重症康复-(2).ppt

*,*,*,*,*,*,重症康复,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,李建华,浙江大学医学院,附属邵逸夫医院,（,JC,中国首家通过国际医院,I,）评审的公立医院,中国医疗机构最佳,雇主,邵逸夫医院下沙院区,邵逸夫医院,腹腔镜肝切除术,ERAS,团队,American Thoracic Society Documents,（美国胸科协会）,基于评估的，为患者量身定做的综合管理方案,不局限于运动，还包括教育、行为改变等,改善身体和心理，并促进长期的优化健康的行为,2010,年世界卫生组织将综合管理定义为,“,这个概念将与诊断、治疗、管理、康复和健康促进相关的投入、,交付、管理和组织服务整合在一起,”,跨学科的合作,非多学科交叉,更显著的以患者为中心的方法,将不同学科的方法整合成一个会诊会,跨学科合作：监护室患者日程和长期工作规划纲要,Respiratory Medicine(2005)99,1096-104,英国定义的重症患者护理专科护士照顾水平分级（,2000,）,Level 0:,患者需要在急性医院普通病房进行护理照顾,Level 1:,患者存在病情恶化的风险或者需要被转移到高依赖护理病房，他们需要在普通病房的基础上额外增加重症管理团队的其他的支持和指导建议,Level 2:,患者需要更详尽的观察和治疗，包括单一衰竭器官或系统的支持，或手术后的照顾，或者他们的病情持续恶化需要更高水平的护理照顾,Level 3:,患者需要在更高级别的呼吸基础,支持上,重症患者护理专科护士的定义,已经被注册具有正确知识，技术和能力满足重症患者需求而不需要直接监护的护士,需要强调的是：,重症患者护理专科护士的知识，技术和能力不是指工作的地点（在监护室工作或高依赖病房工作）；而是指其能够在任何工作环境和场所满足重症患者的需求,重症患者护理专科护士的角色,Ball and,McElligot,2002,为改善患者疗效结果承担责任,积极主动的管理和警觉，预防不良事件，以及提供心理支持,减少镇静药物的使用，帮助撤离呼吸机，身体的康复和心理的支持,为观察患者承担责任,持续的护理观察能减少患者病情突然恶化的危害，掌握监测数据和支持设备的变化，预防躁动和昏迷,持续的护理观察应该包括身体和心理的动态变化,为提供有效沟通承担责任,患者,、,患者家属,所有跨学科健康管理人员之间,重症患者护理专科护士在工作中需要考虑的,5,各要点,最大限度帮助患者康复不仅仅需要考虑心理上的需求，也需要考虑身体上的需求,为患者提供自我帮助的手册能帮助患者身体恢复及减少抑郁,重症患者的心理问题是常见的，并伴有对重症治疗期间的记忆缺失和健忘,患者常常没有做好出院的心理准备并且对出院回家感到害怕,如果为患者提供康复护理服务会减少,52%,的住院时间,Nursing Times,Vol109,No.26,重症患者护理专科护士的角色：时钟模式,秒针？,在开始重症护理之前，首先要知晓患者的依赖性,虽然，在全球范围内并没有评估的统一标准,但是，以下几个要点值得重症患者护理护士考虑,患者的安全性（对镇静和躁动的患者进行评估）,患者需要频繁的观察，干预和康复,对情况易变化的患者应该严密观察,标记在院内患者的功能活动水平,需要掌握管理重症患者护理的特殊知识，,技巧和经验,现代,重症患者新的关注热点,功,能能力的下降,认知能力的下降,精神健康的下降,循证的证据证明了：,早期活动的必要性是不争的事实,重症患者早起活动绝非是一个新的概念,NEJM 1942;14:576-577 2:1026-1027,术后重症患者早起下床活动的康复理念最早在第二次世界大战的时候已经提出,希望伤员能够尽快的恢复重返战场,早期活动的益处被非常清晰的描述,首先，战士的士气得到了很快的提升,再次，整体的健康状况和力量得到了更好地保持,最后，战士得到了更快的康复,然而，不幸的是,.,Thomas Petty-Today vs.1964(Chest 1998;114:360-361),当我在重症医学单元查房的时候，我看见的是,无力的，镇静的患者没有任何动作的躺在床上，看起来就跟已经死去没有任何区别，如果不是监护仪器伤的数字，我根本感觉不到他们还活着,过去的情况根本不像现在这样,接受机械通气的患者是清醒并且保持警觉地，他们常常坐在椅子上，患者和我们之间是互动的，他们保持着继续活下去的激情,现在与过去相比，几乎所有的患者看起来都是昏迷的,即使他们保留着肌肉的力量,但是，我也清楚的看见患者的肌肉在慢慢萎缩下去,重症患者早期活动,在我们国家开展的情况是,其发展的障碍来源于我们的认识,为何我们不愿意让重症患者早期活动？