电子胎心监护-陈必良.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,陈必良,西京医院妇产科,Electronic fetal heart rate monitoring,电 子 胎 心 监 护,胎心监护已经普遍应用，经过20年的临床观察带给我们许多值得探讨的问题,支持者,：,认为它可降低新生儿病率和死亡率,反对者：,认为它可明显增加剖宫产率,指导产科医生及助产士合理使用胎心监护,必须回顾胎心监护的历史,必须理解它的临床价值,本 讲 目 的,胎心监护历史,胎心率生理学,胎心监护仪装置,胎心率曲线,本 讲 内 容,一,四,三,二,胎 心 监 护 历 史,一,现代产科有文献记载，,1821年,开始胎心音听诊,1822年,Lejumeau JA、de Kergaradec V.首创听筒听FHR,判断：,存活、死亡、胎位、多胎,1833年,Depaul描述胎儿心动过缓生理学，它可导致宫内窘迫及死亡,19世纪中期：,不断提出,母体发热与胎心过速有关,宫缩过强对FHR有影响,胎动时FHR上升,胎心听诊法：,1906年,Cremer首先生产了胎儿心电图（ECG）,记录仪：利用母体腹部探头获得胎儿,ECG，直至1960S中期,1950S末和1960S早期：,世界范围内许多研究,者发明了直接将电极放置于胎儿头皮,（开大的宫口）记录胎儿ECG,1969年：,FHRM制造成功,1971-1972年：,举行国际FHRM研讨会，统一,术语、标准,电子胎心监护,临床医生最希望FHRM能解决,2个问题：,作为一种筛选试验：发现重度窒息,的胎儿,能早期发现胎儿宫内窘迫，使产科,医生及时处理,（很快，FHRM得到广泛使用）,结果如何？（随机试验-FHRM、间歇性听诊）,最早试验1976年：,新生儿结局两者无差异,但FHRM者剖宫产率明显增加,（出现失望和不信任）,1980S末期：,Dublin经过周密设计、精确统计分,析进行了试验，表明不一致（不信,任感：减少）,1995年：,Thacker et al 为FHRM支持者带来一,丝希望分娩期FHRM较听诊法发生癫痫,的相对危险性（RR）为0.5,观察18000例 FHRM组为0.8%,听诊组为1.1%,尽管持续FHRM并未降低新生儿死亡率,临床医生仍继续使用？,许多产科医生认为他（她）们进行,的FHRM是灵验的。不相信别人随机试,验的结果,实际上，所有职业产科机构相信胎监,是必需的,二,胎 心 率 生 理 学,足月胎儿平均胎心基线率,140,bpm,健康胎儿在,140,bpm,上下,20,bpm,波动,早期妊娠：可能比,140,bpm,高,妊娠,20,W,：,155bpm,妊娠,30,W,：,144bpm,妊娠中期后，随副交感神经成熟，胎心,逐渐下降,胎 心 率：,1,最快起搏点：,右心房,心室控制心率较低,完成或部分传导组滞，心率可在正常以下,典型（完全传导阻滞时，胎心可在,50-60,bpm,）,胎心变异性：,每搏及较长时间（,1,分钟内）的改变是由于大脑,皮层和脑干部心血管调节枢相互影响的结果。采用多,卜勤或,ECG,记录曲线来判别胎心率短期的改变，称为,变异性。,临床上判断预后有重要性。,（最主要）,心脏调节神经,：,起源延髓（相当于呼吸中枢）,交感神经兴奋,去甲肾上腺素释放 心率上,升、收缩力增加、输出量增加,副交感神经,（主要为迷走）兴奋乙酰胆碱释放,胎心率下降,直接或间接影响,FHR,和胎血循环：,中枢神经、激,素、血容量。