CAP起始治疗无反应的诊断及应对---副本.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/4/24 Tuesday,#,社区获得性肺炎初始治疗无反应的诊断及应对,CAP,治疗反应,治疗天数,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 30,微生物,应答,临床,应答,免疫,应答,1,2,3,A,1.,肺泡内细菌数量,2.,免疫反应水平,3.,症状和体征的严重度,细菌清除的天数不同的病人并不相同,肺炎严重程度,影像,反应,4,4.,肺内炎症病灶的清除,Aliberti S,et al.Semin Respir Crit Care Med.2012 Jun;33(3):284-91.,如何定义治疗反应,时间点,判断标准,判断表述,1,天,3,天,7,天,2,周,一月,1.,临床症状和体征,2.,理化指标,3.,影像学表现,治疗失败,病情进展,无反应,吸收延迟,2,早期临床恶化,早期临床起效,晚期临床起,效,无反应肺炎,晚期临床恶化,3,4,1,5,2,B,A,ATS Guidelines for CAP.Am J Respir Crit Care Med 163:1730,2001,(,天,),0 1 2 3 4 5 6 7,肺炎的治疗转归,3,疾病严重程度,正常,CAP,的治疗反应,(2007 ATS,指南,),4,临床恢复,(,肺炎链球菌,),退热,2,4,天,白细胞正常,4,天,罗音消失,7,天,20,40%,治疗的,3,个阶段,起效期：,1,3,天,，,24,72 h,是观察初始治疗是否有效的阶段,稳定期：,3,天,后，临床症状和体征开始好转,恢复期：临床症状和体征开始消失,Mandell LA,et al.Clin Infect Dis.2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.,临床稳定定义,ATS 2001,指南,ATS/IDSA 2007,指南,ERS 2005,指南,BTS 2009,指南,咳嗽和呼吸困难临床症状改善,间隔,8h,测定体温,100F,白细胞计数降低,体温,37.8C,心率,100 bpm,呼吸频率,24 bpm,收缩压,90 mm Hg,动脉血氧饱和度,90%,或氧分压,60 mm Hg,意识稳定,体温,呼吸参数,(,最好测定呼吸频率或氧分压或氧饱和度,),血流动力学,(,动脉血压和心率,),精神状态,退热超过,24h,脉率,100,次,呼吸急促缓解,临床可口服进行补液,低血压症状缓解,无缺氧,白细胞计数增加,非细菌感染,无微生物,(,军团菌，金黄色葡萄球菌或阴性肠杆菌,),感染的情况,Niederman MS,et al.Am J Respir Crit Care Med.2001 Jun;163(7):1730-54.,Mandell LA,et al.Clin Infect Dis.2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.,Woodhead M,et al.Eur Respir J.2006;27(2):439,Lim WS,et al.Thorax.2009;64 Suppl 3:iii1-55.,CAP,临床稳定时间,Halm EA,et al.JAMA.1998 May 13;279(18):1452-7.,6,临床稳定的定义,中位时间,(,天,),定义,体温,(),O,2,饱和度,呼吸频率,/min,PSI(-),PSI(),PSI(),所有患者,A,38.3(101),90,24,3,3,5,3,B,37.8(100),90,24,3,4,6,3,C,37.2(99),92,24,4,6,7,5,D,37.2(99),92,20,6,7,10,6,E,37.2(99),94,20,6,9,13,7,住院,CAP,症状稳定的时间,一项前瞻性多中心队列研究。于,3,个大学和,1,社区教学医院，,686,个住院,CAP,患者；评价住院,CAP,的症状恢复时间,结果：平均,2,天心率和血压恢复正常、平均,3,天体温、呼吸频率和氧饱和度恢复正常,Halm,E.A.et al.JAMA 1998;279:1452-1457.,7,CAP,症状改善时间,在急诊,535,个,CAP,患者经过一个疗程的抗菌药物治疗,2,周和,6,周评估原来的症状改善,64%,的患者,1 CAP,相关临床症状,Marrie TJ,et al.Clin Infect Dis.2000 Dec;31(6):1362-7.,患者临床症状比例,(%),正常,CAP,的治疗反应,(2007 