,因为监护室是一个关注重生和稳定的,地方,可怕,的惯性思维,非常虚弱,&,非常不稳定的患者,+,管线,&,设备,&,密闭,的空间,=,最好卧床,+,不需要康复,&,不安全,制动带来的生理学不良改变,心血管系统：心动过速,；,低血压；心机萎弱,&,每搏量减少,；,增加血栓和肺栓塞风险,；,减少总,血,容量,呼吸系统：减少潮气量残气量,；,增加气道分泌物,；,降低清除气道分泌物能力,；,增加误吸和肺炎风险,；,增,加肺不张风险,消化系统,：,便秘；肠梗阻,骨骼肌肉系统：骨骼肌萎缩；降低肌肉力量,；,增加需氧量,；,骨量丢失或骨质疏松,；,关节挛缩,；,压疮,泌尿系统：尿潴留、尿路感染、体液潴留等,精神神经系统：焦虑、抑郁；睡眠模式改变,等,缘何大家会重拾早期活动的兴趣？,对制动的重新认识,对管理患者的重新认识,人口结构和健康管理理念的改变,ICU,患者早期康复介入,对,ICU,康复的认识,ICU,患者的常见功能障碍问题,ICU,康复时机选择,ICU,康复适应及禁忌,ICU,康复手段,注意事项,我院,ICU,康复进展,对,ICU,康复的认识,重症监护病房（,intensive care unit,ICU),是医院集中监护和救治危重患者的医疗单元，是对因创伤或疾病而导致危及生命或处于危险状态，并且有一种或多个器官衰竭的患者，进行多学科，多功能监护医疗的领域。,ICU,患者死亡率下降，生存患者的功能状态和生存质量开始成为了关注的焦点,康,复医学科主要解,决功,能障碍，,ICU,患,者康,复介,入时间？,ICU,康,复医学可参与的工作范围及内,容有哪些？,早在,1967,年,Carroll D1,就撰文指出在,CCU,中开展早期心脏康复的重要性；,Zanni,等,2,研究指出在,ICU,中机械通气患者所获得的康复治疗较少，在,ROM,、肌力方面普遍较差；,Hu,等,3,发现早期进,ICU,病区中的脑卒中患者康复干预，可以明显增加,Barthel,指数和脑卒中评分量表,NIH,的分值；,黄东锋等,4,发现在,ICU,采用康复治疗手段后，患者在,GCS,和,FMA,评分分值上有显著的提高，从,ICU,转归普通病房时的功能状况来看，其结局是有利于重症患者的；,1 Carroll D.Cardiac rehabilitation:II.Coronary care unitsJ.,Md,State Med J,1967,16(12):109,111.,2,Zanni,JM,Korupolu,R,Fan E,et al.Rehabilitation therapy and outcomes in acute respiratory failure:an observational pilot projectJ.J,Crit,Care,2010,25(2):254262.,3 Hu MH,Hsu SS,Yip PK,et al.Early and intensive rehabilitation predicts good functional outcomes in patients admitted to the stroke intensive care unit.Disability&Rehabilitation.2010-3-24.,4,黄东锋,毛玉瑢,徐光青,等,.ICU,脑卒中康复干预的针对措施和短期结局,J.,中国康复医学杂志,2002,l7(2):7881.,ICU,患者常见并发症,ICU,常见并发症,一、,ICU,获得性肌无力：,是指,ICU,重症患者除危重疾病外无明确原因而继发出现的肌无力,1,。,表现为脱机困难、轻瘫或四肢瘫痪、反射减少和肌肉萎缩。,可致重症患者住院时间延长与病死率增加，遗留不同程度的功能障碍，降低了患者的生存质量。