2019庐山方案幽门螺旋杆菌共40页.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019幽门螺杆菌共识(庐山),解读,南昌大学第一附属医院消化科,徐 萍,西 欧,30-50%,东欧,70-90%,美国/加拿大,30-40%,亚洲,70-80%,拉丁美洲,70-90%,非 洲,70-90%,澳大利亚,20%,世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率,幽门螺旋杆菌感染与消化系统疾病密切相关,所有,的,HP,感染者均会发展成胃炎,-,胃窦为主的胃炎或全胃炎,15%-20%,的,HP,感染者会发展成消化性溃疡,HP,感染者发生胃癌和,MALT,淋巴瘤的风险较未感染人群增高了,2-6,倍,世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)临床指南发展中国家幽门螺杆菌感染.胃肠病学.2019;12(1):40-52.,幽门螺旋杆菌感染和胃癌,HP感染,慢性胃炎,萎缩型胃炎,肠上皮化生,不典型增生,胃癌,我国关于幽门螺杆菌的共识意见的形成,第一次：,2019年，海南会议,，提出的“我国对Hp若干问题的共识意见-海南共识”，该共识于2000年发表,第二次：,2019年，安徽桐城会议，,提出的“第二次全国Hp感染处理共识意见-桐城共识”，于2019年发表,第三次：,2019年，江西庐山，,召开的“第三届全国Hp感染处理共识意见”会议，提出的全国Hp共识意见,2019年来，我国对Hp处理中的一些重要问题又有新的认识和新的见解，2000年欧洲Maastricht-2共识报告以及2019年欧洲Maastricht-3共识报告对我国的启示,幽门螺杆菌感染根除治疗指征,修改理由,有明显异常的慢性胃炎的定义,胃粘膜糜烂,中-重度,萎缩,中-重度肠化,（有肠化有萎缩）,轻中度异型增生,（多与萎缩、肠化并存）,我国新的慢性胃炎共识报告（2019年）已将有胃黏膜萎缩、糜烂或有消化不良症状的慢性胃炎作为根 除Hp的指征；胃黏膜萎缩（有肠化者已定义为有萎缩）、糜烂是原来的指征。,修改理由,FD：,原文中为部分FD，现将部分FD修改为非溃疡性消化不良（NUD）,FD的诊断受病程（6个月）限制，而NUD则不受此限制,在Hp阳性FD或NUD治疗策略中，根除Hp有相对高的费用-疗效比优势,修改理由,GERD,：根除Hp不是治疗GERD，因此将GERD列入根除Hp指征不符合逻辑,部分研究认为根除Hp有可能增加GERD发生危险性,Hp阳性GERD患者长期服用PPI可增加胃体萎缩发生的危险性，进而增加胃癌发生危险性的问题可在正文中作说明。,修改理由,特发性血小板减少性紫癜、不明原因的缺铁性贫血：这2项已作为Masstricht-3的根除Hp指征,幽门螺旋杆菌根除治疗指征,（2019年,MaastrichtIII,共识）,消化性溃疡,胃MALT淋巴瘤,计划长期服用NSAID,功能性消化不良,早期胃癌术后,萎缩性胃炎,胃癌家族史,不明原因的儿童缺铁性贫血,特发性血小板减少性紫癜,注：,消化性溃疡：不论活动与否及有无并发症,疾病 强烈推荐 一般推荐,Hp感染可能引起缺铁性贫血（IDA）,Hp所致IDA可能的发病机制包括：,继发于糜烂性胃炎的不明原因的血液丢失；,继发于慢性胃体胃炎所致高胃酸缺乏引起的铁吸收降低；,由于细菌对铁摄入和利用增加铁的消耗。,根除Hp可逆转无症状胃炎病人的IDA并提高口服铁吸收。,Hp感染引起特发性血小板减少性紫癜（ITP）,一些研究提示：,与对照组相比，ITP病人具有高的Hp感染率,一篇公布的Hp感染和ITP的资料证实：,在一部分病人中，根除治疗可以诱导明 显的血小板应答,无法解释的IDA和ITP病人，建议行Hp感染的检查和治疗,Hp感染在其它肠外疾病无可证实的证据,Hp感染的诊断,Hp感染的诊断方法：,侵入性方法,侵入性检测方法:依赖于胃镜活检,快速尿素酶试验(RUT),胃黏膜直接涂片染色镜检,胃黏膜组织切片染色镜检（如W-S银染、改良Giemsa染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色）,细菌培养,基因检测方法(如PCR、寡核苷酸探针杂交等),免疫检测尿素酶(IRUT),(内镜与活检钳消毒不严格可造成医源感染),Hp感染的诊断方法：,非侵入性方法,非侵入性检测方法:不依赖内镜检查,13C或14C尿素呼气试验(UBT),15尿氨排泄试验,粪便Hp抗原检测、,血清及分泌物（唾液、尿液等）抗体检测,基因芯片和蛋白芯片检测,(病人依从性较好),Hp感染诊断标准,细菌培养、快速尿素酶试验、尿素呼吸试验、使用单克隆抗体的粪便Hp抗原检测中任一项阳性者,Hp形态学（涂片、组织学染色或免疫学染色）、免 