注射美容填充剂定稿PPT课件.ppt

LOGO注射美容产品内部交流资料2010-7-282010-7-281.医疗美容的相关概念v定义：指运用手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医疗技术方法,对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑造。v医疗美容机构：必须遵循医疗机构管理条例和医疗机构基本标准 试行 的规定,领取医疗机构执业许可证。v从事医疗美容的人员：需要符合医疗美容服务管理办法和中华人民共和国职业医师法的要求,取得相应的职业医师或护士资格证书。v真皮注射或填充术是医疗美容的一种方式。2.美国FDAFDA批准的注射用填充剂肉毒素羟基磷灰石钙聚乳酸透明质酸RestylanePerlaneJuvedermUltraJuvedermUltraPlusElvessPrevelleSilkHylaformHylaformPlusCaptique胶原Text 1Text 2Text 3Text 4Text 5聚甲基丙烯酸甲酯Hylaform系列是唯一的动物源性的透明质酸填充剂，来自鸡冠，其余均为非动物源性，经链球菌发酵工艺生产出来3.主要内容行业概况1透明质酸产品概况2胶原类注射产品概况3美容注射产品的并发症414.LOGO行业概况行业概况5.世界皮肤填充剂市场已成熟 v2005年全球皮肤填充剂市场超过了4.42亿美元，与2000年比增长超过了200%v整形美容消费市场 需求巨大v美国目前通过FDA批准用于整形美容的皮肤填充剂仅10个，属胶原类的5个品种，透明质酸类的5个品种 v透明质酸类皮肤填充剂的需求增长速度非常快，并且已经作为皮肤填充的“金标准”。全球的销售额从2004年的4000万美元发展到2005年已经超过了3亿美元，美国整形美容外科协会统计：2006年透明质酸皮肤填充剂治疗总费用达到了8.48亿美元。v主要由Inamed（已被美国Allergan公司兼并）和Medicis两个公司控制着整个市场。6.美国走在前列v预计到2011年，在美国本土皮肤填充剂每年仍将以平均25%的速度快速发展，在世界其他地区将以20%的速度发展，而世界整个市场的销售额将达到约15亿美元。其中透明质酸类填充剂将占到整个市场约60%70%的份额，销售额达到约10亿美元左右。v2007年，由于更多的皮肤填充剂将获得美国FDA批准上市，预计整个市场皮肤填充剂数量将达到20个左右，将有约8家公司参与市场的竞争。v在美国，透明质酸类填充剂注射诊疗费用每次为500美元左右，2006年的每次诊疗费用平均在532美元。2006年全美整形美容透明质酸类填充剂注射总费用已达8.48亿美元，同比增长了34.60%。7.国内市场潜力巨大v目前，国内还没有国产的皮肤填充剂产品，现有市场上的品种主要来自进口，产品有：法国PROCYTECH S.A.R.L 公司的OUTLINE&EVOLUTION（欧特莱&伊维兰）可注射合成凝胶，由北京优森生物科技有限公司代理。荷兰汉福国际有限公司（Hafod Bioscience B.V）“爱贝芙”整形用胶原和PMMA皮下植入物。这两种皮肤填充剂都属于长效类。透明质酸类皮肤填充剂可以说市场上还没有产品面世。v从研发角度来看，由于透明质酸在国内生产和应用已趋成熟，国内有生产能力的企业已形成将透明质酸应用于整形美容产品的竞争力量，产品上市只是时间问题；v从市场角度来看，国内整形美容行业对注射用透明质酸填充剂已处于萌动状态，由于国外产品的进入，一些权威整形美容机构已开始对国外产品进行临床试验研究，国内企业开发的产品有的也已处于注册临床试验阶段。8.透明质酸唱主角v可以改善皮肤营养代谢，使皮肤柔嫩、光滑、去皱、增加弹性、防止衰老，在保湿的同时又是良好的透皮吸收促进剂。v天然透明质酸在组织中的半衰期仅为12天，这作为有效的皮肤填充剂在皮肤内保留12天是不够的，需要更长的维持时间。而通过交联的透明质酸具有更大、更稳定的分子，同时具有相同的生物相容性、粘弹性，在组织中的维持的时间更长，交联透明质酸皮肤填充剂的特性在临床上有特殊的意义。v瑞斯蒂蕾恩（RestylaneRestylane，注射用皮肤填充剂）：是目前美国FDA批准上市用于整形美容除皱的主要产品。生产企业为瑞典 Q-Med Scadinavia，Inc公司。v皓靓芙（Hylaform，注射用皮肤填充剂）：生产企业为美国Genzyme Corperation公司。