,ICU,的停留时间无疑是重症患者发生肌无力的最重要因素,卧床者肌力每日降低,1%-1.5%,ICU,的早期康复被认为是防治,ICU,获得性肌无力的重要策略,2,1 Stevens RD,Marshall SA,Cornblath DR,et al.A framework for diagnosing and classifying intensive care unit-acquired,weaknessJ.Crit Care Med,2009,37(10 Suppl),：,S299-308.,2 Lipshutz AK,Gropper MA.Acquired neuromuscular weakness and early mobilization in the intensive care unitJ.Anesthesiology,2013,118(1),：,202-215.,二、谵妄：,谵妄状态，不仅有意识障碍，且有动作增加，患者定向力全部或部分丧失，思维零乱，对周围环境不能正确辨认。常有幻觉，多为视幻觉，亦可有前庭幻觉、听幻觉、触幻觉等。患者有时可以外界有些接触，呼之能简单应答，常不切题，且维持很短时间。患者睡眠节律也有障碍，夜晚多加重，骚动不安，日间则表现嗜睡。常伴出汗、心跳加快、面色潮红、粗大震颤等躯体症状,新近一项涉及,11,个国家的,104,个,ICU,研究中，谵妄发病率为,32.3%1,；,谵妄增加重症患者病死率，延长,ICU,停留时间和住院时间，并可引起患者认知障碍等；,老年人常见，与镇静时间相关；,Needham,等,2,研究也证实早期物理治疗能够减少谵妄的发生和缩短其持续时间。,1 Salluh JI,Soares M,Teles JM,et al.Delirium epidemiology in critical care(DECCA),：,an international studyJ.Crit Care,2010,14(6),：,R210-217.,2 Needham D M,，,Korupolu R,，,zanni J M,，,et al,Early physical medicine and rehabilitatjon for patjents with acute respiratory failure,：,a quality improvement projectJ,Arch Phys Med Rehabil,，,2010,，,91(4),：,536542,.,三、认知障碍：,持续而严重的记忆力下降、注意力不集中和执行功能障碍影响了生存患者的功能状态和健康相关生存质量；,蒙特利尔认知评估（,Montreal cognitive assessment,MoCA,）量表是快速筛查认知功能最常用的评估工具；,通过预防和早期康复治疗来改善,ICU,生存患者认知功能的干预研究才刚刚开始；,四、深静脉血栓：,长期卧床、制动、血管损伤和,(,或,),血液高凝状态等因素，,ICU,患者是发生,DVT,的高危人群；,研究显示，脓毒症患者早期,(6,天,),为,DVT,的高发期，尽管接受了抗凝药物预防，,DVT,的发生率仍可达到,5,左右,1,；,国外研究,2,：通过早期康复能增加骨骼肌的肌肉力量，还可防治微血管功能障碍，促进下肢血液回流，有效地减少,DVT,的发生。,国内研究,3,：对,120,例呼吸衰竭患者随机对照的研究发现早期康复活动可降低,DVT,的发生率,(2/60 VS,8/60),。,1 Shorr A F,，,Williams M D,Venous thromboembolism in crtically ill patients,Observations from a randomized trial in sepsisJ,Thromb Haemost,，,2009,，,101(1),：,139-144.,2 GomezCabreraI C,，,Domenech E,，,Vlna J,fvIoderate exerclse ls a antioxidant,：,Upregulation of antioxidangenes by trainingJ,Free Radic Biol Med,，,2008,，,44(2),：,126-131.,3,胡细玲，陈妙霞，吴本权，等早期康复活动对重症监护病房呼吸衰竭患者康复的影响,J,现代临床护理，,2015,，,14(3),：,26-28.,五、重症肺炎：,重症肺炎和呼吸机相关肺炎是,ICU,常见疾病，严重影响着患者预后；,早期康复治疗通过体位变化，靠重力作用使肺叶或肺段内深部气道分泌物引流排除，结合胸部物理治疗则更有利于痰液引流，从而达到利于肺炎控制的效果，同时也有利于呼吸机相关肺炎的预防；,研究发现,1,早期康复治疗能有效地减少呼吸机相关肺炎的发生,(9/60 VS18/60),。