股骨干骨折教学查房【】PPT.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,股骨干骨折教学查房,（优选）股骨干骨折教学查房,概述,股骨干骨折,是指股骨转子以下、股骨髁以上部位的骨折。约占全身各类骨折的,6%,，多见于青壮年。以局部肿胀、疼痛、压痛，功能丧失，出现缩短、成角和畸形，可扪及骨擦音、异常活动为主要表现。,解剖结构,正常股骨的结构,股骨头,股骨颈,股骨粗隆,(,大、小,),股骨干,股骨髁,病因,股骨干骨折,多由强大的直接暴力和间接暴力所造成。直接暴力如汽车撞击、重物砸压、碾压或火器伤等，骨折多为粉碎、碟形或近似横行，故骨折端移位明显，软组织损伤也较严重。因间接暴力致伤者如高处坠落，机器绞伤所发生的骨折多为斜形或螺旋形，旋转性暴力所引起的骨折多见于儿童。,分类及移位机制,A.,股骨干上,1/3,骨折,骨折近折端因受髂腰肌，臀中、小肌及外旋肌的作用，而产生屈曲、外展及外旋移位；远折端则向后上、内移位。,B.,股骨干中,1/3,骨折,骨折端移位，无一定规律性，视暴力方向而异，若骨折端尚有接触而无重叠时，由于内收肌的作用，骨折向外成角。,C.,股骨干下,1/3,骨折,由于膝后方关节囊及腓肠肌的牵拉，骨折远折端多向后上倾斜，有压迫或损伤腘动、静脉的危险，而骨折近折端内收向前移位。,各部位骨折图片及移位情况,诊断,明显外伤史，患肢疼痛，活动受限。对于意识清醒的患者，股骨干骨折的诊断常常是比较明显的。但是，对于因钝器或锐器致伤的所有患者应有条理的检查肢体。以确保对这些患者的诊断是及时而又准确的。影像学检查,(,如,X,线片、,CT),有助于诊断的明确和骨折的分类。髋或膝关节正侧位,X,线摄片可确定骨折的部位、类型和移位情况。,X,线片,临床表现,一般有受伤史，多数伤者均有较严重的外伤史，伤后肢体剧痛，活动障碍，局部肿胀压痛，有异常活动，远端肢体异常扭曲。合并多出伤或内脏伤及休克者较常见。,骨折部疼痛较剧烈、压痛、肿胀、畸形和骨摩擦音，肢体缩短功能障碍非常显著，有的局部可出现大血肿，皮肤剥脱和开放伤及出血。,X,线片可显示骨折部位、类型和移位方向。,特别重要的是检查股骨粗隆及膝部体征，以免遗漏同时存在其他损伤，如髋关节脱位，膝关节骨折和血管、神经损伤。检查时必须密切注意合并伤和休克的发生，以及伤肢有无神经和血管的损伤。,治疗方法,1.,非手术治疗,皮牵引,儿童股骨干骨折多采用手法复位、小夹板固定，皮肤牵引维持方法治疗。,3,岁以下儿童则采用垂直悬吊皮肤牵引，即双下肢向上悬吊，牵引重量应使臀部离开床面有患儿一拳大小的距离。,儿童垂直悬吊皮牵引,治疗方法,骨牵引,成人股骨干骨折闭合复位后，可采用,Braun,架固定持续牵引，或,Thomas,架平衡持续牵引，一般需持续牵引,810,周。近几年也有手法复位、外固定器固定方法治疗。,固定持续牵引,1.,非手术治疗,治疗方法,2.,手术治疗,(1),手术指针,1.,非手术失败,2.,同一肢体或其他部位有多处骨折,3.,合并神经血管损伤,4.,老年人的骨折，不易长期卧床着,5.,陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合,6.,无污染或污染很轻的开放性骨折,手术过程图示,治疗方法,(2),手术方法,带锁,髓内钉：,股骨上,1/3,或中上,1/3,骨折多采用髓内钉固定。