普外科护理疑难病例ppt.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理疑,难病例讨论,普外科,曹家艳,查房主题,1.,了解何为护理疑难病例？,2.,护理疑难病例讨论的目的？,3.,疑难病例如何讨论及记录？,4.,现场演示护理疑难病例讨论,.,定义,护理疑难病例讨论是召集护师，主管护师以上人员对临床护理中的疑难护理问题从解剖、生理及治疗护理方面进行讨论分析再根据患者的具体情况，以充分的理论依据提出切实可行的能解决问题的护理措施。,目的,随,着护理学科的不断发展和整体护理模式的推广，护理内涵发生了巨大的变化。目前，综合性医院大多分科较细，合并症、夹杂症增多，当病人出现非本专科的问题，或开展新手术、新疗法时，护理效果往往得不到最佳保证。为遵循“以病人为中心，以质量为核心”的准则，应进行疑难病例讨论制度，从而提高护理水平。,护理病例讨论类型,患者类型,1.,在院病例讨论,2.,出院病例讨论,3.,死亡病例讨论,疑难病例：护理疑难病例、重大手术讨论、,危重症患者讨论、死亡患者讨论等,护理疑难病例讨论分类,全院性疑难病例讨论,专科疑难病例讨论,疑难病例护理专家会诊讨论,全院性疑难病例讨论,发言者将发言主题以幻灯片形式播放，并把自己在护理某病人中遇到的难点进行循证分析讨论，共同分享各自的护理心得和感触。,专科疑难病例讨论,本科室针对危重患者如何密切观察病情动态变化，如何书写抢救记录，配合医生抢救，如何防止危重患者护理并发症发生三方面问题进行讨论，通过讨论列举事例，互相传授经验，提高年轻护士病情观察能力、处理问题的能力，保证护理质量，确保护理安全。,疑难病例护理专家会诊讨论,专家对患者病例当前护理措施进行分析，应用国内外学术理论，专业新进展及针对患者的可行性护理方案作进一步讨论，以改进护理措施，提高护理质量。,病例的选择,病情复杂，并发症多，护理难度大的特殊罕见病例，出现无法解决的护理问题、护理并发症的病例、跨专科的病例。,病例讨论流程,确定讨论病例,通知参加人员,责任护士汇报病例及护理过程,参加人员进行讨论,护士长进行总结，确定新的护理方法,管床护士汇报病例,护士长评估患者确定疑难病例讨论,组织专科护士或高年资护士讨论,汇报护理部,护理部组织相关人员参加讨论,汇报病例,讨论达成共识,记录,1.,管床护士或护士长汇报病情,2.,内容包括病情、诊断、治疗、护理等,3.,提出需要讨论和解决的问题,执行相关护理措施,科内讨论,院内大讨论,护理疑难病例讨论流程图,护理疑难病例讨论的主要内容,护理诊断是否正确，护理措施是否得当，新开展的护理技术操作经验教训及注意问题，护理病例书写是否规范，护患争议的问题是否存在护理过错，应借鉴的问题，需要解决的问题。,护理病,例讨论书写,疑,难病例的讨论由责任护士报告，写出日期、时间、地点、参加人、主持者、报告病历者及各个参加者的发言内容（包括诊断、进一步措施改进及护理意见等）。记录完毕后签名送护士长审阅。,注意事项,1,.,讨论前应做好准备工作，应有讨论的目的，可事先就某方面的问题请拟参加的同志进行思考、准备，必要时应查找文献进行循证，以确保达到讨论的目的。,2.,病例讨论时参加人员应积极参与，根据自身的工作经验提出意见或建议。,3.,病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。,护理病例讨论记录模板,时间：,2015-,11-27 14,：,10,地点：一楼会议室,主持人：檀桂凤（护士长）主讲人：曹家艳,主题：护理疑难病例 记录人：徐金兰,参加人员：檀桂凤、陈金凤、曹家艳、都云英、蒋倩、吴佩玉、徐金兰、童宝妹、朱小红、陈纯纯、刘双双,一、主持人发言：略,二、责任护士曹家艳汇报病史：略,三、相关护理问题：略,四、提出讨论问题：略,五：,讨论记录,：略,六：主持人综合意见与总结（下一步护理措施）,：略,普外科护理疑难病例讨论案例演示,1,病例讨论时间；,2015-11-27,日,14:30pm,2,地点：一楼会议中心,3,参加人员：护理部主任、各科护士长、主管护师、檀桂凤、陈金凤、曹家艳、都云英、蒋倩、吴佩玉、徐金兰,童宝妹、朱小红,、,陈纯纯、刘双双,4,讨论目的：提高护理质量、解决护理疑难问题,5,曹家艳护士汇报病史：,汇报病史,患者李某，女,性，,60,岁，,住,院号,：,41306,患者因,“,左腰部疼痛,2,周,”,以,“,左肾绞痛、左输尿管结石,”,予,2015-10-19 08,：,33,收入院。