中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南解读.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南解读,病例分析,患者，男，,61,岁,，因“贫血、乏力,2,年，发现结肠肿物,4,天”入院。,查体：,T 36.5,、,P 80,次分、,BP 120,70 mmHg,，,贫血貌,，心、肺、腹部及四肢查体无阳性体征。,辅助,检,查：血常规示,WBC 5.10109,L,，,N 55.6,，,RBC 3.69X 109,L,，,HB,62,g,L,，,HCT 0.224,，,PLT,338109,L,，,CEA,13.30,ng,ml,。,凝血、肝功、肾功、血糖、离子无异常。,结肠镜：进镜,60 cm,于结肠肝曲见菜花样肿物，表面有渗出、坏死、糜烂，边界不清，管腔狭窄，内镜不能通过；取病理活检回报示：结肠腺癌。,CT,示：右上腹升结肠占位病变，考虑结肠癌。,心电图、胸片未见异常。,诊断：结肠腺癌,予全麻下（留置,颈内静脉导管,）行,腹腔镜,右半结肠,癌根治术,，术后初期恢复良好，已进半流食；术后,7,天患者上厕所排便时突然出现抽搐、神志不清、呼吸困难、心前区不适、大汗。,患者回到床上后查体：,BP 80,60 mmHg,、,P 88,次,/,分、,R 45,次分,；血气分析示,pH 7,38,、,PO2 56 mmHg,、,PCO2 38 mmHg,、,SaO2 82,；,血,D-,二聚体,7075ug/L,；心电图示房,早、,ST,改变,。,诊断：,疑似肺栓塞,。,急查肺动脉增强,CT,示：,肺栓塞,肺血栓栓塞症,(pulmonary thromboembolism,，,PE),静脉系统,/,右心的血栓 肺动脉或分支 临床表现。,引起,PE,的血栓主要来源于,深静脉血栓形成,(deep vein,thrombosis,，,DVT),。,PE,与,DVT,实质上为同一疾病发展的不同阶段和其在不同部,位的两种临床表现，二者统称,静脉血栓栓塞症,(venous,thromboembolism,，,VTE),。,主要内容,1.,普通外科手术患者围手术期,VTE,的预防,2.,接受抗栓药物治疗的普通外科患者围手术期血栓,管理,外科手术术后发病率高！,PE,VTE,无预防措施,普通外科手术患者,DVT,发生率,为,10%,40%,；,ACCP,指南,VTE,是外科手术常见并发症,Geerts WH,et al.Chest,2008,133(6 Suppl):381-453.,大型手术患者,同时,具有多种,VTE,危险因素,(,年龄,40,岁、,VTE,病史、肿瘤等,),时，致死性,PE,发生率高达,5%,。,亚洲人群,VTE,发生率不低于西方,日本一项多中心前瞻性观察性研究：,2001,年,11,月至,2002,年,8,月，纳入日本,39,个中心的,173,例手术患者：开腹手术,(n=128),，妇科手术,(n=23),，泌尿外科,(n=22),，,所有患者均未采用药物预防，其中近半数患者采用弹力袜或弹力绷带预防，,观察术后,12,天内,VTE(,静脉造影诊断,),发生情况,VTE,：,24.3%,对于日本腹部大手术患者，,VTE,是术后普遍发生的并发症,M.Sakon,et al.J Thromb Haemost,2006,4(3):581-586.,中国普通外科患者术后,VTE,发生率的单中心研究数据,夏锡仪等,.,中国危重病急救医学,2011,23(11):661-664.,中国一项,单中心,随机双盲对照研究,2006,年,1,月至,2011,年,6,月，纳入,1928,例外科手术患者，其中未采用,VTE,预防措施的患者有,968,名,PE,：,1.4%,合理预防可以大幅降低,VTE,发生风险,DVT,相对风险降低,5060%,PE,相对风险降低近,2/3,ACCP,指南：合理的预防措施,Ytter