9.LOGO透明质酸产品概况透明质酸产品概况10.产品发展概况v1934年Karl Meyer 和John Palmer从牛眼玻璃体中分离得到一种未知化学物质，由于该物质中含有糖醛酸（Uronic acid），因此将该物质命名为Hyaluronic Acid，即透明质酸。v1942年透明质酸第一次开始商业应用。Endre Batazs 申请了一项特许，用透明质酸取代蛋白在面包房产品中应用。在随后的50年中他一直致力于透明质酸的研究，申请了大量关于透明质酸应用新发现的专利。v1964年TC Laurent用双环氧化物作为交联剂合成了第一个交联透明质酸。v1980-1990年代，透明质酸在医疗卫生方面的应用扩大到很多领域，包括治疗关节炎引起的关节疼痛、妇科临床、眼外科的白内障手术、组织扩充等。v1996年瑞士Q-Med公司在欧洲上市瑞斯蒂莱恩（透明质酸），作为皮肤填充剂应用于整形美容行业。v2000年赵晓斌发明了透明质酸多重交联的技术。法国LEA Derm公司第一次上市透明质酸均质凝胶。v2004年Mentor公司在经过10年研究开发试验后，产品Puragen通过CE认证进入市场，这是应用了第四代透明质酸技术的双交联透明质酸。11.国产透明质酸为何难以走上市场？原料品质低下可塑性和黏弹性差体内降解太快丁二醇二缩水甘油基醚(BDDE)交联剂改性交联蛋白含量1%内毒素0.03EU浓度低于2%保留时间短12.进口透明质酸1RestylaneRestylane(商品名：瑞蓝)国食药监械(进)字2008第3643554号 YZB/SWE 1450-2008组成：玻璃注射器不锈钢注射针预装在注射器中的凝胶（203mg/mL）用途：面部真皮组织填充以纠正鼻唇沟优点优点副作用非常少适应症多（丰唇，下巴修饰，鼻型改造）填充均匀简单安全，快速有效生物成分舒适，无痛苦经济实惠缺点缺点副作用非常少适应症多（丰唇，下巴修饰，鼻型改造）填充均匀简单安全，快速有效生物成分舒适，无痛苦经济实惠副作用暂时性的轻微发红、肿胀、瘙痒13.Matridur透明质酸25mg凝胶体原质25mghypromellose25mg透明质酸25mg凝胶体原质25mghypromellose15mg交联葡聚糖25mg透明质酸25mg高浓度的hylan-gel25mghypromellose25mg适于丰唇/丰颞部和额头/隆下颌/下眼睑凹陷持续一年进口透明质酸2Matridex系列MatridexMatridurMatrigel14.其他已被批准应用的透明质酸vPerlanePerlane和RestylaneRestylane：同一家公司生产的，区别在于分子大小，Perlane的胶体微粒为940-1090um，而Restylane的胶体微粒只有250-500um。Perlane于2007年获得FDA批准用于真皮深层至皮下浅筋膜间填充。和Zyplast（一种胶原填充剂）以及 Restylane相比，在填充鼻唇沟时，同样的疗效Perlane用量最小。vJUVEDERM ULTRA AND JUVEDERM ULTRA PLUSJUVEDERM ULTRA AND JUVEDERM ULTRA PLUS：2006年获得FDA批准，和Zyplast对比研究对鼻唇沟填充的疗效发现，Juvederm Ultra和Juvederm Ultra Plus的疗效均好于Zyplast，一次注射可以维持疗效9-12个月，两者间比较Ultra Plus效果更好。15.vELEVESSELEVESS：2006年获FDA批准，产品中含有0.1%的偏亚硫酸氢盐，这是一种抗氧化剂，对亚硫酸盐过敏者不能使用。另外还含有0.3%的利多卡因。这种透明质酸产品的透明质酸含量非常高，达到20%，少量的胶体就可以达到满意的填充效果。vPREVELLE SILKPREVELLE SILK：2008年获得FDA批准，产品中含有0.3%的利多卡因，该产品透明质酸含量最低，但98%的透明质酸都是交链状态的，这就保证了产品的治疗效果。对比试验中发现该产品的最大优势在于疼痛感最轻，患者乐于接受。vHYLAFORM,HYLAFORM PLUS,AND CAPTIQUEHYLAFORM,HYLAFORM PLUS,AND CAPTIQUE 1996年在欧洲开始应用，2004年获得FDA批准，和Zyplast对比治疗鼻唇沟发现，Hylaform和Hylaform Plus具有与Zyplast等同的填充效果，疗效维持在4个月左右。