医学尿源性脓毒血症专题.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,尿源性脓毒血症,尿源性脓毒血症是由泌尿生殖道感染所引起的脓毒血症，是泌尿外科常见的临床急症，其死亡率在,20,42,。,尿源性脓毒血症的相关定义,尿脓毒血症是由泌尿生殖道感染引起的脓毒血症。而脓毒血症是由感染引起的全身炎症反应综合征。,脓毒血症的发展过程可以归纳为以下：,感染：,指无菌器官出现细菌，随后引起宿主炎性反应；,菌血症：,指血液中培养有细菌存在；,全身炎症反应综合征：,可由感染性或非感染性因素造成。包括以下两个或更多的条件：,温度,38,或,90,次分；呼吸速率,20,次分或,PaC0232mmHg(12,10,9,L,或,4,10,9,L,或,10,不成熟细胞；,脓毒血症：,这是由于感染激活的炎症过程；,血压过低：,指在没有其他原因的低血压下,40 mmHg,；,严重脓毒血症：,发生多器官功能衰竭，灌注不足或低血压，乳酸酸中毒，少尿，急性精神状态的改变；,脓毒性休克：,随着灌注异常的存在，尽管已有充分液体复苏，但还存在低血压，乳酸酸中毒，少尿，急性精神状态的改变，这时候的患者有可能使用加压素或升压药物后血压仍不高；,顽固性脓毒性休克：,指脓毒性休克持续超过,1 h,，这时对液体疗法及药物疗法基本无效。,脓毒血症的早期诊断,快速早期的诊断对于目标导向治疗是十分重要的。脓毒血症诊断最新标准基于相关器官功能衰竭评分,(SOFA),、,SIRS,标准、器官功能障碍系统,(LODS),评分以及快速,SOFA,评分,(,包括收缩压,100mmHg,，呼吸频率,22,次,rain,，意识改变,),。,针对,ICU,和非,ICU,患者，脓毒血症诊断标准有差异。,对于,ICU,患者，当,S0FA,评分,2,分，诊断为脓毒血症。,对于,非,ICU,患者,，,快速,SOFA,评分出现两项或以上阳性,(,包括收缩压,100 mmHg,，呼吸频率,22,次,rain,，意识改变,),时诊断为脓毒血症。,脓毒血症的早期诊断,感染性休克是脓毒血症的亚型，诊断标准为：脓毒血症积极液体复苏后仍需要升压药物维持其平均动脉压,65 mmHg,，并且血乳酸,2 mmol,L,。,对于尿脓毒血症的患者，最初的临床表现是具有指导意义。皮温升高，短促脉，高动力性循环，腹痛，肾绞痛，排尿疼痛，尿潴留，前列腺或尿道疼痛等。,早期的检查如：尿液检查和尿液、血液培养是必不可少的，随后要用超声检查泌尿生殖器官包括前列腺检查以排除前列腺脓肿，,CT,检查能够准确确定是否有泌尿系结石和肾脓肿，肾盂积水和或泌尿系结石是尿脓毒血症的重要前兆。,脓毒血症的治疗,按照,中国严重脓毒血症脓毒血症休克治疗指南,(2014),对于脓毒血症的治疗把早期液体复苏摆在首位。而对于尿脓毒血症的早期治疗时，把抗感染摆在非常重要的地位。,抗感染治疗,即刻的尿液、血液标本培养，广谱抗生素的治疗需要及时进行。,初期大量有效的抗生素与,80,的存活率有关。培养结果未出时需要根据经验性抗菌药物的应用。,尿脓毒血症的细菌谱一般是肠道菌，如大肠杆菌，变形杆菌属，肠杆菌属，克雷白杆菌；厌氧菌如铜绿假单胞菌；革兰阳性细菌；念珠菌和假单胞菌。,还需要考虑到泌尿系统的特殊性来选择药物，如肾病理生理学。脓毒血症导致的水肿将会导致一些亲水抗生素如内酰胺，氨基甙类抗生素的浓度达不到效果，也会导致抗菌药物的清除，这就需要我们来增加剂量来达到抗菌浓度。血液最低抑菌浓度和细菌学的治愈存在显著正相关性，在其中如果血液最低抑菌浓度能够超过,30 h,其治愈率达,80,90,。,液体复苏,按照,中国严重脓毒血症脓毒血症休克治疗指南,(2014),指南中将中心静脉压,8,12 mmHg(1 mmHg=0,133kPa),、平均动脉压,65 mmHg,、尿量,0,5 mL(kgh),、上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度,70,或,65,作为初始复苏的最初,6 h,内规范化治疗的一部分，同时确定乳酸及乳酸清除率作为判断液体复苏预后的指标。指南推荐晶体液作为严重尿毒症和脓毒性休克的首选。,血管活性药物,不推荐常规使用肾上腺素来治疗脓毒血症，但存在下述情况时可考虑使用：,应用去甲肾上腺素引起严重心律失常；,持续,的高心排血量,(cardial ouput,，,CO),和低血压；,当,正性肌力药缩血管药物与小剂量血管加压素联合,应用未能达到,目标平均动脉压时，应用肾上腺素进行挽救治疗。如果经充分的液体复苏和维持足够的平均动脉压治疗后,CO,仍低，可考虑正性肌力药物如左西孟旦；如果,CO,不低、心率较快，可考虑使用短效,B,受体阻滞剂。,免疫调理,在免疫调节中治疗发现：用,CD+14,单核细胞,HLA DR30,进行判断并指导进行特异性的免疫增强治疗是安全、可靠。,TP 5,用于脓毒症免疫抑制治疗，也初步显示对于逆转免疫抑制可能是有效的。,谢谢大家！,