,1,胡细玲，陈妙霞，吴本权，等早期康复活动对重症监护病房呼吸衰竭患者康复的影响,J,现代临床护理，,2015,，,14(3),：,26-28.,六、心理障碍：,重症患者由于受到严重疾病及在,ICU,内缺乏亲人陪护等因素影响，容易产生焦虑、抑郁及认知障碍，心灵脆弱、悲观，严重者甚至有自杀倾向，心理状态极不健康；,早期康复治疗能够改善重症机械通气患者的功能状态和心理状态，一旦开始进行康复功能锻炼，患者对疾病的康复就更加乐观,1,；,Silva,等,2,研究显示,ICU,实施早期康复治疗，有利于重症患者的生理和心理功能的恢复。,1,Schweickert,W D,，,Pohlman,M C,，,Pohlman,A s,，,et,aI,EarIy,physicaI,and,occupationaltherapy,in mechanically ventilated,，,critically ill patients,：,a,randoIllized,trialJ,Lancet,，,2009,。,373(9678),：,1874-1882,2 Silva A P,，,Maynard K,，,Cruz M R,，,et a1,Effect of motor physical therapy in,c“tically,ill patientsJ,Rev Bras,Ter,Intensiva,，,2010,，,22(1),：,85-91,六、关节僵硬：,关节僵硬是指正常关节功能,(,如屈伸、旋转等,),发生不同程度的障碍，表现为活动范围的减小,。,重症患者的肢体功能障碍，严重影响了患者的生活质量，给家庭及社会带来了沉重的负担。国内外研究报导认为：早期康复的介人可降低致残率、改善生活质量，其功能恢复是基于损伤后的中枢系统功能的重塑和可塑性原理，通过输人正常的运动模式，促进患者正常运动模式的形成。达到最大的功能恢复。康复介人越早，其肢体功能,fugl-meyer,评分和日常生活自理能力,barthel,指数预后越好,ICU,康复时机选择和指征把握,ICU,康复时机选择,关于早期康复治疗时机的选择目前没有统一的标准；,研究认为患者进入,ICU 24,小时后即应开始康复评估，主要评估是否合适进行早期康复治疗，包括对患者呼吸、循环、神经系统情况进行评估，判断患者是否存在早期康复治疗的风险；,ICU,康复开始指征,研究认为符合下述情况即可考虑开始康复,1,对刺激保持反应；,吸入氧浓度,(FIO,2,)60,，呼气末正压,呼气末正压通气,(,positive end expiratory,pressure,PEEP,):10cmH,2,O,；,患者准备撤机；,无直立性低血压或无需泵入血管活性药物,1 Bailey P,，,Thomsen G E,，,spuhler,V J,，,et a1,Early activity is feasible and safe in respiratory failure patientsJ,crit,care Med,，,2007,，,35(1),：,139-145,不宜,ICU,康复指征,根据,Adler,的研究整理,1,：,心率：超过年龄允许的最高心率的,70,；在静息心率的基础上下降,20,；,130,次分；出现新的心律失常；应用新的抗心律失常药物；出现新的心肌梗死；,血氧饱和度：,180mmHg,或有直立性低血压；平均动脉压,1lOmmHg,；新加了血管升压药物种类或剂量；,呼吸频率：,40,次分；,机械通气：,FIO,2,60,，,PEEP10cmH,2,O,；人机对抗；通气模式为控制通气；,其他情况：镇静或昏迷,(RASS3),；患者明显躁动，需要加强镇静剂量，,RASS2,分；患者不能耐受活动方案；患者拒绝活动；,1 Adler J,，,Malone D,Early mobilization in intensive care unit,：,a systematic reviewJ,cardiopulm Phys Ther J,，,2012,，,23(1),：,5-13.,不宜,ICU,康复指征,根据,Yosef-Brauner,的研究整理,1,：,血流动力学不稳定,(,收缩压,200mmHg,或,80mmHg,，心率,130,次分,),心律失常、心肌梗死、呼吸不稳定,(,血氧饱和度,88,),的患者也不宜进行康复治疗。