疫学（血清及分泌物抗体检测、粪便Hp抗原检测）、基因检测任二项阳性者,更改内容,：将Hp科研与临床诊断标准合二为一,更改理由,：面向临床，简单易行,Hp感染根除的诊断标准,推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束至少4周后进行：,13C或14C尿素呼气试验阴性者,单克隆抗体检测粪便Hp抗原阴性者,基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验阴性者,Hp诊断技术的使用,由于Hp感染的诊断方法众多，各有优劣，除上述推荐的诊断及根除标准外，在使用过程中有着不同的适应症和注意事项，在共识中增加了在Hp诊断过程应中遵循下列的使用说明,Hp诊断技术的使用,使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查,血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液及尿液中Hp抗体检测适用于儿童Hp感染的流行病学调查,血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手段：消化性溃疡出血、MALT淋巴瘤,基于不同抗生素的两次治疗失败者建议进行细菌培养及药敏试验,Hp根除治疗方案,在我国Hp对抗生素耐药情况,在我国Hp对抗生素耐药情况,甲硝唑的耐药率70%,克拉霉素的耐药率20%,阿莫西林的耐药率为2.7%,2019年-2019年由中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组组织,进行的全国Hp对抗生素耐药菌株流行病学调查结果,Hp根除治疗方案,鉴于,Hp,耐药菌株增加，三联疗法对,Hp,的根除率下降，建议在克拉霉素耐药率高于,15,-20,，或甲硝唑耐药率高于,40,的地区，有条件的单位进行药敏试验，或直接用含铋剂的四联方案；,文献显示适当增加疗程可提高根除率，,10,天疗法优于,7,天，,14,天优于,10,天，可根据情况适当延长疗程,Hp根除治疗方案,初治使用三联方案者，初治疗方案中的四联方案仍可作为补救治疗的首选方案,文献显示适当增加疗程可提高根除率，,10,天疗法优于,7,天，,14,天优于,10,天，可根据情况适当延长疗程,个体化治疗,对于多次根除治疗失败者，应给予个体化治疗：,了解患者以前治疗时用药的依从性，判断治疗失败原因,根据药敏试验结果选择抗生素,根据患者以前治疗所有药物选择抗生素,序贯治疗对Hp根除失败者有较好的根除率，可考虑用于个体化治疗,推荐使用的其它抗生素：如喹诺酮类、呋喃唑酮等,对于多次治疗失败者，可考虑让患者停药一段时间（2-3个月），让细菌恢复对药物的敏感性，以提高根除率,修改理由,初治方案：根据疗效确切、简便、易操作的原则,删除了根除率不是很理想的铋剂三联方案,保留了2个含PPI的标准三联方案,考虑到Hp耐药菌株增加，三联疗法对Hp的根除率下降，补充了标准三联方案加铋剂的四联方案作为初治方案,修改理由,复,治,方案：,主要是含铋剂的四联方案,保留了原桐城共识的二个方案,根除文献报道含呋喃唑酮和左氧氟沙星对Hp有较好的根除率，所以补充了含这二种抗生素的四联方案。,个体化治疗：,对于多次根除治疗失败者再次治疗，要根据患者的以前用药情况、感染菌株的耐药情况来选择用药，因此很难用固定的方案，所以仅制定了治疗原则，未定具体方案,治疗,现状的了解：12种杂志,中华消化杂志,中华消化内镜杂志,世界华人消化杂志,临床消化病杂志,胃肠病学,胃肠病学肝病学杂志,中华内科杂志,实用内科杂志,中国内镜杂志,临床内科杂志,中国中西医结合杂志,中国中西医结合脾胃杂志,治疗,现状的了解：检索范围,时间,:2000,年,-2019,年,内容,:,慢性胃炎治疗性研究的文章,数量,:,共检索出,462,篇,发现存在的问题（,1,）,HP,根除的适应症掌握不严且过滥,根据,2019,年,对,HP,若干问题的共识意见,中确定的适应症的仅占,8.1%,HP,感染的诊断标准不规范,符合全国共识意见中的诊断标准仅占,45.9%,发现存在的问题（,2,）,中药治疗,HP,存在的问题,缺乏正规的基础实验研究,没有好的临床随机试验的设计来证实所选的中药确有抗,HP,作用,随意用于临床并与抗生素合用，这种不正规的治疗极易造成,HP,的耐药。,发现存在的问题（,3,）,抗HP方案不规范,抗生素使用不合理,疗程太长,问题的严重性,所暴露出的问题仅是冰山一角,这些问题来自于已经在国内专业期刊上正式发表了的研究性文章,临床实际工作中所存在的问题远比此更为严重,基层更糟糕,根除,HP,：丞待解决的问题,规范,诊断,规范,治疗,谢谢,