医学课件危重患者护理记录单的书写规范.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Company,Logo,书写的格式要求,基本要求,1.,眉栏、页码、年份、日期、时间书写无漏项,.,2.,各班均用蓝黑墨水书写,.,3.,词语中数字一律采用阿拉伯数字,.,4.,时间记录采用,24,小时制,.,1,书写的格式要求,基本要求,5.,字迹工整、易辨认、无错别字，不得采用刮、涂、粘的方法掩盖写错字迹。书写中出错，同色笔画双横线后继续书写，但关键词语不得修改。书写后出错，同色笔画双横线，出错的最后一字的右上方写修改字词、标明修改时间（年、月、日、时、分）并签名。护士长用不同色笔修改，方法同上。任何修改均必须保证原字词清晰可辨。,6.,实习生、进修生单独顶班前书写的记录，注册护士须详细检查，并在其签名前画斜线，斜线前签全名。,2,书写的格式要求,其它要求,1,、重点记录客观病情、护理行为及护理人员确定已经做过的事情。记录应具有动态和连续反应病情的特点,.,2,、生命体征采用实时记录，病情、护理措施及效果可采用实时记录或小结性记录。采用小结性记录时，病情变化、处置、效果观察的三个时间点必须陈述清楚,.,3,、对观察病情和护理措施有影响的阳性化验结果应记录,.,4,、夜班除上述各项要求外，还应记录患者夜间睡眠情况,.,3,概念及内容,概念,是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录,内容,包括患者姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、病情观察、护理措施和效果、护士签名等,4,书写危重患者护理记录的范围,1,、有病危、病重医嘱者。,2,、大手术后患者（大手术的界定，由各专科讨论自 定，可列清单，方便实施）。,3,、入住监护室的患者。,4,、特级护理患者。,5,、接受特殊治疗的患者。,5,具体记录书写内容,1.,新入、转入患者记录（首次记录）,.,内容包括：主诉,+,入院诊断,+,入院时间,+,住院方式（门诊、急诊、转入患者）,+,主要症状和体征,+,心理状态（异常情况记录）,+,给予主要治疗、护理措施,+,既往史（对疾病和护理措施有影响的既往史）,+,过敏史（有过敏史时记录）等。可小结性记录,.,6,具体记录书写内容,2.,由一般患者护理记录改为危重患者记录时。,内容包括：简要病史,+,病情变化过程,+,阳性体征（或护理问题）,+,急救过程（有则记录）,+,治疗、护理措施，必要时记录皮肤状况、心理状态及过敏史,下列情况应改记危重患者护理记录：,医生下达病危、病重医嘱或特级护理医嘱时；患者由普通病房转向监护室时；大手术后或开始接受特殊治疗时；一般患者护理记录中应注明：病情详见危重患者护理记录。页码接上续编，如原护理记录单有空白栏，必须在记录结束下行空两格注明“以下空白”字样，出院时护理记录按照时间顺序排列,.,7,具体记录书写内容,3.,手术患者：术前,1,日记录,.,内容包括,:,预定的手术时间,+,麻醉方式,+,手术名称,+,术前准备情况,+,现存症状、体征,+,术前健康教育,+,术前用药,+,需交代的注意事项,.,3.,手术患者：术后当日记录,.,内容包括：麻醉方式,+,手术名称,+,返回病房的时间,+,术后诊断（术前诊断不明或与术前诊断不符时）,+,麻醉清醒状态,+,伤口情况,+,术后体位,+,引流情况,+,疼痛程度,+,术后医嘱执行情况,+,术后病情变化,+,需交待的注意事项,.,8,具体记录书写内容,3.,手术患者：手术后两日内记录,.,内容包括：术后伤口渗出情况,+,引流情况,+,疼痛程度,+,术后活动情况,+,专科病情变化等,.,9,具体记录书写内容,4.,病程记录,内容包括：住院期间的病情变化、重要的异常检查结果，所采取的治疗护理措施和效果及思想、情绪变化的表现和对护理需求等。患者有异常症状时医生未给处理意见，嘱“继续观察”，要记录嘱观察的医生姓名和观察内容及结果。药物过敏试验阳性，应记于护理记录中，必要时描述皮试阳性的程度和全身反应。,10,具体记录书写内容,5.,出院记录,.,内容包括：出院小结（简要总结患者目前情况）,+,出院原因,+,出院健康指导（饮食、休息、用药、复查、有关疾病的预防保健知识）,.,6.,末次记录：,内容包括：对患者病情、治疗护理措施及效果进行简要的小结。患者病故要有死亡小结，扼要描述病情变化，抢救经过，呼吸、心跳停止时间、死亡时间、停止抢救时间。,11,书写时特别注意,特别注意,1,、危重患者护理记录必须班班记录、实时记录。,2,、危重患者护理记录是客观资料，只需要据实记录，可不进行主观分析。对主诉应标明“患者自诉”字样。,12,书写时特别注意,特别注意,3,、不能遗漏的记录环节,（,1),新入院、新转入（入院当日每班记录）。,（,2),特殊检查、治疗前后。,（,3),手术前（记录术前准备情况及病情变化）。,（,4),手术后（术后当日每班记录，术后,2,日内至少记录,1,次）。,（,5),出院前。,（,6),发生突发事件时（失踪、坠床、烫伤、企图伤人或自杀、无理谩骂、对护理措施有质疑等）。,（,7),护理会诊时。,13,书写时特别注意,特别注意,4,、生命体征、氧饱和度、神志、瞳孔变化及出入量等应根据医嘱测量记录。,5,、特级护理患者，必须记录出入量。,14,书写时特别注意,6,、记录出入量,注意事项,：,（,1,）摄入量：包括饮水、进食、输入液体和药物的量，饮食量参考食物折合水量表以毫升记录，饮水、输入液体和药物的量按实际入量记录。,（,2,）排出量：包括尿液、大便、呕吐物、引流物及各种出血量等。成形大便按次记录，腹泻、便血及其他排出物按实际排出量以毫升记录。,（,3,）出入量小结及总结：记录出入量者，,必须进行,10h,（,7,：,3017,：,30,）小结和,24 h,（,7,：,307,：,30,）总结,。白班于下午,17,：,30,进行,10h,小结，在“时间”至“呼吸”栏空格内填写“,10h,小结”，在食物及输入量“名称”格内填写“入量”，“量”格内写实际数值。在“排出量”名称格内填写“出量”，“量”格内写实际数值，在“病情”格内进行排出量的分类小结。大夜班护士于早上,7,：,30,进行,24 h,总结，格式同上。,10 h,小结或,24 h,总结后在其横格上用蓝黑水笔划一横线。,15,谢谢！,16,