甲亢的药物治疗.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,甲亢的,药物,治疗,1,内容,概述,抗甲状腺药物,与,ATD,疗效有关因素,Graves,病治疗的推荐方案,2,甲亢的定义,甲状腺功能亢进症,（,Hyperthyroidism,）,简称甲亢，也称甲状腺毒症是指甲状腺病态地合成与分泌过量甲状腺激素,或甲状腺外的原因导致血循环中甲状腺素浓度过高，作用于全身组织引起的一系列高代谢征群,主要临床表现为多食、消瘦、畏热，多汗、心悸、激动、眼球突出、甲状腺肿大等,甲亢是指甲状腺本身合成并释放甲状腺素过多，而,甲状腺毒症（,Thyrotoxicosis,），,则囊括了所有原因引起的高循环甲状腺素血症,3,甲亢的病因,甲状腺性：,Graves,病(毒性弥漫性甲状腺肿),多结节性毒性甲状腺肿,毒性腺瘤,垂体性甲亢,伴瘤综合征,暂时性甲亢：,亚急性甲状腺炎,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,(,桥本氏甲状腺炎，,Hashimotothyroditis),4,Graves,病,甲亢的主要病因，占甲亢的,85%,左右,女：男,=4-8,：,1,是自身免疫性甲状腺病（,AITD),的一种,TSH,受体抗体（,TRAb,）与,TSH,受体结合而产生类似于,TSH,的生物学效应,简称,GD,5,临床表现,甲状腺弥漫性肿大和高代谢症候群；,部分典型病例伴有突眼和,/,或胫前粘液性水肿；,少数病例表现为甲状腺功能正常的眼病,6,GD,甲亢的治疗概况,传统,GD,治疗方法：,抗甲状腺药物治疗,放射性碘治疗,手术,甲状腺动脉介入治疗,甲亢病因、病理生理和病程呈现多样性，治疗上需,要因人而异，个体化。,7,区域,选择的差异,8,内容,概述,抗甲状腺药物,与,ATD,疗效有关因素,Graves,病治疗的推荐方案,9,患者是否为以,ATD,作为一线治疗,的合适,候选人？,ATD,作为甲亢的决定性治疗指证：,（,1,）青少年及儿童甲亢患者；,（,2,）病情较轻，病程较短，甲状腺肿大程度较轻者；,（,3,）患甲亢的孕妇；,（,4,）甲状腺次全切除后复发，又不适于用放射性碘治疗者；,（,5,）甲亢伴严重突眼者，可先用抗甲状腺药物；,（,6,）甲亢伴心脏病，出血性疾病，不适于放射性碘治疗者。,10,决定药物治疗后医师面临的问题,应采用哪种药物？甲巯咪唑？,PTU？,治疗多长时间能达到缓解？,药物剂量对疾病缓解是否有影响？多大的初始剂量能使患者的病情得到控制？,治疗过程中是否同时，或在,ATD,治疗后予以甲状腺素可减少复发的机会？,11,抗甲状腺药物,抗甲状腺药物的作用机制,甲巯咪唑和,PTU,的特点比较,抗甲状腺药物的副反应,12,抗甲状腺药,物的作用机制,13,14,甲状腺内的作用：,ATD,在甲状腺中浓聚,.,通过阻止甲状腺球蛋白中的酪氨酸残基被甲状腺氧化酶介导的碘化,而抑制甲状腺素的合成,.,有研究显示,ATD,抑制甲状腺受体的转录,阻断甲状腺素的外周作用,.,甲状腺外的作用,:,#,PTU,阻断,T4-T3,转换；,其它作用：,#,免疫抑制作用,如抗体,/,免疫分子等随甲亢控制而降低,;,#,诱导甲状腺内淋巴细胞凋 亡,HLA,分子表达下降,;,#,甲状腺内抑制性,T,增加,辅,助,T,降低,NK,T,减少,.,15,甲巯咪唑,和丙基硫氧嘧啶作用特点的比较,16,甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶,作用特性,每日需要量,投药间期,使甲状腺功能恢复正常的时间,二者存在着差异,17,甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶治疗属性,甲巯咪唑 丙基硫氧嘧啶,血清峰浓度,1-2,小时 1,2,小时,24,h,抑制,TPO,72.5%,28.6%,每日治疗剂量,开始,15-30,mg 150-300mg,长期,2.5-10,mg 50-200mg,每日给药次数,开始,1-3 2-4,长期,1 1-2,甲功正常达到时间,XSD,6.7 4.6,周,16.8 13.7周,血浆蛋白结合,低 高,(80%-90%),通过胎盘、乳汁,微量,极微量,抑制,T4 T3,无,有,18,甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶治疗比较,甲巯咪唑的疗效优于,PTU，,每日给药1-2次，较低剂量，可较快地取得治疗上的满意疗效。