,既往史：糖尿病病史,20,年，高血压病史,20,年,入院护理查体：,T36.5 P65,次,/,分,R19,次,/,分,BP125/75 mmHg,。,神志清楚，呼吸平稳，口齿清晰，全身皮肤粘膜无黄 染，无破溃，无瘀点瘀斑，无出血点。,专科检查；,腹平，全腹无压痛及反跳痛，,murphy,征阴性，左肾区叩痛，肠鸣音正常。,护理评估,护理评估及措施：,评估,:,坠床评分,1,分（口服降压降糖药）,跌倒评分,2,分（乏力、药物）,疼痛评分,3,分,压疮评分,23,分,自理能力评分,100,分,告知患者穿防滑拖鞋、拉护栏，避免突然站起等，以防止跌倒坠床，并予以相关的健康宣教，饮食指导及运动指导。,阳性体征,生化检查：血糖,14.4mmol/L,，尿常规示尿糖,1+,，尿 蛋白,2+,，脓细胞,3+,，白蛋白,29.2g/L.,CT:,全腹部,CT,示左输尿管上段多发结石伴左输尿管上段及肾盂扩张。,汇报病史,入院第一天（,10.19,）,遵医嘱予以二级护理，低盐、低脂、糖尿病饮食，监测血压,Bid,，监测四段血糖，并以诺和锐,30,早,13U,，晚,8U,皮下注射，兰迪,5mg,口服。,入院第一天护理问题,1.,焦虑：,与环境不熟悉有关。,护理措施：（,1,）介绍病区环境，同室病员，消除其陌生感。,（,2,）介绍管床医生、护士，主任等,（,3,）多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法,（,4,）尽量满足患者合理的需求,2.,知识缺乏：缺乏疾病相关知识有关,护理措施：（,1,）介绍疾病形成的病因,（,2,）介绍相关治疗处理措施,（,3,）介绍相关检查的目的,（,4,）告知患者多饮水，勤排尿以减轻不适症状,入院第二天（,10.20,）,遵医嘱予头孢地秦抗炎治疗。,护理指导：告知患者用药期间，避免饮酒等注意事项，关注血压、血糖变化。,末梢血糖监测单（,10.20-10.22,）,日期,7,：,00,测量者,10:00,测量者,16:00,测量者,22:00,测量者,备注,10-20,17.9,刘双双,6.2,朱小红,16.6,蒋倩,10-21,10.5,徐金兰,17.6,朱小红,12.7,曹家艳,4.9,刘双双,10-22,8.2,朱小红,15.2,陈纯纯,6.9,陈纯纯,13.2,徐金兰,血压监测记录,日期,06:00,（,mmHg),测量者,16,：,00 (mmHg),测量者,备注,10-20,140/80,朱小红,130/74,曹家艳,10-21,142/104,曹家艳,140/88,蒋倩,10-22,142/90,蒋倩,140/85,陈纯纯,入院第五天（,10.23,）,请内科会诊改诺和锐,30,早,13U,，晚,10U,，拜唐苹早,100mg,口服，中、晚,50mg,口服，并继续予以完善相关检查，抗炎解痉止疼对症治疗。,末梢血糖监测单（,10.23-10.27,）,日期,07:00,测量值,10:00,测量值,16:00,测量值,22:00,测量值,备注,10-23,10.7,陈纯纯,11.8,曹家艳,12.3,陈金凤,4.2,朱小红,10-24,9.7,吴佩玉,8.5,曹家艳,4.2,陈纯纯,10-25,6.3,蒋倩,4.8,刘双双,8.6,吴佩玉,10-26,9,刘双双,8.6,朱小红,8.2,蒋倩,10-27,7.9,徐金兰,4.2,朱小红,7.8,朱小红,7.6,刘双双,术前一天,治疗：医嘱拟定于明日在全麻下行经皮肾镜穿刺取石术。,主要护理（术前准备）：,备皮：（腹部、腰背部）,饮食指导（术前晚进半流质，易消化食物，术日晨禁食禁饮，术前禁食,10,小时，禁饮,6,小时）,药物指导：术前晚药物正常，数日晨以小口水，口服降压药兰迪,1,片,术日晨生命体征监测：,BP 170/100 mmHg T 36.7C P 76,次,/,分 血糖,5.7mmol/L,手术相关内容,患者先取截石位，输尿管镜进镜至膀胱，放入,F7,输尿管导管，用于制造人工肾积水。,然后再将患者取俯卧位，取左侧腋后线第,12,肋下为穿刺点，在,B,超引导下经肾后中盏穹窿部进针，拔出针芯后，见冲洗液从穿刺针流出，证实穿刺到位，置入导丝至肾盂，顺导丝依次用扩张器扩张肾脏通道，扩张到,F16,为止，宁浅勿深。最后留置外鞘，找到肾盂结石碎石。