施后压疮风险下降,建立压疮防治指南等管理文件 通过,FMEA,预防可避免性压疮，针对压疮流程分析、各执行过程、压疮事前风险值（,RPN,）提出的危险因素制定医院压疮防治指南等管理文件等，包括：压疮防治指南、规章制度、职责、记录表单、上报系统等。,效果与成果,木桶效应,结束语,NO pains no gains,If you want to get something,you must learn to give first,成功没有捷径,Thanks!,