锁式髓内钉通过横穿的锁钉与股骨皮质镶嵌，使髓内钉与整个股骨形成一个整体，因此具有很大的稳定性，并能限制骨折端旋转、移位。,此法具有术后不用外固定及早期下床活动的优点。闭合法较开放损伤较小，出血少，不破坏骨折端血液供给。有利于骨折愈合。,加压钢板：,股骨中,1/3,或中下,1/3,骨折，目前多采用加压钢板加压钢板。术后可早期活动，但钢板易发生折断螺钉易松动。,示意图,早期并发症,1.,出血：,成人股骨干骨折出血一般在,300,到,2000ml,，甚至出现失血性休克,2.,血管、神经损伤：,如坐骨神经、股神经、股动脉、静脉等,3.,感染,4.,脂肪栓塞综合症,5.,骨筋膜室综合症,晚期并发症,二、,晚期,1.,坠积性肺炎,2.,褥疮,3.,下肢深静脉血栓形成,4.,骨化性肌炎,5.,创伤性关节炎,6.,关节僵硬,7.,急性骨萎缩,8.,缺血性骨坏死,9.,缺血性肌萎缩,10.,骨发育障碍,骨折的急救处理,骨折急救的目的是用简单而有效的方法抢救病人生命、保护患肢、安全而迅速的转运，以便获得妥善的治疗。,1.,抢救生命,2.,创口包扎,3.,妥善固定,4.,迅速转运,病历,患者22床，管锦根，男，36岁，住院号 05661，骨科新区,患者系摔伤致右大腿疼痛，活动障碍1小时余入院。,专科检查：右大腿下段压痛(+），轴向叩击痛(+），反常活动及骨擦感明显，活动明显受限，右下肢末梢感觉血运尚佳，足趾自主活动。,辅助检查：X线片提示右股骨下段骨折，断端移位明显，膝关节在位。查体，生命体征无异常。,确诊为股骨下端骨折。,患者于3月8日在全麻下行骨折切开复位内固定术和植骨术，术后留有引流管2根留置导尿，术后给予抗炎活血促进骨质愈合对症治疗。,影像学检查,术前,X,线片,影像学检查,术后,X,线片,护理措施,术前护理,1),根据入院评估、检查及特殊检查结果，疾病发展变化过程进行重点病情观察及护理措施的实施。,2),体位指导,指导患者正确卧位，抬高患肢以消肿，教会患者正确翻身，指导病人床上使用便器和功能锻炼,.,3),预防尿潴留和便秘。,4),预防压疮,按摩受压皮肤，帮助训练患者做拾臀离床练习，保持牵引有效性。,护理措施,5),饮食指导,1.,注意饮食控制，多食蔬菜等易消化食物,2.,糖尿病人注意饮食量及种类控制,3.,高血压、心脏病病人予低盐低脂饮食,4.,术前,12,小时禁食，,6,小时禁水,护理措施,6),术前指导下肢肌肉锻炼,:,股四头肌收缩训练：,踝关节背伸，大腿前侧肌肉绷紧,10,秒后放松，再绷紧，放松，以此循环。,关节活动：,指导其足趾及踝关节充分活动，足趾、踝关节背伸,15,度,跖屈,30,度，反复循环,护理措施,术后护理,1.,麻醉术后护理,麻醉未清醒患者，去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物引起窒息，旁边备好心电监护。,2.,生命体征监护,严密监测脉搏、呼吸、体温、血压及血氧饱和度,3.,术后镇痛泵应用及疼痛护理。,4.,引流管护理,术后妥善固定好各种引流管，避免管道扭曲、折叠、脱落，保持引流通畅，观察引流液的颜色、量及性质，做好记录。