ATS,指南,),影像学恢复,50,岁以下肺炎链球菌,肺炎，,4,周,，,完全,恢复仅,60,老年、,COPD,、酒精中毒、有菌血症、及其它合并症,吸收,25,肺炎支原体吸收较肺炎链球菌快、嗜肺军团菌较肺炎链球菌慢,延迟恢复的原因：宿主和细菌的因素,老年,存在合并症,多叶段肺炎,酒精中毒,Mandell LA,et al.Clin Infect Dis.2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.,肺炎吸收相关的因素,年轻,快,非吸烟,非住院的,CAP,宿主因素,老年,合并症,慢,多叶段,CAP,酗酒,吸烟,快,支原体肺炎,衣原体肺炎,微生物的因素,金葡菌肺炎菌血症,慢,军团菌肺炎,混合感染,10,单叶和多叶段肺炎的吸收时间,Mittl RL Jr,et al.Am J Respir Crit Care Med.1994 Mar;149(3 Pt 1):630-5.,持续存在,影像学异常可能性,诊断后时间,(,周,),单叶段,多叶段,Kaplan-Meier,预测肺炎患者影像学恢复的时间的关系,单叶,/,多叶段肺炎吸收时间和年龄的相关,持续存在,影像学异常可能性,时间,(,周,),持续存在,影像学异常可能性,时间,(,周,),Mittl RL Jr,et al.Am J Respir Crit Care Med.1994 Mar;149(3 Pt 1):630-5.,不同病原体,CAP,的吸收时间,El Solh AA,et al.J Am Geriatr Soc.2004 Feb;52(2):224-9.,时间,(,周,),肺炎链球菌,(n=14),流感嗜血杆菌,(n=12),肠道阴性杆菌,(n=25),肺炎衣原体,(n=6),3,42.9,41.7,28.0,43.0,6,67.3,73.3,38.3,85.8,9,83.7,81.7,45.1,85.8,12,100.0,91.6,54.7,100,在不同病原体下，测定肺功能的影像特征的比例,临床不稳定的分类标准,判定无反应、恶化、不吸收的标准,临床表现：发热、咳嗽咳痰、呼吸困难、呼吸频率、啰音,理化因素：白细胞、,CRP,、,PCT,影像学：进展、不吸收、吸收慢,判定的时间点？,进展或无反应：,24h,、,48h,、,72h,、,5d,、,7d,不吸收或吸收延迟：,2,周、,4,周、,12,周,治疗失败：,Treatment failure(TF),进展性肺炎：短期，,24,48 h,治疗,24h,后临床恶化，或影像学增加,50%,治疗,72h,后临床恶化呼吸困难需要机械通气或出现败血性休克,无反应性肺炎：临床症状体征，,3,7d,给予足够抗菌药物治疗的肺炎，其临床状况没有足够的反应。,治疗,10,以后没有反应或者治疗,2,周吸收少于,50%,的肺的浸润,不吸收的肺炎：影像学的改变。,2,4 W,经过,10d,足够的抗菌药物治疗，,2,周内肺部阴影吸收少于,50%,，,4,周没有吸收。,经过,10,天足够抗菌药物治疗，临床情况没有改善和恶化，或肺部的阴影,12,周没有吸收,14,治疗失败的预后,结果,Rosn et,al,Menendez et,al,Hoogewerf et,al,早期失败情况,无失败情况,所有失败情况,无失败情况,早期失败情况,无失败情况,(n,=,81),(n,=,1254),(n,=,215),(n,=,1209),(n,=,80),(n,=,180),并发症,58.0%,24.0%,69.6%,23.6%,NA,NA,住院天数,SD,22.3 14.3,10.3 7.6,18.5 13.9,9.4 5.7,13.4 5.3,9.6 4.7,静脉抗生素天数,SD,8.0 6.1,4.5 3.7,NA,NA,NA,NA,入,ICU,率,NA,NA,26.2%,3.9%,NA,NA,总死亡率,27.0%,4.0%,25.2%,2.0%,12.0%,4.4%,Garcia-Vidal C,et al.Semin Respir Crit Care Med.2009 Apr;30(2)154-60,15,多项研究显示：早期治疗失败患者并发症，住院天数，入住,ICU,情况，总体死亡率都显著增加,所有比较差异均具有统计学意义,无反应和恶化的原因,(ATS/IDSA,指南,),起始的治疗不足,：,没有覆盖,CAP,常见致病菌或常见致病菌的耐药情况,少见病原体感染,并发症,非感染性疾病,Mandell LA,et al.Clin Infect Dis.2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.,没有覆盖,CAP,常见致病菌或常见致病菌的耐药情况,治疗不正规，没有按照指南要求,耐药,:DRSP,、起始敏感变为耐药,病原体估计不足：未覆盖常见致病菌,17,无反应和恶化的原因,(ATS/IDSA,指南,),Mandell