医学复发性流产的专家共识专题.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,复发性流产的专家共识,定义：,复发性流产（,recurrent spontaneous abortion,RSA,）,指同一性伴侣连续发生,3,次及,3,次以上的自然流产。,美国生殖医学学会,RSA,的标准是连续,2,次或,2,次以上妊娠失败，大多数专家认为，连续发生,2,次流产即应重视并予评估。,RSA,的流行病学：,自然流产多发生在妊娠,8,周以前，绝大部分发生在,12,周以内（约占,80.7%,），少数发生在,12,周以后,（,约,19.3%）。,1.,自然流产发生的危险随着妊娠丢失,次数,的增加而增加。,第,1,次妊娠流产的危险性,11-13%,往有,1,次自然流产史，第,2,次妊娠流产的危险性,13-24%,往有,2,次自然流产史，第,3,次妊娠流产的危险性,30%,往有,3,次自然流产史，第,4,次妊娠流产的危险性,40%,2.,自然流产的危险性随女性的,年龄,增加而增加！,1.,生殖道异常,2.,生殖道感染,3.,内分泌因素,4.,染色体异常,5.,免疫因素,6.,血栓性疾病因素,7.,其他不明原因,复发性流产的,病因,复发性流产的,病因,一,.,生殖道异常,子宫发育异常,-,纵隔子宫最常见，手术矫正,宫颈机能不全,-,14-18,周宫颈内口环扎术，,RSA,患者建议,13-14,周预防性宫颈内口环扎术,（,非孕时，妇科检查宫颈内口松弛，,8,号棒顺利通过。妊娠期无明显腹痛而宫口开大,2cm，,宫颈管缩短并软化，,B,超测宫颈内口宽度大于,15mm）,子宫内膜息肉,粘膜下子宫肌瘤,复发性流产的,病因,二,.,生殖道感染,细菌性阴道病,巨细胞病毒感染,支原体、衣原体感染,生殖道李斯特菌感染,复发性流产的,病因,三,.,内分泌因素,黄体功能不全,-,孕期黄体支持治疗，黄体酮、绒促,高泌乳素血症（,HPRL,）,-,溴隐亭,甲状腺疾病：甲减、甲亢,甲亢,-,丙硫氧嘧啶,PTU,妊娠期,TSH,指标：早孕,0.1-2.5，,中孕,0.2-3.0，,晚孕,0.3-3.0,甲减：左甲状腺素片,-,优甲乐,亚临床甲减（仅有,TSH,升高，,T4,正常）：,TPO-Ab,糖尿病,多囊卵巢综合症（,PCOS,）,复发性流产的,病因,四,.,染色体异常,夫妇染色体异常：有,2-5%,的,RSA,夫妇中至少有一方存在染色体结构异常，包括染色体异位、嵌合体、缺失或倒位等。以染色体平衡异位和罗氏异位最常见。受孕前进行遗传学诊断，建议接受供卵或供精通过辅助生殖技术解决生育问题。,胚胎染色体异常：是,RSA,最常见的原因。偶发性早期流产约有半数以上存在染色体异常，但随着流产次数的增加，胚胎染色体异常的可能性随之减低。,复发性流产的,病因,五,.,免疫相关因素：占,RSA,的,50-60%,自身免疫型,RSA,：,（,1,）组织非特异性自身抗体产生：抗磷脂抗体、抗核抗体、抗,DNA,抗体等,（,2,）组织特异性自身抗体产生：抗精子抗体、抗甲状腺抗体等,同种免疫型,RSA（,原因不明的复发性流产,）,：,（1）,固有免疫紊乱：,NK,细胞数量及活性升高,（2）,获得性免疫紊乱：封闭抗体缺乏，淋巴细胞异常,复发性流产的,病因,-,五,.,免疫相关因素：,抗磷脂综合症（,APS,）：,是一种非炎症性自身免疫性疾病，以体内产生大量的抗磷脂抗体为主要特征，包括,抗心磷脂抗体,ACA,、狼疮抗凝物,LA、,抗,2-,糖蛋白抗体。