16.待批准透明质酸vPuragenPuragen：日本的试验研究中显示，治疗后12个月，效果明显好于Restylane。Teosyal纯度高，过敏反应低，水肿和炎症反应最轻。vRevanesseRevanesse：在透明质酸链上交链了不可降解的右旋糖酐小体，大大增加了胶体的稳定性和填充能力。v此外，还有BeloteroBelotero、AtleanAtlean、Restylane TouchRestylane Touch、Restylane Sub-QRestylane Sub-Q、Juvederm VolumaJuvederm Voluma等一大批新产品都在开发应用.17.LOGO胶原类注射填充剂概况胶原类注射填充剂概况18.代表产品爱贝芙（ArteColl）ZydermZyderm产品4123以活性胶原为主要成分的皮下填充剂19.代表产品1爱贝芙（ArteColl）成分：成分：p20聚甲基丙烯酸甲酯微球（polymethylmethacrylate 简称 PMMA微球，直径3240m）p80胶原蛋白溶液，1：3（产自澳大利亚）p0.3%利多卡因(减轻在植入过程中的疼痛)1.假牙、晶状体、骨水泥等人体植入材料2.3240um尺寸可逃避巨噬细胞吞噬3.足以通过27G的细针孔实施注射进入深部真皮层的胶原纤维网络4.注射的胶原1-3个月被吸收，而PMMA可持久刺激自体胶原蛋白的再生20.爱贝芙大事记德国发明获欧盟CE证书获中国SFDA批准获美国FDA批准198519962002200321.爱贝芙的优点安全持久安全持久组织成分安全，获得全球各大权威机构认证，至今已有17年安全的临床使用史；全球唯一促进自身胶原蛋白不断再生，除皱塑形效果更自然,持久简便精确简便精确注射过程仅需几分钟，无创无痛，轻松简便；全部微球大小精确，刺激皮下胶原的分泌替代外源性胶原，确保微球不会移动位置高效自然高效自然注射完毕，皱纹即刻回复平展；圆形光滑的微球，达到最自然的效果22.爱贝芙潜在的副作用v轻微红肿、轻微挫伤和疼痛。v更常见的症状是植入部位有轻微搔痒。通常几天后消失。v 手术效果有可能出现反弹，胶原将以同样的百分比被自身的胶原纤维所替代。v 由于个体差异，万分之一的概率会出现过敏反应或肉芽肿的情况，即使发生也很容易进行处理，治疗痊愈。p早期有肿胀、敏感、青肿，其过敏反应类似Zyderm和Zyplast,后期，由于本品能剌激纤维增生，可能引起肉芽肿的发生，其发生率约为1/10000。p由于较为粘稠，可用27号针头注入，要注入皮肤的较深层。如注入过浅，局部会发白、触之有较厚的感觉23.代表产品2Zyderm产品vZyderm产品：由35mg/ml zyderm 和65mg/ml zyderm牛胶原蛋白组成，稀释于含0.3利多卡因的生理盐水中。每次注射300到500美元。所有的胶原蛋白都需要作详细的皮肤试验。Zyderm产品是安全有效的，但是相比较患者对花费和治疗过程的期望，疗效消失的快了些。相对于 zyderm 和zyderm，zyplast是应用戊二醛进行交联的牛胶原蛋白。结果，当填充更深皱纹时，zyplast表现出更少的免疫反应和持续时间。平均花费与zyderm产品相似，所以提高了消费者的满意度。v胶原蛋白复合物（牛胶原蛋白加惰性聚甲基丙烯酸甲酯珠）24.代表产品3ArtefillvArtefill：牛胶原蛋白和惰性pmma珠，及0.3利多卡因的复合物。皮肤试验是必须的。研究证实产品持续时间在5年之久，从而使其成为最长持续包含胶原蛋白的选择。25.代表产品4人体组织基质胶原蛋白p真皮软组织充填可以用人体组织基质完成。目前的研究已经证实其安全行和有效性。p过去已经使用了几种产品，包括 autologen，isolagen和dermalogen。pAutologen 是用大块自体皮肤配置而成。需要6到8周培养和处理组织。通过2英寸供体皮肤得到的大概2英寸区域需要1ml autologen。矫正可持续超过18个月。尽管没有过敏风险，运送费用是昂贵的，但产品不再可利用pIsolagen 用患者皮肤的3mm穿孔配置而来。产品处理的复杂性导致难以普及。目前这家公司不再接受组织。pdermalogen是一个需要尸体皮肤的形成物。它必须在室温中应用，并在收到的三个月内使用产品。花费比自体的autologen要少，400到600美元。因为来源于非匹配的尸体，有可能过敏。Dermalogen 不再被应用。26.v尸体皮肤用于制作 alloderm。