YF,et al.Chest,2012,141(2):e278S-e325S,普通外科患者,VTE,预防现状不容乐观,Endorse,研究：跨国横断面研究,研究覆盖了,32,个国家的,358,家医院，共纳入,普通外科手术患者,30827,名,普外科患者,(n=30827),存在,VTE,风险的普外科患者,(n=19852),不正确预防,Cohen AT,，,et al.Lancet 2008;371(9610):387-94.,ACCP,指南推荐预防的措施,存在,VTE,风险,(n=19852),58.5%,任何引起,静脉损伤,、,静脉血流停滞,及,血液高凝状态,的原因都是,VTE,的危险因素,普通外科患者,VTE,危险因素,危险因素,病人个体相关因素,手术操作相关因素,高龄、,VTE,病史、恶性肿瘤及其治疗史（使用激素、放化疗）、妊娠或产后、肥胖、脓毒血症、炎症性肠病、肾病综合征、遗传性或获得性易栓症、中心静脉置管、瘫痪、制动、促红细胞生成药物、口服避孕药等,手术时间,手术类型,麻醉方式,1.,医学会外科学分会,.,中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.,2.,中华医学会外科学分会,.,中华外科杂志,2016,54(5):321-327.,Anderson FA Jr,et al.Arch Intern Med.1991,151(5):933-8.,高龄,是,VTE,发生的独立危险因素,600,500,400,300,200,100,0,年龄，岁,0-9,10-19,20-29,30-39,40-49,50-59,60-69,70-79,80,发生率,/,100,000,人,男性患者,女性患者,VTE,发生率随年龄的增长而增加,有,VTE,病史,的患者,VTE,发生率更高,日本一项多中心前瞻性观察性研究,亚组分析：,对入组的,173,例外科手术患者按照患者特征进行亚组分析,(,所有患者,均未采用药物,预防，其中,近半数患者采用弹力袜或弹力绷带,预防,),M.Sakon,et al.J Thromb Haemost,2006,4(3):581-586.,95%Cl:1.398.7,95%Cl:17.831.1,肿瘤,患者,VTE,风险大幅增加,至少,2,倍,至少,3,倍,至少,7,倍,VTE,风险,DVT,风险,致死性,PE,风险,与接受相似外科手术的,非癌症患者,相比,肿瘤患者术后,VTE,大幅增加,肿瘤患者有特别建议，如腹盆腔恶性肿瘤患者推荐延长低分子肝素预防,4,周,1.Wun T,et al.Best Pract Res Clin Haematol.2009,22(1):923.,2.Agnelli G,et al.Ann Surg,2006,243(1):89-95.,肿瘤细胞引发高凝状态,肿瘤细胞,直接激活,凝血系统产生,凝血酶,间接通过刺激,单核细胞合成,各种促凝物质,高凝状态,胡化成,.,国外医学内科学分册,.2000,27(10):427-430,VTE,的发生率还与手术因素相关,VTE,发生率与,手术复杂程度,及,时间长短,相关,脾切除术、肝脏手术和胰腺手术,较高,乳腺手术和阑尾,/,胆囊切除术相对较低,1.,医学会外科学分会,.,中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.,2.,中华医学会外科学分会,.,中华外科杂志,2016,54(5):321-327.,不同手术部位,VTE,发生风险不同,Shah D R,et al.J Surg Res,2013,183(1):462-471.,脾切除术,阑尾切除术,/,胆囊切除术,/,粘连松解术,探查性开腹,/,分期手术,/,活检,泌尿生殖系统,手术,胃肠道手术,肝胆胰手术,其他（横膈膜修补术、腹内包块切除、肾上腺切除术,）,肺切除术,复合型疝修补术,术后发生,VTE,出院后发生,VTE,发生率,/1000,人,不同部位的外科手术术后,VTE,风险不同,：,脾切术后,VTE,风险最高，其次为肝胆胰切除术,围手术期,VTE,该怎么预防？