,点评：,心律失常要根据不同种类、基础情况、以及是否稳定的情况进行区分，并不是心律失常就不能行康复；,心肌梗塞需区分是否急性期、是否有新发梗塞等情况；,故,ICU,康复需根据康复医师与患者主管医师共同评估和讨论后决定是否进行康复，同时康复科医师决定训练强度、手段等；,1 Yosef-Brauner O,，,Adi N,，,Beb shahar T,，,et al,Effect of physical therapy on muscle strength,，,respiratory muscles and functional parameters in patients with intensive care unit acquired weaknessJ,Clin Respir J,，,201 5,，,9(1),：,1-6,ICU,康复终止治疗指征,ICU,康复治疗过程中需要终止治疗的情况：,收缩压,200mmHg,，平均动脉压,60,，,PEEP10cmH,2,O,，呼吸,35,次分，需压力控制通气或使用神经肌肉阻滞剂。其他需停止的情况还包括：患者感到费力，出现胸痛、眩晕、出汗、疲乏及严重呼吸困难，血氧饱和度,90%,等。,1 Yosef-Brauner O,，,Adi N,，,Beb shahar T,，,et al,Effect of physical therapy on muscle strength,，,respiratory muscles and functional parameters in patients with intensive care unit acquired weaknessJ,Clin Respir J,，,201 5,，,9(1),：,1-6,ICU,康复治疗手段,ICU,康复治疗现状,目前人们仍较多地关注重症患者的救治率而不是远期康复，对重症患者的管理是制动和镇静，患者转出,ICU,或是转至康复科后才开始进行康复治疗。,在,ICU,内的康复也仅限于翻身和主动或被动的关节活动度训练，尤其是当患者机械通气时。,虽然人们已经认识到危重病后患者长期功能的损害，但也很少在危重病的早期为患者提供康复服务。,美国,2009,年的一项调查表明,17,，仅有,10%,的医院制定了,ICU,开始,PT,的规范。国内,ICU,的早期康复治疗集中在急性脑卒中、心肌梗死的患者，而康复治疗常常由护士实施，而不是康复治疗师。,ICU,康复治疗安全性,Bailey,等,1,研究呼吸重症监护病房而行机械通气至少,4d,的患者。每天对患者进行生理病理状态评估，共进行了,1449,次活动（包括坐在床边，从床上转移到椅子上，以及行走等），发生不良事件（包括跪下、短暂的血压升高或下降以及血氧饱和度下降等）的次数低于,1%,，无气管内导管拔出。,Pohlman,等,2,对,ICU,患者在机械通气期间进行了康复治疗，在,90%,的天数里成功实施了物理治疗,/,作业疗法。,有研究表明，在外科,ICU,实行早期康复治疗也是安全和可行的,3,。,1 Bailey P,Thomsen GE,Spuhler VJ,et al.Early activity is feasible and safe in respiratory failure patientsJ.Crit Care,Med,2007,35(1),：,139-145.,2 Pohlman MC,Schweickert WD,Pohlman AS,et al.Feasibility of physical and occupational therapy beginning from,initiation of mechanical ventilationJ.Crit Care Med,2010,38(11),：,2089-2094.,3 