全部表皮层和真皮细胞通过冻干过程被去除。未破坏的和型胶原蛋白，层粘连蛋白，弹力蛋白保留在余下的基质中。主要的组织相容性级和级抗原也被去除。严格执行预防措施以防止病毒传播。Alloderm 有能力结合进入周围组织，支持快速的再血管化，减少感染和排斥的风险。可以采用浅层或皮下注射治疗全层皮肤烧伤，外科缺损或痤疮瘢痕。提供一个三维模板，成纤维细胞和内皮细胞重新植入，形成不用再注射的永久性移植。Alloderm类似于自体移植，能够诱导已经去除的免疫反应。但过敏反应也是可能的。vCymetra 是alloderm的一种注射形式，由尸源的胶原蛋白微粒组成，在使用之前粉剂需要被适当的配制。尸源性产品是禁忌在患者感染部位、庆大霉素过敏者和胶原蛋白血管性疾病者使用的。27.v来源于培养的真皮成纤维细胞的人体基础的胶原蛋白由cosmoderm，cosmoderm，cosmoplast组成。生物工程人体皮肤细胞被置于基质中，在一个模拟人体的生物反应堆中培养生成。Cosmoderm 包含35mg/ml胶原蛋白，稀释于含0.3利多卡因的磷酸盐盐水中。cosmoderm大约是cosmoderm的两倍胶原蛋白量。Cosmoplast与cosmoderm一样，但胶原蛋白被戊二醛交联。不需要事先的皮试。表1显示了不同胶原蛋白产品的比较。28.v牛胶原蛋白需要做皮肤试验，以排除3到10的可能发展为局部高度过敏反应的患者。值得注意的是，如果皮肤试验仅在标准的试验部位，前臂内侧进行，当把产品注射于面部时，仍可能有1到5的患者出现反映。该反应可能是抗体或少量普通细胞促成的。v值得注意的是，阴性皮肤试验不代表以后的皮肤试验也是阴性的。29.将过敏反应减少至低于1的技术v1.皮肤试验由权威制造商提供2.真皮下 注射0.1ml。3.在72小时和4周时检查部位4.阳性反应红斑或水肿5.2到4周后在面部隐藏区域进行第二次皮肤试验6.想要面部注射前已完成的皮肤试验超过12个月，需要重性进行皮试。v注：需要避免地物质阿司匹林或含阿司匹林的产品非类固醇抗炎药所有草本植物或营养性的增补，包括维生素C、E，蒜片，亚麻种，和鱼油30.v知情同意和注射前介绍 每次至少要进行皮肤试验，但应告知患者，两次以上的试验可以最小化过敏反应的几率。建议患者避免在手术前两周增加青肿的风险。v除此之外，在治疗前予口服山金车酊可帮助减少肿胀和青肿，如果出现青肿，每天持续3次。v除了青肿和肿胀还有几个并发症，包括过敏反应（持续发红或荨麻疹），急性水疱或亚急性溃疡，慢性肉芽肿。（余外详细看此文并发症章节）31.LOGO有待有待FDAFDAFDAFDA批准的新型填充剂批准的新型填充剂32.vAquamidAquamid：丹麦Contura生产，97.5%无菌水和2.5%聚丙烯酰胺组成，注射效果和注射容量相关，可长达5年。欧洲临床试验示极少副作用。vBio-Alcamid:Bio-Alcamid:意大利Polymekon生产，成分是4%polyalkylimide长效水凝胶，用于面部脂肪萎缩的填充及乳房、臀部和腓肠肌的扩容。包裹式的制剂使得其组织相容性佳，但可能增加脓肿形成及填充物移位的可能。vNovielleNovielle：美国Coapt Systems生产，用于声带塑性，不同剂型持续效果9月-2年不等。33.vVolumaVoluma：加拿大Allergan生产，由高分子量和低分子量的非动物源性的透明质酸（non-animal hyaluronic acid，NAHA)混合而成，浓度为20mg/ml，持续效果可达6-18月，副作用小。vJuvederm with LidocaineJuvederm with Lidocaine：Allergan生产，0.3%利多卡因的加入不仅增加了患者的舒适度，也没有影响到注射效果和副作用。34.vEvolence BreezeEvolence Breeze：以色列ColBar Life Science生产，35 mg/mL猪胶原溶于磷酸缓冲液中，不用做皮试，有望用于唇部和细皱纹的填充。vPrevelle Shape and Prevelle VolumePrevelle Shape and Prevelle Volume：加拿大Mentor生产，是FDA批准的注射用填充剂Prevelle Silk的变种，相比Prevelle Silk，其通过提高产品的交联、浓度、颗粒直径来维持更长久的注射效果。