,（,VTE,风险等级,+,出血风险）,推荐使用,Caprini,评分模型对普通外科患者进行,VTE,风险评估,中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南,：推荐,Caprini,评分模型对普通外科患者进行,VTE,风险评估,Caprini,血栓风险评估量表是一个有效且简单可行、经济实用的,VTE,风险预测工具,1.,中华医学会外科学分会,.,中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.,2.,中华医学会外科学分会,.,中华外科杂志,2016,54(5):321-327.,Caprini,评分模型,VTE,风险评估,（三部曲）,2012,年,ACCP9,指南正式推荐,Caprini,模型对普通外科及骨科手术患者进行,VTE,风险评估,Caprini,评分模型得到,ACCP,指南推荐,且在,美国,得到验证,Gould M K,et al.Chest,2012,141(2 Suppl):e227S-e277S,Bahl V,et al.Ann Surg,2010,251(2):344-350,n=76,低危,n=3001,高危,n=868,中危,n=3012 n=1008 n=261,极高危,VTE,风险随评分增加而增加,一项大型回顾性研究证实,Caprini,评分可以有效识别,VTE,高危人群,Caprini,评分模型已在,中国,得到验证,Zhou H,et al.J Atheroscler Thromb,2014,21(3):261-272,201,0,-2011,年华西医院,一项回顾性病例对照研究，纳入,347,名,VTE,患者,(,实验组,),和,651,名,对,照者,（对照组）,，两组均采用,Caprini,评分模型,实验组的累计风险显著高于对照者，且,评分越高，风险越大,4.692.58,3.161.82,p25kg/m,2,腹腔镜手术（,45,分钟,）,V,因子,Leiden,突变,多出创伤,（,1,个,月）,计划小手术,大手术（,45,分钟）,凝血酶原,G20210A,突变,急性脊髓,损伤,（,1,个,月）,脓毒,血,症（,1,个,月）,限制性卧床（,72,小时）,狼疮抗凝物阳性,妊娠或产后,（,1,个,月,）,石膏固定,（,1,个,月）,抗心磷脂抗体升高,口服避孕药或激素替代疗法,中心静脉通路,高半胱氨酸血症,有不明原因的,死胎、反复流产（,3,次）、因毒血,或,胎儿生长停滞造成早产,肝素,引起,的血小板减少症,(HIT)(,避免使用普通肝素,or LMWH),严重肺病，包括肺炎（,1,个,月）,其他先天性或获得性易栓症,肺功能异常,急性心梗,充血性心衰（,1,个月）,炎性肠病病史,需卧床休息的内科患者,大手术史（,1,个月）,其他风险因素,1.,中华医学会外科学分会,.,中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.,2.,中华医学会外科学分会,.,中华外科杂志,2016,54(5):321-327.,第二步：根据评分判断患者,VTE,风险分层,1.,中华医学会外科学分会,.,中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.,2.,中华医学会外科学分会,.,中华外科杂志,2016,54(5):321-327.,普通外科,手术,无预防措施时，预计,VTE,基线风险,非常低危,Caprini 0,0.5%,低危,Caprini 1-2,1.5%,中危,Caprini 