Garzon-Serrano J,Ryan C,Waak K,et al.Early mobilization in critically ill patients,：,patientsmobilization level depends,on health care providers professionJ.PM R,2011,3(4),：,307-313.,ICU,康复治疗有效性,国外研究,1,：,治疗组，根据情况进行,4,阶段训练；对照组：除非必要时进行常规,PT,训练；,治疗组患者下床活动更早（,5d,vs,11d,），,ICU,停留时间更短（,5.5d,vs,6.9d,），住院时间更短（,11.2d,vs,14.5d,），同时并没有增加住院总费用。,1 Morris PE,Goad A,Thompson C,et al.Early intensive care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failureJ.Crit Care Med,2008,36(8),：,2238-2243.,早期康复治疗作用,利于患者心理健康,5,减少谵妄的发生与持续时间,2,预防深静脉血栓（,DVT,）,3,肺炎控制和预防呼吸机相关性肺炎（,VAP),发生,4,预防与治疗,ICU-AW,1,ICU,患者早期康复治疗流程,ICU患者,心电监护,（心率、血压、氧饱和、呼吸频率）,胃管/空肠管,气管插管/气管切开/呼吸机,留置针/深静脉针（PICC）,导尿管,血滤机,.,卧床,+,（基础疾病+年龄）,意识清，精神佳,意识清，精神差,植物状态,昏迷,嗜睡,痴呆状态,ICU患者的特点,1.基础疾病多而重,2.病情反复,3.康复难度大，疗效慢,4.治疗费用巨大（对医保患者更是如此）,5.病人自身和家属心情焦躁,6.,影响康复训练的因素,1.患者基础疾病/发病原因的不同,2.与医生、护士、呼吸师、家属、护工等的配合程度,3.临床治疗种类多少、输液时间长短,4.全身管线多少,5.患者是否处于一种卧床导致的恶性循环中,ICU康复需要,1.耐心,2.细心,3.爱心,ICU康复训练的原则,1.先确保患者安全和自身安全,2.改善患者的功能障碍要分主次、先后,3.意识清楚者以脱机、坐位、站位等为目标,4.意识不清者以预防压疮、水肿、深静脉血栓、关节挛缩、肌肉萎缩等并发症为目标,ICU患者的康复程序,一、手套、口罩、手消毒、护腰,二、带上必要的康复工具,（助行器、哑铃、沙袋、呼吸训练器、弹力带、肌内效贴等）,三、检查患者现状是否适合康复,（抢救后？正在血滤？大便失禁？生命体征不平稳？）,四、理清管线、调整病床的高度、调整患者的体位,五、实施康复训练,1.意识清,(渐进坐位训练、呼吸训练、肌力训练、关节活动度训练、认知训练、全身耐力训练、吞咽言语训练等),2.意识不清者,（关节活动度训练、关节松动、消肿训练、放松训练、体位摆放、改善血液循环等）,3.气管切开者,（增加脱机训练、呼吸肌加强训练等）,六、康复过程中要注意观察,（心电监护数据变化、患者表情变化/反应等）,七、治疗完成后,（确认监护数据是否正常，理清管线，恢复病床高度，盖好被子，绑 回束缚带等）,注意事项,1.注意患者生命体征变化,2.注意运动量,3.防止运动损伤,4.患者出现突发情况，及时求助医生护士,ICU,康复治疗手段,治疗性运动,主动,/,被动运动,躯干控制,主动或被动阻力训练,四肢力量训练,功能训练,四肢关节被动活动,床边坐位,床旁坐轮椅,床边站立,协助行走,重症康复的主动策略,1.,早期活动：尽早尽可能,重力体位,肢体的活动：四肢的抗阻训练,2,.,肌肉再训练,呼吸肌再训练：深呼吸训练，手法辅助，,IMT,，激励式肺量计,外周骨骼肌再训练：胸廓松动，放松训练,3,.,气道廓清技术,呵气和咳嗽训练,ACBT,（主动循环呼吸技术）,Osc,-PEP,：,Acapella,AD,主动循环呼吸技术：,ACBTActive Cycle of Breathing Technique,被推荐的足够理由：,改善肺功能和预防肺塌陷,不加重低氧血症和气流阻塞,避免咳嗽引起的疲劳,灵活组合的方案,患者可以进行独立自我管理,可以适用于胃食管返流，支气管痉挛以及肺疾病急性发作的患者,长期使用该技术成本是最小的,可以用于,3,或,4,岁的儿童，并在,8-10,岁时可独立使用该技术,ICU,康复训练内容,体位排痰训练,患者体位摆放以满足临床治疗为前提，减少体液对于呼吸道的影响，改善患者的通气,/,血流比值。