,护理措施,5.,褥疮的预防,1,）正确评估患者发生压疮的危险程度，积极采取措施,2,）耐心解释预防压疮的知识，让病人取得配合,3,）避免局部长期受压，协助患者翻身，建立翻身卡，严格交接班,4,）给病人创造舒适环境，保持床单位整洁、干燥,股骨干骨折演示文稿,疾病概述,病因与分类,临床表现与诊断,治疗,股骨干骨折,疾病概述,股骨是人体中最长的管状骨。股骨干包括粗隆下,25cm至股骨髁上25cm的骨干。股骨干为三组肌肉所包围，其中伸肌群最大，由股神经支配；屈肌群次之，由坐骨神经支配；内收肌群最小，由闭孔神经支配。由于大腿的肌肉发达，骨折后多有错位及重叠。股骨干周围的外展肌群，与其它肌群相比其肌力稍弱，外展肌群位于臀部附着在大粗隆上，由于内收肌的作用，骨折远端常有向内收移位的倾向，已对位的骨折，常有向外弓的倾向，这种移位和成角倾向，在骨折治疗中应注意纠正和防止。股骨下1/3骨折时，由于血管位于股骨折的后方，而且骨折远断端常向后成角，故易刺伤该处的腘动、静脉。,股骨干,病因病理,多数骨折由强大的直接暴力所致，一部分骨折由间接暴力所致。前者多引起横断或粉碎性骨折，而后者多引起斜面或螺旋形骨折。儿童的股骨干骨折可能为不全或青枝骨折；成人股骨干骨折后，内出血可达,500,1000ml,。,股骨干上,1/3,骨折时，骨折近段因受髂腰肌，臀中、小肌及外旋肌的作用，而产生屈曲、外展及外旋移位；远骨折段则向后上、内移位。,股骨干中,1/3,骨折时，骨折端移位，无一定规律性，视暴力方向而异，若骨折端尚有接触而无重叠时，由于内收肌的作用，骨折向外成角。,股骨干下,1/3,骨折时，由于膝后方关节囊及腓肠肌的牵拉，骨折远端多向后倾斜，有压迫或损伤腘动、静脉的危险，而骨折近端内收向前移位。,临床表现,一般有受伤史，伤后肢体剧痛，活动障碍，局部肿胀压痛，有异常活动，患肢短缩。,X 线片检查可以做出诊断。特别重要的是检查股骨粗隆及膝部体征，以免遗漏，同时存在的其他损伤，如髋关节脱位，膝关节骨折和血管、神经损伤。,诊断鉴别,明显外伤史，患肢疼痛，活动受限。,线片可确定骨折部位及移位情况。,治疗预防,(一),悬吊皮牵引法,适用于,3,4,岁以下患儿，将患儿的两下肢用皮肤牵引，两腿同时垂直向上悬吊，其重量以患儿臀部稍稍离床为度。牵引,3,4,周后，根据,X,线片显示骨愈合情况，去掉牵引。,治疗预防,(二),骨牵引,适用于各类型骨折的治疗，对股骨上,1/3,及中,1/3,骨折，可选用胫骨结节牵引；下,1/3,骨折，可选胫骨结节或股骨髁上牵引。,对于斜行、螺旋、粉碎、蝶形骨折，于牵引中自行复位，横行骨折的复位需待骨折重叠完全被牵开后才能复位。,治疗预防,(三),切开复位、内固定,适应证：,a.,股骨干上、中,1/3,横行及短斜面，蝶形骨折或陈旧性粉碎骨折；,b.,股骨多段骨折；,c.,股骨中上、上,1/3,陈旧性骨折、延迟愈合或不愈合；,d.,股骨上中,1/3,骨折，并发大腿神经、血管损伤，需修复者；,e.,多发性骨折,(,包括股骨骨折,),或多发伤。,内固定分型,1.,加压钢板内固定,适应证：股骨上、中下,1/3,横行骨折，短斜行骨折。,AO,方法自,60,年代起逐渐普及，可分为加压器钢板和自身加压钢板两种。手术在侧卧位进行，大腿外侧切口，在外侧肌间隔前显露股骨干外侧面，推开骨膜后，钢板置于股骨干外侧。,内固定分型,2.,带锁髓内针内固定,1978,年,Grosse,和,Kempt,，用交锁髓内针治疗所有股骨干骨折。交锁髓内针上有斜行或横行孔道，于骨折远近端分别用,1,2,枚螺丝钉穿过孔道。