3-4,3.0%,高危,Caprini5,6.0%,同时需评估普通外科患者的,出血危险,一般危险因素,活动性大出血,既往大出血史,重度肝肾功能不全,血小板减少症,伴随使用抗栓或溶栓药物等,手术操作相关危险因素,恶性肿瘤,多处吻合口,肝脏切除,手术步骤复杂或解剖结构复杂,术前血红蛋白或血小板水平低等,出血危险因素,1.,中华医学会外科学分会,.,中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.,2.,中华医学会外科学分会,.,中华外科杂志,2016,54(5):321-327.,表,8,常见手术及操作的,出血风险,风险分级,手术及操作名称,高危,脊髓或硬膜外麻醉,腹部外科手术,肝脏活检,中危,经内镜取组织活检,前列腺和膀胱活检,低危,内镜检查无外科操作,皮肤浅表手术,脓肿切开引流、皮肤活检,第三步：基于危险分层的,VTE,预防措施推荐（,7-14d,或出院）,VTE,风险,出血风险,预防措施,（,机械预防,、,药物预防,）,极低风险（,Caprini 0,）,/,早期活动，,无,须,使用机械或药物抗凝措施,低风险（,Caprini 1-2,）,/,机械,预防措施，建议,间歇充气加压泵（,IPC,）,中等风险（,Caprini 3-4,）,不伴高出血风险,低分子肝素,、,普通肝素,或,IPC,伴高出血风险,使用,IPC,高风险（,Caprini5,）,不伴高出血风险,低分子肝素,、,普通肝素,，建议同时使用机械预防措施，如弹力袜或,IPC,伴高出血风险,使用,IPC,，直到出血风险消失可启,用,药物预防,高风险（,Caprini5,）,对,低分子肝素,、,普通肝素,禁忌,的患者,不伴高出血风险,磺达肝癸钠,，小剂量阿司匹林，,建议同时使用机械预防措施，如,IPC,高风险（,Caprini5,）的,腹盆腔肿瘤手术患者,不伴高出血风险,延长,低分子肝素,预防,（,4,周,）,1.,中华医学会外科学分会,.,中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.,2.,中华医学会外科学分会,.,中华外科杂志,2016,54(5):321-327.,以依诺肝素为例：,-5d,机械预防,手术,+2d,肝素,停肝素,+1-2w T4w,具体使用方法,（,VTE,风险等级,+,出血风险）：,(1),机械预防：,弹力袜,：用于下肢,DVT,的初级预防，,过膝,弹力袜优于膝下弹力袜。,间歇充气加压泵,(intermittent pneumatic compression,，,IPC),：建议每天使用时间,至少,18 h,。,(2),药物预防：,普通肝素,：,5 000IU,皮下注射，,2,次,/d,。可在,术前,2,小时,开始给药。,低分子肝素,：皮下注射，,1,次,/d,。不同的低分子肝素用于普通外科,VTE,预防的剂量有所不同，以依诺肝素为例，对于中等风险的普通外科患者，可于,术前,12,小时,开始给予,2 000 IU,或,4 000 IU,皮下注射，,1,次,/d,；,磺达肝癸钠,：,2.5 mg,皮下注射，,1,次,/d,，,术后,6,8h,开始给药。,注意,：与低分子肝素相比，磺达肝癸钠虽可进一步降低,DVT,风险但同时会增加大出血风险。因此，不建议作为普通外科,手术患者,VTE,预防的一线用药。,预防禁忌：,(,一,),机械预防禁忌,1,弹力袜,：,(1),腿部局部情况异常,(,如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手,术,),；,(2),下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病；,(3),腿部严重畸形；,(4),患肢大的开放或引流伤口；,(5),心力衰；,(6),安装心脏起搏器,；,(7),肺水肿；,(8),腿部严重水肿。