,临床表现：,主要是静脉血栓形成、病理妊娠、血小板计数减少等。使患者处于“血栓前状态”。,诊断标准：,1.,临床标准,（,1,）血栓栓塞（,2,）不良妊娠,2.,实验室标准：,间隔,12,周，连续,2,次测定,ACA,或,LA,或抗,2-,糖蛋白抗体（,+,）。,诊断,APS,必须符合至少,1,项临床标准和,1,项实验室标准。,抗磷脂综合征（,APS,）,致复发性流产机制,胎盘血栓形成,抗磷脂抗体损伤滋养细胞导致胎盘形成缺陷,激活补体反应,补体激活后炎症反应,阿司匹林,低分子肝素,免疫球蛋白？,复发性流产的,病因,-,六,.,血栓前状态：,先天性和获得性,2,种类型,先天性血栓前状态,：由于凝血和纤溶有关的,基因突变,造成。如凝血,V,因子基因突变、蛋白,S,缺失等。晚期自然流产与此密切相关。,获得性血栓前状态,：主要包括抗,磷脂综合症,APS，,获得性高半胱氨酸血症,以及其他各种引起血液高凝状态的疾病。,机制,：妊娠期的高凝状态使子宫胎盘部位血流状态改变，易形成局部微血栓甚至胎盘梗死，使胎盘组织的血流供应下降，胚胎或胎儿缺血缺氧，最终导致胚胎或胎儿的自然流产,复发性流产的,病因,-,六,.,血栓前状态：,高同型半胱氨酸血症：,同型半胱氨酸升高常常引起妊娠并发症，如流产、先兆子痫、早产、新生儿体重偏低及某些新生儿缺陷，其机制为同型半胱氨酸对血管及凝血机制的损害。,治疗：,补充维生素,B,6,、,维生素,B,12,和叶酸可以降低血浆中同型半胱氨酸水平。,复发性流产的,诊断,一、病史采集,1,流产史，次数、流产月份，特点,2,月经史,3,感染史：生殖道感染、全身性感染性疾病,4,个人史：生活环境、吸烟、酗酒、饮食、工作环境,5,与甲功、高泌乳素血症、糖代谢、高雄相关病史,6,与抗磷脂综合症（,APS,）相关疾病史,7,其他自身免疫性疾病病史,8,家族史,9,既往的诊断和治疗史,复发性流产的,诊断,二、查体,1,一般情况检查：有无肥胖、多毛、痤疮、甲状腺有无肿大结节、乳房有无泌乳,2,妇科检查：生殖道畸形、阴道炎、盆腔炎、子宫肌瘤、宫颈管松弛等,复发性流产的,诊断,三、辅助检查,-,明确,RSA,原因，指导治疗方案,1.,妇科彩超、子宫输卵管造影,2.,阴道分泌物检查、支原体衣原体检测、,TORCH,3.,血常规、血型、凝血常规、甲功五项、激素六项、血糖、精液常规,4.,夫妇染色体检查、流产物核型染色体分析,5.,免疫相关检查：封闭抗体、抗心磷脂抗体,ACA,、狼疮抗凝物,LA、,抗,2-,糖蛋白抗体、抗核抗体谱、淋巴细胞检查,6.,血栓前状态相关检查：同型半胱氨酸测定、凝血,V,因子、蛋白,C、,蛋白,S、D-,二聚体、血小板聚集、血栓弹力图,复发性流产的病因治疗：,1.,生殖道异常的治疗,2.,生殖道感染的治疗,3.,内分泌因素的治疗,4.,染色体异常,5.,免疫因素的 治疗,6.,血栓性疾病因素的治疗,复发性流产的,病因：,五,.,免疫相关因素：占,RSA,的,50-60%,自身免疫型,RSA,：,（,1,）组织非特异性自身抗体产生：抗磷脂抗体、抗核抗体、抗,DNA,抗体等,（,2,）组织特异性自身抗体产生：抗精子抗体、抗甲状腺抗体等,同种免疫型,RSA（,原因不明的复发性流产,）,：,（1）,固有免疫紊乱：,NK,细胞数量及活性升高,（2）,获得性免疫紊乱：封闭抗体缺乏，淋巴细胞异常,需要根据患者的免疫因素的类型进行有针对性的治疗。