vBeloteroBelotero：瑞士Anteis生产，不同的注射浓度和注射器用于皮肤浅层和深部的填充，效果持续6-9月。35.vVariodermVarioderm：德国Adoderm GmbH生产，NAHA家族成员，4种不同的浓度：6mg/ml、12mg/ml、18mg/ml、27mg/ml分别用于真皮浅层、真皮中层、真皮深层和皮下组织的填充和塑型。vAmalianAmalian：瑞典Nordic Aesthetics生产，由单向和双向的透明质酸混合而成，因而持续效果佳，不同的透明质酸浓度用于不同的注射功效。vTeosyalTeosyal：瑞士Teoxane生产，相比其他NAHA填充剂含更少蛋白质和细菌内毒素成分，因而更少刺激性和副反应。vAtleanAtlean：法国ABR Development生产，1ml制剂包装：70mg三磷酸钙（TCP）+18mgNAHA。NAHA有即刻的填充效果，TCP能长期刺激胶原生产，因而近期效果和远期效果俱佳。36.LOGO其他非胶原其他非胶原/HA/HA/HA/HA填充剂填充剂37.代表产品PLLAPLLA及CaHACaHA伊凡露outline outline 4123以高分子材料为主要成分的皮下填充剂38.产品1PLLA及CaHA（左旋聚乳酸（左旋聚乳酸PLLAPLLA和羟基磷灰石钙和羟基磷灰石钙CaHA CaHA）v注射用PLLA（美国制造，sculptra,Dermik Laboratories,Bridgewater,New Jersey）非免疫原性、人工合成、生物相容性好，由-含氧酸聚合物悬浮在羧基纤维素钠盐和甘露醇溶液中。PLLA既往被用在整形外科和颌面外科，用来做可吸收缝线和螺钉、骨内填充和软组织填充，在牙周手术中用来做新生组织爬行的引导膜。v注射用PLLA在2004年获得FDA认证批准用来作为与HIV感染相关的面部脂肪萎缩的矫正。术后由于稀释液的存在会获得即刻的治疗效果，然后会在数天稀释液被吸收后消失。植入的PLLA微粒子仍然存在，引发局部的组织增生和新胶原合成。微粒子会逐渐的被体内的巨噬细胞吞噬，被降解为乳酸、二氧化碳和水。炎症过程和新胶原合成的持续时间在10-12个月左右，美容效果可以持续到18-30个月。39.稀释使用方法v注射PLLA后的理想效果获得是注射数周到数月后。作为对个体的治疗来说，推荐进行2-3次的注射以获得理想的效果。因为随着时间的推移，胶原仍然会被代谢掉，因此为了巩固效果，可以做重复的注射。v注射用的PLLA是以冻干粉的形式保存的，因此治疗前需要稀释。说明书推荐稀释的量为3-5ml，选用无菌水在治疗前至少2小时配比。在作者的临床经验看来，稀释的液体、稀释量和稀释的时间可以灵活的变动。使用最多的稀释液体是无菌水和抑菌水，加或不加肾上腺素的利多卡因溶液也可以选用。稀释的时间很少少于24小时，经常是稀释72小时后保存使用。为了获得更好的悬浮均质，在注射前需要用手大力的晃动。如果被冷冻过的话，产品需要在常温下复温，可以用手掌捂热，也可以将它放在上衣或裤子口袋里。40.v稀释液的种类和稀释量是会影响治疗效果的。更稀释的产品如6-8ml甚至更稀的话能够减少形成结节的风险。使用抑菌水可以保存更长时间。采用6ml抑菌水加2ml1%利多卡因加肾上腺素到冻干粉中然后稀释至少48小时。冻干粉与水完全融合后，晃动瓶子避免PLLA沉淀，然后注射器立即抽取。许多人推荐使用3ml注射器、25号、1或者1.5英寸针头。作者推荐1ml注射器、26号、0.625英寸针头。v稀释后的产品可以冷冻数周被数次使用。说明书上的72小时限制配制时间是为了确保产品的无菌状态。然而，作者的经验是长时间的保存时间并没有影响产品的稳定性。作者在诊所内做了单侧面部的24小时配制时间与3周配制时间产品对比研究，结果发现，配制3周的产品使用更容易，外观改善效果更好。41.副作用及处理措施v副作用：注射PLLA有关的副作用包括瘀点、水肿和感染。皮下结节和微结节也可能发生，这往往与注射过浅和稀释浓度有关。v处理措施：在术中和术后进行积极的按摩能够减少结节的发生。鼓励患者回家后自行按摩局部。v很少发生由于高度过敏反应所导致的肿胀和肉芽肿。42.产品2注射用CaHAvCaHA是骨组织的矿物组成成分。真皮填充剂微晶瓷(BioForm Medical,Inc,San Mateo,California)是由生物组织相容性好的、人工合成的CaHA微球体悬浮在甘油和羧甲基纤维素钠凝胶里组成的。该种产品没有免疫原性，不需要做过敏性测试。