,2,IPC,：,下肢深静脉血栓症,、血栓,(,性,),静脉炎或肺栓塞，其他禁忌同,弹力袜。,(,二,),药物预防禁忌：,1,肝素类药物,：,活动性出血、活动性消化道溃疡、凝血功能障碍、恶性高血,压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损害、既往有,肝素诱导,的血小板减少症,(heparin,induced thrombocytopenia,，,HIT),及对肝素过敏者。,2,磺达肝癸钠,：,对磺达肝癸钠过敏，肌酐清除率,10%,，,中危,指年血栓栓塞风险,为,5%,10%,，,低危,指年血栓栓塞风险,75,岁,推荐,低危,双叶状,主动脉瓣,置换，且,无,心房纤颤和其他卒中的危险因素,无需桥接,表,5,心脏,机械瓣膜置换术后,患者血栓风险分层及桥接抗凝治疗推荐,表,6,房颤,患者血栓风险分层及桥接抗凝治疗推荐,风险分级,危险因素,中断维生素,K,拮抗剂后是否桥接抗凝,高危,CHADS 2,评分,5,分或,6,分,3,个月内卒中或短暂性脑缺血发作,风湿性心脏瓣膜疾病,推荐,中危,CHADS 2,评分,3,分或,4,分,无需桥接,低危,CHADS 2,评分,2,分,无需桥接,注,：,CHADS 2,评分：充血性心力衰竭,1,分，高血压病,1,分，年龄,75,岁,1,分，糖尿病,1,分，,脑卒中或短暂性脑缺血发作,2,分,表,7,有,静脉血栓栓塞症病史,患者血栓风险分层及桥接抗凝推荐,风险分级,危险因素,中断维生素,K,拮抗剂后是否桥接抗凝,高危,3,个月内静脉血栓栓塞症史,严重的血栓形成倾向,(,蛋白,S,、蛋白,C,、抗凝血酶缺乏；抗磷脂抗体等,),推荐,中危,既往,3,12,个月内静脉血栓栓塞症史,不严重的血栓形成倾向,(,凝血因子,leiden,杂合子、凝血酶原基因突变,),静脉血栓栓塞症复发,肿瘤治疗,6,个月内或姑息性治疗,推荐,低危,既,往,静脉血栓栓塞症史,12,个月,，且无其他危险因素,无需桥接,根据手术类型评估,出血风险,决定是否需要术前停用抗凝,药物：,低出血风险,继续,抗凝治疗；,非低出血风险,暂停抗凝药物,桥接抗凝治疗,？,(,二,),桥接抗凝剂量,1,治疗剂量：,(1),依诺肝素,：,1 mg/kg,，,2,次,/d,，皮下注射或每日总用量,1.5 mg/kg,；,(2),达肝素,：,100 IU/kg,，,2,次,/d,，皮下注射或每,日总用量,200 IU/kg,；,(3),普通肝素,：静脉用量保持,APTT1.5,2.0,倍于标准,APTT,。,2,低剂量,(,预防剂量,),：,(1),依诺肝素,：,30 mg,，,2,次,/d,，皮下注射或每日总用量,40 mg,；,(2),达肝素,：每日用量,5000 IU,，皮下注射；,(3),普通,肝素,：,5 000,7 500 IU,，,2,次,/d,，皮下注射。,3,中间剂量,(,介于治疗和预防剂量之间,),：,依诺肝素,40 mg,，,2,次,/d,，皮下注射。,(,三,),长期口服维生素,K,拮抗剂,(vitamin K antagonist,，,VKA),患者围手术期用药的,具体建议,（血栓风险分级,+,出血风险）,1,手术前评估,血栓,与,出血,风险。,2,低出血风险手术,不中断,VKA,治疗。,3,高出血风险手术,中断,VKA,治疗 评估其,血栓形成的风险,。,低危,无需桥接抗凝治疗；,中危,给予低剂量或中间剂量的低分子肝素或普通肝素桥接；,高危,治疗剂量的低分子肝素或普通肝素进行桥接,。,4,心房颤动患者,(,特殊,),：,中危,和,低危,患者 可不采取桥接抗凝治疗；,高危,治疗剂量 的桥接抗凝治疗。,以依诺肝素为例：,-5d,停华法林,中高危？肝素,停肝素 测,INR,手术,+2d,华法林,+,肝素,INR2,停肝素,5,术前停药方案：,术前,5 d,停用华法林；,术前,1 d,监测,INR,，若,INR,仍延长,(1.5),，患者需及早手术,则口服小剂量维生素,K(1,2 mg),使,INR,尽快恢复正常。