,复发性流产的病因治疗,-,免疫治疗,同种免疫型,RSA：,封闭抗体阴性、,NK,细胞数量及活性升高。,1：,淋巴细胞免疫治疗,LIT,：,输血科治疗，用丈夫的淋巴细胞作为免疫原，皮内注射到女性上臂，刺激机体产生免疫应答，诱导保护性抗体的产生，防止胚胎父系抗原被母体免疫系统识别和杀伤，使胚胎得到保护，并生长发育！,2：,静脉注射丙种球蛋白,IVIG,：,确定宫内妊娠后，首次大剂量应用,25-30g，,以后每,2-3,周,20g。,至妊娠,22-24,周,。,复发性流产的病因治疗,-,免疫治疗,自身免疫型,RSA-,抗磷脂综合症,APS,的治疗,治疗药物：,1.,阿司匹林,：抑制血小板聚集、降低前列腺素合成酶活性，抗血栓形成和缓解血管痉挛的作用。,2.,低分子肝素,：抑制炎症反应，抑制抗磷脂,/,抗,2-,糖蛋白复合体结合，恢复受损滋养层。,3.,羟氯喹,：抑制血小板聚集，减少抗磷脂抗体与胚胎滋养层的结合，保护滋养细胞功能。（孕妇禁用）,4.,强的松,：抑制抗心磷脂抗体活性促进滋养细胞活化。,5.,免疫球蛋白,：非特异性免疫抑制剂,复发性流产的病因治疗,-,免疫治疗,抗磷脂综合症治疗,-,专家共识,治疗方案：个体化,-,主要是抗凝治疗,1.,单用小剂量阿司匹林,LDA,-50-75mg qd（35,周停药,）-,单次流产、发生在妊娠,10,周以前者、,APL+,2.,小剂量阿司匹林联合低分子肝素（,LDA+LWMH,）,（确定,RSA,的患者或,1,次以上妊娠,10,周后流产者）,LWMH：,确定妊娠后给予,5000u,低分子肝素,ih，,每日,1-2,次，直至分娩前,24,小时,3.LDA+LWMH+,强的松（用于以上治疗失败时）,4.LDA+IVIG（,静脉注射人血丙种球蛋白,）,抗磷脂综合症（,APS,）,抗心磷脂抗体,抗,2-GP1,抗体,狼疮抗凝物,复发性流产,复发性流产的病因治疗,-,免疫治疗,抗核抗体,ANA,（,+,）：,对抗核抗体阳性的,RSA,患者采用肾上腺皮质激素治疗，加用泼尼松,1020,mg/d。,另外目前有应用免疫抑制剂环孢素,A,治疗难治性复发性流产。未发现因药物导致的胎儿畸形以及新生儿的不良影响。,复发性流产的病因治疗,-,血栓前状态治疗,1.,抗凝治疗,-LDA,和（或）,LWMH,低分子肝素一般用法是,5 000,U,皮下注射，每天,12,次。用药时间一般在检测血,-,hCG,诊断妊娠即开始用药，在治疗过程中如监测胎儿发育良好，血栓前状态相关的异常指标恢复正常即可停药，停药后定期复查血栓前状态的相关指标，同时监测胎儿生长发育情况，如有异常需考虑重新开始用药，必要时治疗可持续至整个孕期，在终止妊娠前,24,h,停止使用。,2.,获得性高同型半胱氨酸血症：补充叶酸和维生素,B12、B6.,复发性流产的诊治,-,总结,复发性流产的病因可以是单一因素，也可能是多因素。,RSA,的诊断是排除性诊断，按照,RSA,的病因学进行全面检查，根据检查结果做出诊断评估，然后选择恰当的治疗方案。多病因,RSA,时需要联合多种治疗方案！,THANK YOU,