,根据患者肺部病变区域的不同而采用不同体位，靠重力作用使肺叶或肺段气道分泌物引流排出，也常与其他胸部物理治疗联合应用，特别是胸部叩拍和震动。,体外排痰机,侧卧位声门开放呼气,ICU,康复训练内容,特殊体位训练：,通过对姿势和运动模式的评估，早期应用反射性抑制模式不仅可以预防与减轻痉挛，且可逐步建立反射性稳定的姿势，从而改善运动控制能力。,治疗师通过诱发姿势性反射和翻正反应，促进患者的体位转移，例如用不对称性紧张性颈反射促进仰卧位转移侧卧位；用对称性或不对称性紧张性颈反射促进从俯卧位到手膝位；用迷路引出的翻正反应促进从仰卧位到直腿坐位。,ICU,康复训练内容,呼吸运动与有效咳嗽的训练：,肺不张持续,72h,以上会引起感染而转变成肺炎。采用深呼吸训练，可增加患者的呼吸肌强度，明显改善通气功能。,对于采用呼吸机的患者通常由呼吸治疗师采用持续正压气道通气模式，对于已经脱机的患者呼吸训练可以采用物理治疗师被动挤压胸廓腹部协助呼吸、主动呼吸训练、咳嗽训练相结合的方法进行。,而离床活动则是呼吸运动的最大效果体现。,ICU,康复训练内容,关节活动度障碍训练,Burns JR1,等在对,155,例,ICU,患者调查中发现，有,39%,的患者至少存在,1,个关节的挛缩，,34%,的患者被证实已经造成残疾。,在,ICU,中进行关节活动度训练主要目的是预防长期卧床患者产生肌肉废用性萎缩、肌腱挛缩、关节僵硬等。,对于意识清醒的患者建议多采用主动性的关节活动度训练方法，可以采用手法治疗的方式进行小关节的松动治疗，防止关节囊的挛缩。,1 Burns JR,Jones FL.Letter:Early ambulation of patients requiring ventilatory assistanceJ.Chest,1975,68(4):608.,ICU,康复训练内容,肌肉功能训练,研究表明即便有健康、丰富的个体营养补给，每周的卧床也会使患者丢失,4%-5%,的肌力,1,。,ICU,中进行肌肉功能训练的目的主要有以下两个：防止由于长期卧床造成的肌肉废用性萎缩；对于疾病引起的瘫痪肌肉进行早期的功能再训练。,常用的肌肉功能康复治疗手段包括肌力诱发训练、肌肉电刺激治疗、肌肉按摩、肌肉易化技术等。,1 Clavet H,Hbert PC,Fergusson D,et al.Joint contracture following prolonged stay in the intensive care unitJ.CMAJ,2008,178(6):691-697.,ICU,康复训练内容,深静脉血栓形成,物理治疗师还可以采用血栓形成部位远端肢体的不抗阻力主动收缩活动，特别是等长收缩运动，通过肌肉,“,泵,”,的作用，促进静脉回流。,常用的运动有：踝关节屈伸运动、股四头肌等长收缩运动（绷紧大腿）、握拳运动等。,理疗可以采用空气压力治疗或者采用普通电刺激治疗促进大肌群的收缩。,ICU,康复训练内容,吞咽困难,吞咽训练包括两个方面的内容：预防吞咽肌群的废用性萎缩；治疗吞咽障碍。,主要采用的是电刺激吞咽肌群、声门上吞咽,Mendelsohn,法、屏气发声运动、后内收训练（声带闭合训练），以及各种吞咽功能训练，如舌肌训练、咽收缩训练和喉上提训练、面部肌群主动性收缩训练和被动按摩、冷刺激咽腭弓前部训练。,从,“,心肺单元,”,到,“,肺,心,活动肌群,”,最早由于心脏病与呼吸系统疾病分属于心内（外）科和呼吸科，当心或肺功能康复出现时，自然而然地认为心肺康复单独就是心脏或者肺功能的康复，人为地把它们割裂开。后来发现心脏和肺的功能密切相关，提出心肺单元的概念，所以把心肺作为一个整体进行康复。然而，随着对心肺功能的认识加深，越来越发现单独地进行心肺局部功能的康复往往还达不到一个很好的效果。,63,心肺功能的核心,64,能量,代谢,肺,通气功能,肺循环,换气功能,心血管,气体运输,组织,换气功能,心肺功能障碍的共性,65,缺氧,胸闷,无力,通气功能障碍,肺循环,障碍,心血管,障碍,肌肉血管障碍,ICU,康复治疗手段,经皮神经电刺激,针对不能进行有效锻炼的患者，它能够促进骨骼肌生长，增强肌肉力量和耐力。