2018ESC心肌血运重建管理指南循证的做和不做的信息.doc

2018ESC/EACTS心肌血运重建管理指南
循证的做和不做的信息
柳州市人民医院心内科胡世红教授
译自European Heart Journal (2018) 00,1–96
推 荐ab
推荐类别
证据水平
心肌血运重建后评估短期和长期预后的风险模型
当没有缺血的证据可用时，推荐用FFR或iwFR评估中度狭窄的血流动力学关联。
Ⅰ
A
推荐计算STS积分来评估住院或30天死亡率和CABG后的住院死亡率。
Ⅰ
B
对于LM或多支病变的患者，推荐计算SYNTAX积分来评估CAD的解剖复杂性和PCI后的长期发病率和死亡率风险。
Ⅰ
B
对于稳定性心绞痛或无症状性心肌缺血患者血运重建的适应症
对于预后
狭窄>50%c的LM病变
Ⅰ
A
LAD任何近段狭窄>50%c
Ⅰ
A
2支或3支血管狭窄>50%.c并有左室功能受损(LVEF ≤35%)c
Ⅰ
A
经功能检查检出大的缺血区域(>左室的10% )或侵入性FFR异常b
Ⅰ
B
对于症状
在有限制性心绞痛或心绞痛等同症的情况下，对优化药物治疗反应不佳的有任何血流动力学意义的冠脉狭窄。
Ⅰ
A
对于冠脉解剖适合手术且预期手术死亡风险低的SCAD患者，血运重建的类型（CABG或PCI）
根据CAD严重程度的推荐
CABG
PCI
类别
水平
类别
水平
单支血管CAD
有LAD近端狭窄
Ⅰ
A
Ⅰ
A
2支血管CAD
有LAD近端狭窄
Ⅰ
B

LM CAD
LM并低的SYNTAX评分0-22
Ⅰ
A
Ⅰ
A
LM并中度SYNTAX评分>22 和≤32
Ⅰ
A

LM并高的SYNTAX评分>32e
Ⅰ
A
Ⅲ
B
没合并DM的3支血管CAD
3支血管病变并低的SYNTAX评分 0 – 22
Ⅰ
A
Ⅰ
A
3支病变并中、高SYNTAX评分>22e
Ⅰ
A
Ⅲ
A
合并DM的3支血管CAD
3支血管病变并低的SYNTAX评分 0 – 22
Ⅰ
A

3支病变并中、高SYNTAX评分>22e
Ⅰ
A
Ⅲ
A
NSTE-ACS患者的侵入性评估和血运重建
对于至少存在一项高危标准（图4）的患者，推荐早期（<24 h）侵入性策略。
Ⅰ
A
对于至少存在一项中危标准（图4）或复发性症状的患者，侵入性策略（首次表现后<72h）是指征。
Ⅰ
A
基于患者的临床状态和共病，以及疾病的严重程度即病变分布和造影病变特征（如SYNTAX评分），遵照SCAD的原则，推荐血运重建策略(针对罪犯病变的PCI/多支血管PCI/CABG)。
Ⅰ
B
对于心源性休克患者，在直接PCI时，不推荐常规行非IRA病变血运重建。
Ⅲ
B
对于STEMI患者，行直接PCI心肌再灌注
适应症
对于自症状发作<12h、且有持续ST段抬高的所有患者，再灌注治疗是指征。
Ⅰ
A
在适宜的时间窗内，推荐直接PCI策略，优于溶纤治疗。
Ⅰ
A
后勤
基于当地网络设置为及时而有效地提供再灌注治疗，并尽可能对多数患者提供直接PCI，推荐STEMI患者的院前管理。
Ⅰ
B
推荐有直接PCI能力的中心提供24 h/7 d服务并确保尽快做直接PCI。
Ⅰ
B
转运到有PCI能力的中心行直接PCI的患者，应当绕过急诊科并直接转运到导管室。
Ⅰ
B
策略/技术
对于心源性休克的患者，在直接PCI时，不推荐常规对非IRA病变行血运重建。
Ⅲ
B
不推荐常规使用血栓抽吸。
Ⅲ
A