注射完CaHA后，凝胶基质在数月内被吸收，宿主的成纤维细胞发生刺激反应，微球体作为成纤维细胞向内生长的支架，产生新的胶原组织。久而久之，巨噬细胞介导的吞噬作用将微球体降解成为钙和磷酸盐，填充的作用逐步消失。v由于产品的高粘度，因此建议产品被注射到皮下组织或者肌肉组织中。通常认为CaHA是一种半永久填充剂，临床的持续效果在10-18个月，依据注射深度、技巧和患者的个体差异性而有所不同。通常CaHA的注射剂量比HA和胶原填充剂小，这样对患者更有利。43.v微晶瓷获得了FDA的认证，可以用来矫正鼻周和口周的细纹和皱纹，中度到重度的面部褶皱如鼻唇沟纹和木偶线、与HIV感染有关的面部脂肪萎缩、颌面外科缺陷、放射显影等。该产品对眉间纹和泪沟同样有效。CaHA一般避免在唇红缘使用，因为有高达20%的粘膜下结节形成。44.稀释配制方法vCaHA真皮填充剂有两种预装包装：1.3ml和0.3ml的注射器包装，不需要稀释配制，可以常温保存。产品中没有麻醉剂，因此局部的麻醉通常是必要的。注射时可以配制1%的利多卡因0.1-10ml，加或不叫肾上腺素。稀释的产品可以用在治疗泪沟、细纹；稠些的产品可以填充双颊及皮肤组织较厚的区域，如鼻唇沟和嘴角纹。如果患者有淤青倾向，作者会添加肾上腺素，如果患者对此敏感的话就不添加。v可以用一个凹对凹的螺旋形连接器将利多卡因添加到CaHA注射器里。因为CaHA产品非常的粘稠，为了使利多卡因与CaHA更好的混匀，作者建议，1.3ml的CaHA先利用凹对凹的螺旋形连接器转移到3ml的注射器里（将活塞向后拉以容纳CaHA），然后撤走预装的注射器，选择第二个3ml注射器装上适量的利多卡因连接到连接器上，将利多卡因转移到含有CaHA的注射器中。然后推移混合物在两个注射器中大约10次以充分混匀两种成分，如果注射者习惯用小针注射的话，混合物可以再被转移到原装的注射器中。利多卡因的添加并不会影响CaHA的效能。45.使用方法v当注射泪沟和比较薄的皮肤的时候，作者的经验浓度是1.0ml利多卡因加到1.3mlCaHA里。当注射厚的皮肤如木偶线或者鼻唇沟的时候是0.1-0.5ml利多卡因加到1.3mlCaHA里面。利多卡因的量可以根据个人经验来变。使用小号针头如27号或者新的28号针头可以让产品注射更顺畅，减少堵塞，减少患者的不适感和与注射相关的副作用，如瘀斑。使用长针头如1.25英寸的枕头同样避免产品注射过浅，让产品分布更均匀。vCaHA用来矫正鼻唇沟是非常有效的。27号、1.25英寸的注射器针头从皱褶中点进入，平行于皮肤表面进入网状真皮层（真皮深层）。针头应该能在皮内平滑移动，如果能够感受到移动摩擦的话考虑进入层次较浅（真皮中层）。倒退进行线性注射，将要退出针头时重新以更宽的角度（与嘴唇更平行）进入，倒退线性注射，抽出针头，然后从皱褶基底部口周交界处，大约与先前注射点间隔5mm再次进针，倒退注射。每个位置注射0.15-0.3ml产品。注射后注射局部要积极的按摩，采用食指进入口腔、拇指在外面沿着皱褶线紧实按摩以获得良好的平整度。v按摩后可能还需要0.1-0.2ml的填充。46.副作用v副作用包括注射疼痛、发红、肿胀、淤青和感染。不恰当的注射技巧可能导致严重的淤青、不对称的矫正和质地的改变、结节和肉芽肿形成。疏忽大意的注射过浅可以造成肉眼可见的或者可触摸到的结节。47.产品3A型肉毒杆菌毒素vA型肉毒杆菌毒素是被广泛使用的并且是唯一经过FDA批准认证可以用来治疗前额和眉间皱纹的产品。它只能对动力性的皱纹起到暂时性的作用。这种产品对于静态下仍然存在的皱纹无效。在老化相关的软组织流失后，注射A型肉毒杆菌毒素后额肌的瘫痪会加重眉下垂。v前额的注射填充是比较复杂的，因为该区域的皮肤比较薄，表浅的填充剂容易形成可见的结节。自体脂肪填充可以改善，不过操作复杂。尽管各种各样的填充剂被用来矫正眉间纹，然而这块区域没有伴行的血管导致可能发生溃疡和坏死。任何到眉间或者眶周的注射都应该关注血管堵塞和失明的风险。然而，CaHA注射填充眉间纹能够获得持续的效果，可以每侧选用线性的注射技巧在皮下点推0.1-0.2ml。48.