,手术相关内容,手术日（,10.28,）,于上午,09:30,在全麻下行经皮肾镜穿刺取石术。,13:50,术毕安返病房，已清醒，尿管在位通畅，引出血性尿液，肾造瘘管在位夹闭中，遵医嘱予一级护理，禁食，监测血压、呼吸、脉搏、血氧,Q2h,，监测四段血糖，记,24,小时动态尿量，并予抗炎补液对症治疗，全麻术后护理常规。,手术日,护理评估：,坠床评分,1,分（麻醉止痛药）,跌倒评分,2,分（头晕、乏力、药物）,压疮评分,17,分,自理能力评分,34,分,遵医嘱继续予抗炎补液对症治疗，并进行护理防坠床跌倒相关指导，告知患者及其家属三天内绝对卧位休息，进行床上活动指导。,术后护理问题,疼痛：与手术切口有关,护理措施：,1,.,协助患者取舒适卧位（术后未完全清醒时予去枕平卧头偏向一侧，清醒后于半卧位）,2.,妥善固定引流管（将尿管、肾造瘘管固定于患者左侧），避免患者翻身牵拉引起疼痛,3.,安慰患者，告知手术已结束，并告知疼痛原因，对疼痛进行自我评估，,术后护理问题,自理能力受限：与手术及管道牵拉有关,护理措施：,1.,协助患者做好生活护理，于棉签湿润 嘴唇，将呼叫铃放于易取处，并于会阴护理,2.,将尿管及肾造瘘管妥善固定，利于患者活动,术后护理问题,潜在并发症：出血,护理措施：,1.,密切监测生命体征变化,2.,观察患者肾造瘘管及尿管道内液体的颜色、性状及量，如有异常及时处理,3.,密切观察体温变化，尿的颜色，动态尿量监测值,术后生命体征,日期,时间,脉搏,(,次,/,分）,血压（,mmHg),血氧,%,血糖,mmol,/L,尿量,(ml),10-28,13:50,71,133/88,98,14:50,74,141/95,99,15:50,73,143/87,98,9.8,16:50,70,144/86,97,17:50,74,150/74,98,18:00,76,166102,99,134,20:00,80,162/85,98,91,22:00,74,139/71,99,19.3,145,手术日（,10.28,）,10-28 22:48,患者诉头痛、恶心，测血压,190/114mmHg,，急查肾功能电解质示：,钾,2.95mmol/L,离子钙,0.94mmol/L,总钙,1.94mmol/L,，汇报医生后诊断为高血压危象。遵医嘱予生理盐水,49ml+,硝酸甘油,5mg,以,3ml/h,泵入，并予,5%,葡萄糖,250ml+10%,葡萄糖酸钙,10ml,静滴，复方氨基酸,500+,氯化钾,15ml,0.9%,氯化钠,500+,氯化钾,15ml,对症治疗，监测生命体征每,20,分钟一次。,术后生命体征,日期,时间,脉搏（次,/,分,),血氧,%,血压（,mmHg),血糖,(,mmol,/L),尿量,(ml),10-28,22:48,78,98,190/114,23:00,90,97,191/112,98,23:30,86,97,178/104,10-29,00:00,80,97,170/106,291,00:30,83,98,160/102,01:00,77,98,164/100,130,01:30,89,98,178/104,02:00,79,98,160/97,94,02:30,79,98,158/96,03:00,81,98,150/88,174,03:30,80,98,160/102,04:00,78,98,159/98,72,04:30,79,98,170/104,05:00,83,98,180/102,361,05:30,79,98,170/96,06:00,81,98,160/95,40,06:30,80,98,150/93,07:00,79,98,149/91,19.5,44,07:30,83,99,156/96,08:00,80,99,152/86,60,08:30,78,98,155/88,09:00,72,99,152/93,40,术后第一天（,10.29,）,10-29 5,：,00,出现呕吐黄褐色液体，遵医嘱予非那根肌注 后缓解,07:00,动态尿量,:1674ml/13h,，造瘘管,0ml,10:29,出现呕吐一次，为透明液体，汇报医生后未予处理,17:00,出现呕吐透明液体，予肌注胃复安后缓解。,新发护理问题,窒息的危险：与呕吐有关,护理措施：,1.,呕吐时协助患者半卧位，头偏向一侧，以防误吸,2.,遵医嘱予镇吐药物,术后第一天（,10.29,）,8:00,尿管在位通畅，引出血性尿液，肾造瘘管在位夹闭中，遵医嘱予停禁食改糖尿病饮食，并监测生命体征,qh,，继续予抗炎补液对症治疗。