,6,桥接抗凝治疗时间：,一般在停用华法林后第,2,天启用普通肝素或低分子肝素治,疗，,术前,4,6 h,停用普通肝素，,术前,20,24 h,停用低分子,肝素。,术后,根据不同出血风险选择,24,72 h,开始使用普通肝素或低,分子肝素，对于出血风险高的大手术，普通肝素或低分子肝,素在术后,48,72 h,恢复。,7,术后恢复用药时间,术后患者血流动力学稳定，应,12,24 h,恢复华法林治疗,(,常用剂量，一般在手术当晚或第,2,天,),，当,INR2,时，停用,肝素类药物。,(,四,),服用,新型口服抗凝药,患者的药物调整,包括：,直接凝血酶抑制剂,(,如达比加群酯,),和,a,因子抑制,剂,(,如利伐沙班、阿哌沙班,),1,此类药物半衰期较短 不需要肝素桥接治疗。,2,根据手术本身创伤的大小及出血的风险和后果决定,何时停药,，,何时恢复服用,。,服用新型口服抗凝药患者的药物调整,：,-5d,停 新型抗凝药,手术,+2d,（小剂量开始）继续 新型抗凝药,-2d,正常剂量,3,具体措施：,(1),一般出血风险类手术 停药,48 h,后进行手术。,(2),高出血风险手术 需停药,72 h,后手术。,(3),肾功能减退的患者可能需要术前停药更长时间。,(4),术后,1,2 d,(,有些患者需延迟到术后,3,5 d),再开始服用新型口服抗凝药。,(5),建议从,10,15 mg,，,1,次,/d(,血栓风险高使用,15mg),开始，,72 h,内恢复至完整剂量,20 mg,。,二、接受,抗血小板,治疗的患者围手术期药物管理,（不良心脏事件风险等级,+,出血风险）,(,一,),围手术期,心血管风险,评估,已知或具有高风险心脏疾病患者接受高风险手术时应由,多学科专家团队进行术前评估,表,9,不同类型手术术后,30 d,内发生,不良心脏事件,的风险,风险分级,发生风险,(%),手术类型,低风险,5,主动脉及大血管手术、开放式下肢血运重建术或截肢术或取栓术、,十二指肠,/,胰腺手术,、肝切除术、胆道手术、,消化道穿孔修补术,、肝移植,注：,CEA,为颈动脉内膜剥脱术，,CAS,为颈动脉支架术,(,二,),服用抗血小板,单药,患者药物管理策略,1,出血风险低 不停用抗血小板药物。,2,服用,阿司匹林,单药的患者：,(1),心血管事件,低危,者，术前,7,10 d,停用，术后,24 h,恢,复。,(2),心血管事件,中至高危,者，可不停药，但需注意出血风险。,(3),术中血流动力学很难控制者，术前可考虑暂时停用阿司匹,林治疗,。,3,服用,P2Y12,阻滞剂单药（二磷酸腺苷,ADP,受体拮抗剂）,的患者，如不伴,严重,心血管缺血风险,，可考虑停用替格瑞洛,或,氯吡格雷,5 d,后再手术，或停用普拉格雷,7 d,后再手术。,总结：用 阿司匹林，停 氯吡格雷,(,三,),服用,双联抗血小板,药物的冠状动脉支架置入患者药物管理策略,1,推迟外科手术至金属裸支架植入后至少,6,个月,，药物洗,脱支架植入后至少,6,个月,，,围手术期可,继续服用,阿司匹林,；,术前,5 d,停用,替格瑞洛,或,氯吡格雷,，或术前,7 d,停用,普拉格,雷,，术后,24 h,恢复使用。,2,裸支架植入术后,6,周内,或药物洗脱支架植入术后,6,个月,内,需要外科手术时，推荐在手术前,继续行双联抗血小板,治疗。,若发生严重出血，可输注单采,血小板,或其他止血药物。,总结：用 阿司匹林，停 氯吡格雷,注意：,目前尚,无证据,表明长期服用抗血小板药物患者，,围手术期需用肝素,桥接治疗,。有研究提出围手术期可使用短,效,GPb/a,抑制剂进行桥接，但证据尚不充分。,长期服用抗栓药物患者围手术期需注意停药时间、桥接抗凝及恢复用药时间。,小结,长期服用抗栓药物患者术前应该对患者实施多学科评估。,中国普通外科围手术期,血栓预防与管理,总结,谢谢聆听！,