LA,et al.Clin Infect Dis.2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.,CAP,常见致病菌主要包括肺炎链球菌，非典型病原体,(,如肺炎支原体，肺炎衣原体等,),，流感嗜血杆菌等,社区获得性肺炎病原菌,18,Data from 26 prospective studies(5961 adults)from 10 countries.,*Data from six studies Woodhead,MA(1998),一项在,10,个欧洲国家进行的,26,个前瞻性研究，共纳入,5961,位,CAP,住院患者，研究其病原菌分布情况等,肺炎链球菌和非典型病原体为最常见病原体,170/390,62/390,39/390,17/390,病原学检测阳性中,各病原体所占百分比,(%),肺炎链球菌,肺炎支原体,肺炎衣原体,嗜肺军团菌,从总体数据分析来看，在,390,例病原学检测阳性患者中，肺链占,43.6%,，非典型病原体占,30.9%,Capelastegui A,，,et al.BMC Infect Dis.2012 Jun 12;12(1):134.,19,我国,CAP,流调同样显示肺链和非典的重要地位,2003-2004,年我国,CAP,的流行病学监测研究显示：,肺炎链球菌和非典型病原体,是我国社区呼吸道感染常见的致病菌,混合感染在社区呼吸道感染中占有重要地位，以,细菌合并非典型病原体,居多,刘又宁 等,.,中华结核和呼吸杂志，,2006;29(1):3-8,肺炎,链球菌,克雷伯菌,流感嗜血杆菌,铜绿假单胞菌,金,萄,菌,肺炎,衣原体,卡他莫拉菌,肺炎,支原体,军团菌,大肠,杆菌,病原学检测阳性中,各病原体所占百分比,(%),CARTIPS,监测研究提示：我国社区呼吸道感染致病菌耐药严重,一项调查,2009-2010,年我国成人社区获得性呼吸系统感染病原菌的耐药研究。收集,2009,年至,2010,年全国,6,城市,11,家医院分离的,l793,株病原菌,2009,年,-2010,年我国成人社区获得性呼吸系统感染病原菌耐药监测结果显示,社区呼吸道感染致病菌耐药严重,呼吸氟喹诺酮类莫西沙星对呼吸道感染病原菌保持较好的抗菌活性,王辉 等,.,中华结核和呼吸杂志,2012;35(2):113-119.,各种抗菌药物的耐药率,(%),我国肺炎支原体对大环内酯类耐药严重,我国北京、上海两家医院，儿童呼吸道感染患者中肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率已经超过了,80%,我国成人呼吸道感染患者中，肺炎支原体对红霉素的耐药率也达到了,69%,中华医学会呼吸病学分会感染学组,.,中华结核和呼吸杂志,.2010.33(9):643-645.,Bin Cao et al.Clinical Infectious Diseases.2010;51(2):189-94.,儿童呼吸道,感染患者,成人呼吸道,感染患者,肺炎支原体耐药率,(%),少见病原体感染,结核、真菌、伊氏肺孢子菌、肺吸虫等,详细的病史询问是有帮助的，需考虑发病的流行环节及评估有无免疫抑制的情况存在,无反应和恶化的原因,(ATS/IDSA,指南,),Mandell LA,et al.Clin Infect Dis.2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.,并发症,感染相关的并发症,脑膜炎、关节炎、心内膜炎、心包炎、腹膜炎脓胸,非感染并发症,肾功能不全、心功能不全、肺梗塞、敗血症、,ARDS,、急性心肌梗塞,无反应和恶化的原因,(ATS/IDSA,指南,),24,Mandell LA,et al.Clin Infect Dis.2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.,非感染性疾病,肺栓塞、充血性心功能不全、肿瘤引起的阻塞性肺炎、淋巴瘤、,炎症性肺疾病：,BOOP,、,Wegeners,肉芽肿、结节病、过敏性肺炎、急性间质性肺炎、药物相关的肺疾病、嗜酸性肺炎,无反应和恶化的原因,(ATS/IDSA,指南,),25,Mandell LA,et al.Clin Infect Dis.2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.,CAP,临床治疗无反应时需要考虑的问题,确认治疗无反应,是否观察时间不够,?,是否有些指标在好转？