应力通过完整骨、螺丝钉、髓内针、螺丝钉、完整骨的途径传导，骨折的压应力，弯曲、扭转应力得以控制，达到控制旋转、重叠等移位。,Grosse-kempt,针通过螺钉锁住近端及远端骨皮质，远端通过针分杈将骨松质锁住。,股骨干开放性骨折的治疗,(四,),开放性骨折的处理原则前已论述。股骨开放骨折清创闭合伤口后，对粉碎骨折可行牵引治疗，如同闭合骨折处理。有内固定适应证者，除伤口污染轻、伤后时间,8h,，清创彻底者可于清创术后即行内固定外，一般宜于伤后,10,14d,间切口完全愈合后，行内固定手术。,术前护理,心理护理,多数患者对手术产生紧张、焦虑、恐,惧等不良心态。这不但影响饮食、睡眠和休息，而且降低机体抵抗力。因此，术前主管护士要与病人沟通交流，并介绍病情、预后及主管大夫的熟练手术技能，解除病人的思想顾虑，在信任感的基础上接受手术治疗。,术前护理,全身护理,成人股骨干骨折后，有时伤处出血可达,5001000ml，短时间内出血过多，可出,现低血容量性休克。因此，对开放性骨折，应局部加压包扎止血，出现休克时，立即补充血容量，同时给予吸氧、保持呼吸道畅通、保暖等护理措施。剧痛者，可遵医嘱给予止痛剂。做好术前准备，协助患者完善术前辅助检查。,术前护理,术前用药,术前预防性应用抗生素其目的是预防伤口感染。本组病例术前,2小时常规静滴抗生素，使血液、体液及组织内达到有效血药浓度。这对开放性骨折尤为重要，可避免或减少术后感染的发生。,术后护理,局部及全身护理,术后密切观察生命体征、伤口出血情况及肢体末端血运、运动及感觉是否正常。抬高患肢（可用托马氏架），应屈膝,20,30,，以促进静脉回流，减轻肢体肿胀。疼痛明显者遵医嘱用止疼剂。股骨干骨折病人，仰卧位时间较长，易发生坠积性肺炎及尿路感染。因此应鼓励病人深呼吸、扩胸运动，必要时协助病人有效叩背，以促进肺部血液循环及分泌物的排出。指导病人更换体位，多饮水，小便时尽量排尽尿液。多食高热量、高蛋白、高维生素、含钙高的食物。对合并其它损伤的病人，长期卧床，骶尾部易受压而发生褥疮。骶尾部可垫气圈，床单及皮肤应保持清洁干燥，定时为病人翻身，按摩受压部位。,术后功能锻炼,1,、功能锻炼的重要性,手术是为了使患肢恢复运动功能。骨折内固定术后局部软组织经过充血、水肿、增生、修复等病程反应，继后可发生不同程度的肌肉、韧带、肌腱、关节囊等组织的粘连、挛缩。为了提高病人的生活质量，术后必须进行有效的功能锻炼，方能恢复肢体功能。,2,、心理护理,有的患者惧痛，或怕损伤了伤口（刀口）而不敢活动，或不知如何锻炼。因此，要对病人做细致的解释，消除顾虑，把功能锻炼的重要性、如何进行功能锻炼及注意事项向病人解释清楚，调动病人的自身积极性，自觉进行有效的功能锻炼。,3,、术后功能锻炼方法及注意事项,1,.术后两周内，关节保持不动，患肢肿痛能忍耐的前提下，及早进行股四头肌的等长收缩锻炼，以防止股四头肌粘连。核实患者的锻炼方法是否有效：把手放在膝关节上方，感觉到髌骨向上方移动，同时肌肉组织也收缩绷紧，这是有效锻炼，否则无效。,2.术后两周，患者疼痛减软，膝关节可完全伸直，这时可进行膝关节锻炼。以屈膝为主，并经常锻炼踝关节，足背足趾跖屈后伸，可预防关节僵硬。,3.本组病例采用AO钢板、带锁髓内针内固定，有较强的抗折弯、扭转能力。患者术后4周可扶拐不负重下地活动。术后8周扶拐部分负重行走。术后1214周可无保护下行走。,