对于慢性心衰和左室收缩功能不全(EF <35%)的患者，血运重建的推荐
对于合并重度左室收缩功能不全且适合介入治疗的CAD患者，推荐心肌血运重建。
Ⅰ
B
对于有多支血管病变且手术风险可接受的患者，推荐CABG作为首选的血运重建策略。
Ⅰ
B
合并心源性休克患者的血运重建
对于ACS合并急性心衰或心源性休克的患者，紧急侵入性评估是指征。
Ⅰ
B
对于由于STEMI或NSTE-ACS引起心源性休克的患者，如果冠脉解剖适宜，紧急PCI是指征，独立于症状发作后的时间延迟。
Ⅰ
B
对于合并心源性休克的患者，如果冠脉解剖不适宜PCI，推荐行紧急CABG。
Ⅰ
B
对于由于ACS引起心源性休克的患者，不推荐常规使用IABP。
Ⅲ
B
对比剂肾病的预防
中、重度CKD患者
推荐使用低渗或等渗对比剂。
Ⅰ
A
推荐减少对比剂的用量。
Ⅰ
B
重度CKD患者
不推荐血液透析治疗作为预防措施
Ⅲ
B
对于拟行CABG的患者，降低卒中发生率的术前策略
对于拟行CABG的患者，如近期（<6个月）有卒中/TIA史，推荐行颈动脉DUS检查。
Ⅰ
B
疾病进展和晚期移植失败
对于尽管进行了药物治疗仍有广泛心肌缺血或严重症状的患者，重复血运重建是指征。
Ⅰ
B
对于既往没有使用IMA的患者，IMA是重做CABG首选的管道。
Ⅰ
B
对于BMS 或DES支架内再狭窄的治疗，推荐用DES。
Ⅰ
A
对于BMS 或DES支架内再狭窄的治疗，推荐用药物涂层球囊。
Ⅰ
A
通过血运重建预防室性心律失常
对于已经复苏的心脏停搏且ECG符合STEMI的患者，推荐直接PCI策略。
Ⅰ
B
为了预防CABG术后的AF，推荐围术期口服β受体阻滞剂治疗。
Ⅰ
B
CABG的手术方面
推荐用IMA动脉移植到LAD系统。
Ⅰ
B
对于有高度狭窄的患者，推荐使用桡动脉，优于大隐静脉。
Ⅰ
A
对于有胸骨伤口感染高风险的患者，推荐切开骨化的IMA。
Ⅰ
B
推荐最小程度的主动脉操作。
Ⅰ
B
PCI的手术方面
无论下述情况如何，对于任何PCI，都推荐DESf，优于BMS：
•临床表现
•病变类型
•计划的非心脏手术
•预期的DAPT疗程
•同时抗凝治疗
Ⅰ
A
推荐桡动脉途径作为标准方法，除非有重要的手术考虑。
Ⅰ
A
对于双叉病变的PCI，推荐仅在主要血管植入支架，继以临时球囊血管成形术，边支用或不用支架。
Ⅰ
A
拟行PCI的SCAD患者的抗栓治疗
对于择期PCI患者，一旦解剖明确且决策已定，推荐在PCI前用600 mg氯吡格雷治疗。
Ⅰ
A
在择期支架植入前用阿司匹林是指征。
Ⅰ
A
择期支架植入推荐用氯吡格雷(600 mg负荷剂量和每天75 mg维持剂量)。
Ⅰ
A
UFH(70–100 U/kg)作为一种标准的抗凝剂是指征。
Ⅰ
B
推荐终生SAPT，通常用阿司匹林。
Ⅰ
A
对于用了冠脉支架植入的SCAD患者，无论支架类型如何，一般推荐用由氯吡格雷加阿司匹林组成的DAPT治疗6个月。
Ⅰ
A
拟行PCI的NSTE-ACS患者的抗栓治疗
对于没有禁忌症的所有患者，无论治疗策略如何，推荐用阿司匹林，起始口服负荷剂量150–300 mg (或75–250 mg i.v.)，且长期每天用75–100 mg的维持剂量。
Ⅰ
A
除了阿司匹林外，如果没有禁忌症如过高出血的风险，推荐用一种P2Y12 抑制剂。选择如下：
Ⅰ
A
•对于在PCI前已用P2Y12的患者，用普拉格雷(60 mg负荷剂量和每天10 mg维持剂量)