,PTU,有其特殊的优点：,大剂量（,600mg,）可抑制,T4,向,T3,的转变，用于甲亢危象的抢救,PTU,透过胎盘少，用于妊娠甲亢,19,甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶,无论甲巯咪唑还是,PTU,，均在肠道快速吸收，血清峰浓度为,1-2,小时。,药物的血清水平与抗甲状腺作用不相关，药物可在甲状腺内蓄积，与同时测定的血浆浓度比较，甲状腺内的浓度显著高于血浆中的浓度。,甲巯咪唑作用时间长，可每天一次给药，,PTU,通常需要每天,2-3,次给药。,20,21,抗甲状腺药,物的副反应,22,抗甲状腺药物的副反应,轻微不良反应,粒细胞减少,肝损害,ANCA,相关小血管炎,23,轻微不良反应,约,5,的病人发生轻微不良反应，包括皮肤反应,(,通常为荨麻疹或斑疹,),、关节痛和胃肠道不适，两药的发生率相同。,处理方法：,1,、在继续用药的同时增加抗组胺药物，可取得缓解。,2,、换另一种,ATD,，但高达,50%,的病人可能存在两种药物的交叉反应。,出现关节痛时，应立即停止药物治疗。该症状可能是严重的游走性多关节炎的前兆。,3,、放弃抗甲状腺药物治疗，采用放射性碘治疗。,24,粒细胞减少或缺乏,白细胞减少,4.010,9,/L,中性粒细胞减少,2.010,9,/L,粒细胞缺乏症,重度,0.510,9,/L,25,发生率,据文献报告的发生率大约为0.3-0.6%。,MMI,和,PTU,均可诱发本症。,至今为止尚无特殊的检查预测该并发症的发生。,粒细胞缺乏通常出现在药物治疗最初的3个月内，在此期间定期白细胞监测仍为主要的观察和检测手段。,26,粒细胞减少或缺乏,粒缺必须与暂时性轻度粒细胞减少症,(,低于,1500,mm3),进行鉴别，后者见于,GD,患者。在开始治疗之前，必须进行基线白细胞分类计数。,大多数粒缺发生在治疗最初,90,天内，但在治疗后,1,年或数年也可发生。,研究显示，老年病人发生粒缺的危险较高，死亡率也较高,告诉病人，如出现咽炎、发热，立即停药就诊。,必须注意：既往药物治疗无不良事件者仍可发生粒缺，尤其在病情复发再次接受,ATD,治疗时。,27,粒细胞减少或缺乏的治疗,白细胞减少通常不需停药，减少,MMI,剂量，加用升白细胞药多可纠正。,因,GD,本身可以引起粒细胞减少，治疗前粒细胞减少者使用,ATD,后，粒细胞可逐渐升高。,为了避免粒缺发生，应在治疗的前,3,个月内，每周查白细胞,1,次。,WBC4000,加用升白药；,WBC3000,或中性粒细胞,20,成人优先考虑,131,I,治疗,老年或心脏病患者，,131,I,治疗前，必须先,用,ATD,控制甲亢,轻中度甲亢；甲状腺轻中度肿大；,儿童、妊娠或哺乳妇女；严重眼病,必须考虑采用基础,ATD,治疗,告之病人不良反应；血常规及,WBC,分类计数；,MMI5-30mg/,天；,妊娠妇女优先使用,PTU,4-6,周监测甲功，直至甲功恢复正常,12-24,月后停止治疗,GD,患者,ATD,治疗流程图,53,6,月内每,2,月监测甲状腺功能,1,次，,然后延长间隔继续监测,复发,缓解,无限期地每,12,个月,1,次监测甲状腺功能,成人采用,131,I,治疗,儿童和青少年采用,第二疗程,ATD,治疗,54,Graves,病治疗的推荐方案,对有预示存在复发因素的病人：,甲状腺大、甲状腺肿进行性增大；,甲状腺肿伴持续性血管震颤；,治疗期间,T3,下降不满意；,TSH,受体抗体持续阳性,应早期采用甲状腺切除或放射性,131,碘治疗的方法。,55,谢 谢,56,