美容填充物相关的皮肤结节病 vRestylane注射4个月后，注射部位出现了皮肤结节病（伴有朗格汉斯细胞的深部上皮样肉芽肿），并有肺结节病口服强的松治疗 vArtecoll 注射5年后，注射部位出现皮肤结节病（浅表和深部上皮样肉芽肿和毗邻粉红色难溶物质的异物肉芽肿）应用克拉霉素 vArtecoll10年后于注射部位出现皮肤结节病（小球体周围致密肉样瘤性肉芽肿浸润，有些漏出到周围组织）干扰素联合别嘌呤醇治疗v永久性填充物注射5年后，出现皮肤结节病（伴有空泡化巨噬细胞非干酪型肉芽肿，典型硅酮肉芽肿）口服强的松治疗vv皮肤结节病还与丙型肝炎病毒（皮肤结节病还与丙型肝炎病毒（HCVHCVHCVHCV）感染及治疗）感染及治疗HCVHCVHCVHCV和和其他疾病的促炎症细胞因子干扰素其他疾病的促炎症细胞因子干扰素相关相关 49.LOGO皮下填充剂的注射原则皮下填充剂的注射原则50.主要原则注射原则（9点）无菌原则（6点）隔离原则（8点）？4123适用于所有的皮下注射填充物51.注射原则（9点）v.严格遵守无菌操作原则：注射前剪指甲、洗手、戴口罩，保持衣帽整洁。注射部位要严格进行消毒，并保持无菌。注射器的活塞、空筒的乳头、针头和针梗、针尖(个人认为应该可以综合表示为注射器械)必须保持无菌。v.严格执行查对制度：做到“三查七对”，仔细检查药液，如发现药液混浊、沉淀、变质、变色、过期或安瓿有裂痕等现象，则不可以用。v.严格执行消毒隔离制度：先用一次性注射器，做到一人一物一次性使用，避免交叉感染。所用物品须先浸泡消毒，再处理。一次性物品应按规定处理。52.v.选择合适的注射器和针头：根据剂量、性质选择注射器和针头。注射器完整无损，不漏气；针头应锐利、无钩、不弯曲、不生锈，型号合适；注射器和针头衔接紧密。一次性注射器须在有效期内使用，注意包装密封。v.选择合适的注射部位：注射部位应避开血管、神经处。不可在炎症、瘢痕、硬结处注射。对长期注射的病人，应有计划的更换注射部位。53.v.药液应现用现配：药液按规定时间临时抽取，及时注射，以防药物效价降低或被污染。v.注射前排尽空气：注射前须排尽注射器内空气，以防气体进入血管形成栓塞。排气时，防止药液学浪费。v.推药前检查回血：推注药液前，须抽动活塞，松果有无回血。动脉、静脉注射必须有回血；皮下注射、肌肉注射无回血方可流入药物。54.v.应用无痛注射技术：1)解除病人的顾虑，分散注意力，维持正确、舒适的姿势，使肌肉放松2)注射时做到“二快一慢”，即进针、拔针快，推药速度慢且均匀3)刺激性较强的药物，选用细长针头，深部注射。多种药物同时注射时，一般先注射刺激性较弱的，再注射刺激性强的药物，同时就注意药物的配伍禁忌55.无菌操作技术（6点）v.保持环境清洁：无菌操作环境清洁，宽敞，明亮。操作前分钟停止清扫地面及更换床单等，减少人群走动，以降低室内空气中的尘埃。分钟前通风，用消毒液浸湿的抹布湿抹治疗台、治疗盘、治疗车。治疗室每天紫外线消毒一次。v.工作人员整洁：衣帽穿戴整齐，操作前剪指甲，洗手，戴口罩，不能戴手饰。必要时穿无菌衣，戴无菌手套。v.妥善保管无菌物品：无菌物品和非无菌物品应分开放置，并有明显标志。无菌物品不可暴露在空气中，必须存放在无菌包和无菌容器内。无菌包或无菌容器外要标明物体名称、灭菌日期，粘贴化学指示胶带，并按灭菌日期的先后摆放。无菌包在未被污染时可用天，过期或受潮均应重新灭菌。56.v.正确取用无菌物品：取用无菌物品必须使用无菌持物钳；无菌物品一经取出，即使未使用，也不可放回无菌容器内。v.操作中保持无菌：进行无菌操作时，操作者的身体应与无菌区域保持一定距离，并面向无菌区；手臂就保持在腰部或操作台面水平以上，不可跨越无菌区，手不可触及无菌物品；不可面对无菌区域谈笑、咳嗽、打喷嚏；如无菌物品疑有污染或已被污染，应予以更换并重新灭菌。v.防止交叉感染：一套无菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染。57.隔离原则（8点）v.隔离准备：病室门前及病床床尾悬挂隔离标记，门口放置消毒液浸湿的脚垫，门外设隔离衣悬挂架(挂衣柜或壁橱)、手刷及消毒洗手设施、毛巾，另备避污纸。v.人员准备：工作人员进入隔离区时，按规定戴帽子和口罩、穿隔离衣。穿隔离衣前，将所需物品备齐，不易消毒的物品放入塑料袋内避免污染。穿隔离衣后，只在规定范围内活动。v.隔离集中：一切操作必须严格遵守隔离原则并尽可能集中进行，每接触一位病人或污染物品后必须消毒双手。v.病室消毒：病室每日空气消毒23次，可用紫外线照射或消毒液喷雾；每日晨间护理后，用消毒液擦拭床、床旁桌椅。58.v.物品处理：病人接触过的物品或落地的物品应视为污染物品，消毒后方可给他人使用；病人的衣物、钱币、书报、票证等经熏蒸消毒后才能由他人带往别处；病人的呕吐物、排泄物、分泌物及各种引流物经消毒处理后方可排放；需送出病区处理的物品，置污物袋内，袋外有明显的标记。