Ⅰ
B
•无论治疗前情况和血运重建策略如何，用替格瑞诺(180 mg 负荷剂量和 90 mg BID维持)
Ⅰ
B
•只有当普拉格雷或替格瑞诺缺药或有禁忌时，才用氯吡格雷(600 mg 负荷剂量和每天75 mg维持)
Ⅰ
B
对于冠脉解剖不明的患者，不推荐用GP IIb/IIIa拮抗剂预治疗。
Ⅲ
A
不推荐给冠脉解剖不明的患者使用普拉格雷。
Ⅲ
B
推荐除了抗血小板治疗外，对所有患者进行围介入期抗凝治疗。
Ⅰ
A
对于在用磺达肝癸钠(2.5 mg daily s.c.)的患者，单次弹丸注射UFH（85 IU/kg，或者在同时使用GP IIb/IIIa受体抑制剂的病例用60 IU）是指征。
Ⅰ
B
不推荐UFH 与 LMWH交叉使用。
Ⅲ
B
对于进行了冠脉内支架植入治疗的ACS患者，推荐在阿司匹林的基础上用P2Y12 抑制剂DAPT，除非有禁忌症如存在过高出血的风险（如PRECISE-DAPT≥25)。
Ⅰ
A
拟行PCI的STEMI患者的抗栓治疗
对于没有禁忌症的所有患者，无论治疗策略如何，推荐用阿司匹林，起始口服负荷剂量150–300 mg (或75–250 mg i.v.)，且长期每天用75–100 mg的维持剂量。
Ⅰ
A
在PCI前（或最迟在PCI时），推荐用一种强效的P2Y12 抑制剂(普拉格雷或替格瑞诺)，或者如果这些药缺乏或有禁忌则用氯吡格雷，并应维持超过12个月，除非有禁忌症如过高出血的风险。
Ⅰ
A
随访和管理策略
AMI患者在CABG或PCI后，推荐参与一项心脏康复计划，以改善患者的预后。
Ⅰ
A
推荐二级预防措施包括药物治疗和生活方式改变，在心肌血运重建后开始并加强。
Ⅰ
A
ACS =急性冠脉综合征; AF =心房颤动; AMI = 急性心肌梗死; BMS = 金属裸支架; CABG = 冠脉旁路移植术; CAD = 冠心病; CKD =慢性肾病; DAPT = 双联抗血小板治疗; DES = 药物洗脱支架; DUS = 双功超声; ECG = 心电图; EF = 射击血分数; FFR =冠脉血流储备分数; GP = 糖蛋白; IABP =主动脉内球囊反搏; iwFR =瞬时无波无线电； IMA =内乳动脉; IRA =梗死相关动脉; i.v. =静脉内; LAD = 左前降支; LM =左主干; LMWH =低分子肝素; LV = 左心室; LVEF = 左室射血分数; NSTE-ACS = 非ST段抬高的急性冠脉综合征; PCI =经皮冠脉介入治疗; PRECISE-DAPT = 在拟行支架植入和随后双联抗血小板治疗的患者中预测出血并发症; s.c. =皮下注射; SCAD = 稳定性冠心病; STEMI = ST-抬高的心肌梗死; STS = 胸外科学会; SYNTAX = 用紫杉醇支架经皮冠脉介入治疗与心脏外科的协同作用； TIA = 短暂性脑缺血发作; UFH =非组分肝素。
A推荐类别
B证据水平
C有证实的心肌缺血，一种血流动力学相关的病变，定义为FFR ≤0.80 或 iwFR≤0.89, 或一支主要冠脉狭窄>90%。
D根据FFR <0.75，表明一种预后相关的病变。
E如果心脏团队担心手术风险或者经心脏团队充分咨询后，患者拒绝CABG，应当考虑PCI。
F这些推荐指的是得到大规模随机试验支持、有临床终点评估获得无条件欧盟质量标志的支架。