临床研究证实它能很好地被耐受，不需要患者的配合，短期内改善重症患者骨骼肌代谢，保持肌肉，尤其是适用于慢性阻塞性肺疾病和充血性心力衰竭患者。,功能性电刺激,通过预先设定的程序来刺激一组或多组肌肉，诱发肌肉产生运动或模拟正常的自主运动。尤其适用于卒中恢复期和脊髓损伤的患者，也有研究将其应用于脓毒血症患者的早期康复治疗。,ICU,康复治疗手段,Kancir,1,等研究了,73,例,ICU,患者，发现有,63%,的患者存在日常生活活动能力重度依赖问题，,25%,患者存在中度依赖问题，,10%,患者存在轻度依赖问题。,作业治疗包括：,(1),功能性作业治疗：包括关节活动度、精细动作训练、肌力增强训练、耐力训练；,(2),日常生活作业训练：包括进食、更衣、梳洗、修饰、如厕的训练；,(3),自助具、矫形器的应用作业训练。,1 CB Kancir.PK Korsgaard.Activities of daily living(Barthel Index)at discharge from the intensive care unitJ.Critical Care.2010.14(1):439.,中国的技术,体外膈肌起搏,中国传统康复治疗,方法,早期针灸治疗，如头针等，可作为首选中医康复方法，针灸可以改善脑的氧代谢和脑血流量，使脑血管阻力降低，脑血流量增加，血糖及葡萄糖供应增加。根据大脑皮层的可塑性研究，改变外周刺激的输入可导致大脑皮层功能代表区的重组即脑内固定神经通路的激活。有研究表明针灸对早期昏迷和植物状态有促醒作用,。,70,ICU,康复注意事项,ICU,的康复参与,康复人员需参加,ICU,查房、学习、护理培训，制定科室,ICU,康复手册，以便获取机会让各种康复治疗措施早期介入,ICU,治疗工作。,患者家属参与康复计划，使家属有机会对患者康复相关问题进行决策，并能针对家属需求制定更为合适的康复治疗计划。,但通常患者因突发的危重疾病而进入,ICU,，会产生一种危机状况,1,，根据危机理论，在危机状况下，患者及整个家庭将完全陷入混乱状态，严重影响患者及家属对疾病的应对能力,2,。,1 Burgess AW,Baldwin BA.Crisis interventi on theory and practiceM.New Jersey:Prentice-Hall Inc,，,1981.68.,2 Kleinpell RM.Needs of family of critically ill patients:a literature reviewJ.Critical Care Nurse,1991,11(8):3440.,ICU,的康复参与,制订康复计划前，主管康复医生根据患者病情、会诊需求、康复评估，将康复治疗措施告知家属及本人，使其理解康复治疗必要性和风险。,对家属进行康复宣教，拒绝进行康复治疗的家属多数是缺乏对患者长期卧床产生严重并发症的直观认识或限于家庭经济问题。,注意事项,有研究报道，,ICU,康复过程出现跟腱断裂、跌倒、胃管脱出、循环波动、血氧饱和度下降；,对康复治疗的各项操作制定程序流程，并建立相应的培训、考核、管理制度。,严格执行医院的感染监测与控制制度，由医院感染管理科进行职业安全和个人防护的培训，尽一切努力减少或避免在康复治疗过程中可能出现的感染因素。,康复治疗适应症和禁忌的把握不仅根据文献研究，还需要根据患者病情和主管医师的嘱咐；,我科开展的,ICU,康复,我科开展的,ICU,康复病种,外科围手术期康复：心、胸、胰腺炎,重症颅脑损伤康复,COPD,急性发作,急性脑卒中,心衰,颈髓损伤高位截瘫,其他原因所致长期卧床、脱机困难等,我科常用,ICU,康复手段,日常生活活动能力训练,呼吸训练、有氧能力训练,咳嗽排痰训练,体位摆放以及转移训练,步行训练,肌力训练,物理因子疗法、借助仪器的下肢训练,我科,ICU,康复小组,组长：吴肖清,负责：心外科围手术期康复,ICU,重症患者康复,EICU,创伤外科康复,成员：刘骁杰,负责：内科疾病,ICU,康复治疗,成员：郝彦,负责：外科疾病,ICU,康复治疗,普胸外科围手术期康复,我科,ICU,康复流程,ICU,康复治疗的深入合作,每周定期晨交班,每日床边与,ICU,医生沟通,每次床边与,ICU,护士沟通,谢谢！,