v.隔离制度：严格执行陪伴和探视制度，必须陪伴、探视时，应向病人、陪伴者及探视者宣传、解释有关隔离知识，使其遵守隔离要求和原则。v.病人心理：了解病人的心理需要，并尽力给予满足，减轻病人因隔离而产生的孤独、恐惧、自卑等心理反应。v.解除隔离：传染性分泌物三次培养结果均为阴性，或已渡过隔离，医生开出医嘱后，方可解除隔离。59.LOGO注射技法注射技法60.传统注射技法v1 1 直线注射法（Linear Threading TechniqueLinear Threading Technique）将针头插入皱纹中层后慢慢地向后退，同时缓缓地注入玻尿酸，使其如同线状般地沈淀於皱纹的纵向，亦即凹陷处。v2 2 连续穿刺注射法（Serial Puncture TechniqueSerial Puncture Technique）直接注射在皱纹凹陷处，技术上，紧密的注射可融合成平滑而连续的线状，必须使注入的玻尿酸填平皱纹时，达到无空隙的结果。61.v3 3 扇形注射法（Fan TechniqueFan Technique）为减少扎针之针孔量，可依线性注射法注射，但在针头退至注射线底时，改变注射方向，造成新的注射线。这种方法不需抽回针头尖端，藉此可使玻尿酸涵盖到想要填充的区域。v4 4 垂直交叉注射法（Cross-hatching TechniqueCross-hatching Technique）以一连串平行的直线，注射於真皮层，相互间的距离约5至10厘米。另一连串注射的平行直线，则依同样手法，与原先的注射直线呈垂直的角度。62.蕨叶式注射技术v将针头以垂直与皱纹的角度插入并且推进至离开皱纹几毫 米外的的地方.然后以倒退的方式将玻尿酸注射进入,并且朝着皱纹退出针头.沿着皱纹的长度左右交替的重复进行这个注射程序.这项技术就像是蕨类一般,动态纹是蕨类的主茎,而蕨叶就是代表着以90度注射至主茎的玻尿酸.v前额的横纹,眉间皱纹,鱼尾纹,法令纹,木偶纹,微笑纹,下巴横纹,唇纹,颈纹都可以应用v蕨叶式注射技术是一种新的注射方法,可提供以玻尿酸矫正脸部动态皱纹时,更理想的效果.脸部动态皱纹以蕨叶式注射技术进行矫正的反应较佳,而且使用的玻尿酸数量较少,同时也有比较多的好处.因此被认为是矫正脸部动态皱纹的选择方法之一.63.LOGO注射美容常见并发症注射美容常见并发症64.注射填充后的并发症v即刻、延迟和远期并发症 v疼痛、肿胀、红斑、瘀斑、肿块和结节、肉芽肿、过敏反应、坏死、激活病毒等 v并发症的发生与材料本身、患者体质和注射者的经验和技术相关 65.瘀斑v一般来说，是一种自限性的并发症。其发生与针眼大小，注射部位及注射剂的类型有关。针眼越小发生硬结的可能性越小。眼睑和嘴唇等皮肤薄嫩部位出现硬结的可能性增大。胶原等交联的结构导致硬结的可能性较小。此外，该并发症的发生与治疗前2周应用用止痛药、抗凝药及一些食品有关。术后即刻冰敷和压迫治疗区域有助于预防。66.肿胀v常见，多为一过性。透明质酸因能结合水分子，该并发症尤其常见，据报道可达86%。注射后局部冰敷和抬高头部有助于预防。严重的肿胀和过敏反应和严重瘀斑相关，此时可适当外用糖皮质激素和服用抗组胺类药物。67.肿块和结节v和注射部位、注射剂的组织相容性有关。注射过浅较易发生该并发症。钙羟基磷灰石和聚乳酸只适宜在真皮中层和深层注射。透明质酸注射引起的结节应用透明质酸酶很容易消除。其外按摩、注射类固醇、切割有助于改善结节。68.红斑v常见，但严重的红斑预示着感染或坏死，因注意观察。轻度红斑持续不退者可考虑强脉冲光或皮损内类固醇激素注射治疗。69.疼痛：v常见，鼻翼和上唇区域注射时尤为显著。有些产品如Elevess(Anika Therapeutics,Bedford,MA)和Arte-Fill(Artes Medical)中含有利多卡因使疼痛感减轻。其外，外用麻醉药及局部神经阻滞也是不错的方法。但注射后严重的疼痛往往预示着脓肿和过敏反应，需要及时干预。70.坏死v鼻翼和眉间部位容易发生。注射后即刻的组织发白及瘀斑区域数天后的颜色变化往往预示着坏死。局部使用硝酸甘油等活血类药物可能对并发症的控制有益。注射部位的审慎选择、优良的注射器和注射技术很重要。71.唇疱疹v可能是注射激活潜在的病毒引起。因此要注意病员的筛查。对复发性疱疹病人及近来发生过疱疹的人群因事先予以阿昔洛韦治疗。72.感染v 极为少见，注射局部及系统感染因列为注射禁忌症。治疗局部的消毒不严也可能引起感染。感染一旦发生可行抗生