,确认是否按照,CAP,指南用药,?,是否覆盖的肺炎链球菌、不典型病原体,是否考虑了肺炎链球菌耐药的可能，,剂量是否足够,是否按照指南分层用药，是否考虑到了许多修正因素,?,Joo Gonalves-Pereira,et al.Therapeutic Advances in Infectious Disease 2013 1 5,CAP,临床治疗无反应时需要考虑的问题,是否是特殊病原体,?,病毒、结核、真菌、,PCP,有否机械性的因素？,有否阻塞性肺炎比如肿瘤或者异物的压迫,?,是否忽视了引流或者其他远处的感染灶？,肺脓肿、脑脓肿、心内膜炎？骨髓炎？肝脓肿,?,是否是类似肺炎的非感染性原因,?,Joo Gonalves-Pereira,et al.Therapeutic Advances in Infectious Disease 2013 1 5,类似肺炎的疾病,类似疾病类型,相关疾病,感染性疾病,心内膜炎，脑膜炎，关节炎，心包炎，胆囊炎,非感染性疾病,充血性心脏衰竭，心肌梗死，肺栓塞，肺梗死，肺癌，肺挫伤，肺不张，术后支气管阻塞，异物，肺部积液，胰腺炎,炎症疾病,不明原因的组织结构性肺炎，过敏性肺炎，嗜酸性粒细胞性肺炎，结节病，韦格纳肉芽肿病，急性间质性肺炎，肺泡出血,药物不良反应,药源性发热,急性呼吸衰竭,无反应性肺炎的处理,确定治疗无反应,确认治疗合理,评价肺炎诊断,寻找原因,临床诊断,CAP,抗菌药物治疗,治疗无反应,假性治疗无效,非感染,常规治疗无效,特殊病原体,真性治疗无效,治疗不确当,29,根据再评估结果，针对无反应性肺炎给予特定的治疗：,特殊病原体的针对性治疗,非感染性因素的处理,并发症的处理,CAP,诊断,微生物：,血、痰、尿,影像学,重复胸片,CT,并发症,脓肿、脓胸,阻塞性因素,医院内感染,器官功能衰竭,非感染性因素,炎症性疾病,药物热,肿瘤,1,条或多条：,持续发热,新的浸润影,C-,反应蛋白或,PCT,持续升高,新的器官功能衰竭,重新评估诊断,CAP,治疗无反应,CAP,治疗无反应后，应再次评估,Joo Gonalves-Pereira,et al.Therapeutic Advances in Infectious Disease 2013 1 5,为降低无反应肺炎的发生，改善患者预后，,早期初始选择适当的药物治疗更为重要,31,CAP,初始治疗兼有诊断作用,肺炎的诊断是临床诊断,必须有治疗反应来确认诊断,从极端的角度来讲：,肺炎事实上都是回顾性的诊断,肺炎的治疗都是诊断性治疗,初始治疗的正确与否影响,CAP,诊断,32,Gleason et al.Arch Intern Med.1999.,159:2562-2572,CAP:,经验性抗生素给药方案和死亡率的关系,-,内酰胺类,/,-,内酰胺抑制剂,+,大环内酯类,氨基糖甘类,+,其它抗生素,无抗假单胞活性的,3,代头孢,无抗假单胞活性的,3,代头孢,+,大环内酯类,2,代头孢,+,大环内酯,氟喹诺酮,0.00,0,入院天数,校正的死亡率,0.20,0.18,0.16,0.14,0.12,0.10,0.08,0.06,0.04,0.02,5,10,15,20,25,30,12945,个,65,岁以上住院肺炎,30,天死亡率和 起始抗生素方案的,cox,分析,33,常见方案,静脉,内酰胺类联用静脉注射大环内酯类,口服或静脉注射呼吸喹诺酮类,单用,内酰胺类 口服或静脉,不覆盖非典型病原体,单用大环内酯类 口服或静脉,耐药,一项关于：阿奇霉素治疗耐药肺炎链球菌引起,CAP,的临床失败研究,一项关于：大环内酯类耐药肺炎链球菌引起,CAP,的综述,Meta,分析：治疗失败与耐药大环内酯类关系,Meta,分析,:,与大环内酯类相比，临床治疗,CAP,更倾向于选择氟喹诺酮类药物治疗,治疗失败和起始抗菌药物治疗关系,Ott SR,et al.EurRespir J 2012;39:611618.,与常见抗菌治疗方案相比，,在不同,病情严重程度不同，初始使用莫西沙星治疗显著降低,治疗失败,发生率,治疗失败和起始抗菌药物治疗关系,Ott SR,et al.EurRespir J 2012;39:611618.,与常见抗菌治疗方案相比，,初始使用莫西沙星治疗,失败率低,P,0.001,死亡率,(%),住院期间共,88,例,CAP,患者,(7.1,),死亡。既往治疗失败患者的死亡率是初始抗菌治疗患者的,3,倍,初始使用莫西沙星治疗显著降低患者死亡率,*其他抗菌治疗方案包括：,-,内酰胺类抗菌治疗方案，且超过一半的患者接受了联合治疗,(BLM)(-,内酰胺,+,大环内酯抗生素,),*,初始使用莫西沙星治疗显著降低,患者死亡率,*,*,Ott SR,et al.EurRespir J 2012;39:611618.,小结,CAP,起始经验性治疗兼有诊断作用,因此初始的经验性治疗应该选择临床失败低的抗菌药物,覆盖耐药肺炎链球菌,覆盖不典型病原体,莫西沙星有治疗上的优势,重新评估有耐药和其他革兰阴性杆菌病原体的可能,初始治疗不佳时需要考虑特殊病原体和非感染因素,thanks,