拜唐苹早,100mg,口服，中晚,50mg,口服，兰迪,5mg,口服，诺和锐,30,早,13U,，晚,10u,皮下注射。,09:00,测血糖,20.6mmol/L,汇报医生，遵医嘱予胰岛素,10U,皮下注射后复测血,18.3mmol/L,汇报医生继续观察。,术后生命体征单,日期,时间,脉搏（次,/,分）,血压,mmHg,血糖,mmol,/L,血氧,%,尿量,(ml),日期,时间,脉搏次,/,分,血压,mmHg,血糖,mmol,/L,血氧,%,尿量,(ml),10-29,10:00,82,173/103,21.9,98,51,21:00,82,158/99,98,60,11:00,82,183/104,97,141,22:00,84,162/99,20.2,99,88,12,：,00,76,156/89,97,46,23:00,78,157/94,98,86,13,：,00,89,147/85,99,84,10-30,00:00,87,165/93,98,58,14,：,00,83,145/84,99,18,01:00,78,156/95,99,100,15:00,82,150/86,98,47,02:00,74,158/95,98,90,16,：,00,78,159/95,20.6,99,104,03:00,76,157/89,99,68,17:00,80,157/94,99,82,04:00,72,174/102,99,80,18:00,88,158/97,97,103,05:00,74,167/92,99,280,19:00,86,151/94,99,88,06:00,78,166/101,99,50,20:00,80,150/92,98,68,07:00,72,157/104,13.4,99,120,术后第二天（,10.30,）,10-30,患者尿管在位通畅，引出黄色尿液，肾造瘘管在位夹管中，,24h,动态尿,3100ml,，遵医嘱停动态尿量，改测生命体征,q4h,（,150-159/80-90mmHg,）,.,治疗以抗炎为主。,术后第三天,-,出院前,10.31-11.2,患者病情无特殊变化，予,11-2,拔除肾造瘘管，,11-3,拔除尿管后出院。,出院相关指导,1.,活动指导：嘱患者注意休息，,2,个月内避免重体力劳动，出院后逐渐增加运动量，避免过度活动或剧烈活动，避免四肢、腰部同时伸展及突然下蹲动作，避免重体力活动，以防止双,J,管滑脱移位。,2.,饮食指导：注意多饮水，以增加尿量，降低尿中溶质的浓度，减少晶体沉积，每日尿量保持在,2000 ml,以上，不憋尿，定时排尿，以防尿液反流，引起尿路感染。根据结石成分调整饮食结构，草酸钙结石：告知患者忌食菠菜、茶、巧克力、各种干果、草莓等；尿酸结石：忌食动物内脏和酒类，限食肉、鱼类，少食花菜、蘑菇，以碱化尿液；磷酸镁铵和碳酸钙混合结石，可服适量食醋，以酸化尿液，同时预防尿路感染；磷酸钙结石：不宜食南瓜子、咖啡、浓茶等。如出现血尿、膀胱刺激症，可卧床休息，减少活动，症状可减轻或消失。如症状加重，及时返院就诊。,3.,每,3,个月内门诊复查一次,B,超，检查有无结石复发，因留置双,J,管，告知患者留管的常见不良反应及注意事项，通知患者,1,2,个月内拔管。,相关讨论问题,责任护士提出讨论问题：,1.,该患者是肾穿刺取石，（要求卧床休息）怎样指导患者术后活动以促进肠功能恢复？,相关讨论问题,2.,经皮肾镜术后除尿管外还有造瘘管，它的目的及护理注意点与其他引流管有什么不一样？,护士长提出的疑难问题,1.,患者术后出现高血压危象，用药及护理有什么特别要注意的？,护士长提出的疑难问题,2.,该患者基础疾病较多，糖尿病、高血压等在护理该患者过程中对于基础疾病的观察及处理，有没有特殊观察点，或者有没有什么办法能进行护理干预，以达到预防？,现场进行讨论,记录：,谢谢！,MOMODA POWERPOINT,Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipiscing elit.Fusce id urna blandit,eleifend nulla ac,fringilla purus.Nulla iaculis tempor felis ut cursus.,感谢您的下载观看,专家告诉,