,（主要激素：肾上腺素、去甲、前列腺素、促甲状腺,素释放激素、血管紧张肽原酶、加压素等,No,和腺苷能影响胎儿血循环,2,神经系统自动调节作用,（部分调节胎心率）,化学感受器,（O,2,、CO,2,）（位于颈动脉、主动脉体部及颈动脉窦）：,成人：,血循环中，O,2,下降 反射性FHR上升,搏出量上升,胎儿：,对心动过缓出现的缺O,2,有良好的反应,（胎儿心血,管系统对缺O,2,反应开始是迅速的，由神经和激素机制参与）,压力感受器,（位于主动脉弓、颈动脉窦）：,是一种很小的张力受体，对血压改变敏感,血压上升 压力感受器刺激 迷走神经传入,支进入脑干 迷走神经传出支 心脏,心率下降,3,化学感受器和压力感受器,流 速：,360ml/min or 120ml/min/kg,（足月、未临产）,影响因素：,发热、贫血、体位、缠绕,表 现：,主要为不同的FHR减速曲线（临产）,处 理：,左侧卧位,Trendelenburgs位（垂头仰卧）,脐血流：,4,供氧增加：,交感,N,重要作用,心搏输出增加、脐血流增加,血流重新分配：,增加：心、脑、肾上腺,下降：肠、脾、肾,胎儿对缺氧和窒息的反应,4,三,胎 心 监 护 仪 装 置,Electronis Fetal Heart Rate Monitoring,外部间接,超声波传送器,压力传送器,内部直接,胎儿心电图、心率描记器,压力传送器,电子线路、计算机处理,显示胎心率、宫缩曲线,打印输出、存储等记录,1,监 测 方 法,信号检测,处理,记录,（Ultrasound Transducer）,方法：,透明凝胶（Gel）涂于转送器,增加胎心音传导,原理：,胎儿心脏壁or瓣膜的运动超声波,通过胎儿及母体组织 传递到转,送器,Doppler：,传递和接收折射波频率的差异,称为Doppler,超 声 波 传 送 器,2,优点：,获得子宫活动度，证实周期性改变,易使用、无害,任何时候可用,缺点：,不如内监护准确：无法评估基准线变异（机器噪,音或错误讯号会被计算进去）,母亲分娩时移动不方便,母亲肥胖时，传递们号较困难,透明凝胶干燥时，信号会丢失,3,外 部 监 护,最可取信的方法、也是最具侵犯性的监测法,方法:,胎膜破、宫口开2-3cm以上，无菌技术，螺,旋电极嵌入胎儿头皮内（不要插到缝合线，,囱门或脸部）电极在导引器内，移去导,引管，电极固定在母亲大腿内倒 监视器,连接 记录胎儿心电图、心率计数及宫缩,周期性变化。宫缩导管 压力传送器,宫腔内压力显示。,缺点：,胎儿头皮及宫内感染,所以很少使用,4,内 部 监 测,四,胎 心 率 曲 线,Fetal Heart Rate Patterns,判断FHR曲线目的,发现胎儿,宫内窘迫,（Fetal Distress）,基线是否正常（120-160bpm）,有无胎动后FHR加速,有无宫缩时（后）FHR下降,分析各种下（减速）类型,分析FHR基本变异类型,结论（结合临床）,临床上怎么判断？,（Baseline FHR）,1、定义：,10分钟内FHR的平均值，无周期,性变化or两次宫缩间、两次胎动,间，亦称胎心率基线,2、分类：,正常（normocardia）：120-160bpm,过速（Tachycardia）：160bpm,过缓（Bradycardia）：25bpm,判 断：,正常 6-25bpm,基线变异性减少25bpm,周期分类,（Hammacher标准）：,不活跃 2cpm,中 等 2-6cpm,正 常 6cpm,4、基线变异性（细变异性）减少或消失,临床意义：,主要是缺氧,中枢神经损害（也有心肌缺氧致）,其 它：,早产（32W),镇静、麻药、MgSO4、副交感神经,阻断剂,5、细变异性增加的临床意义：,脐带受压：,脐静脉受压 回心血下降 FHR,代催性上升,脐动脉受压 压力上升 压力感受,器刺激 迷走神经反射 FHR下降,（是胎儿宫内缺氧的早期记录）,6、怎么通过细变异诊断胎儿宫内窘迫？,胎 儿 睡 眠 周 期：,标准1h以上（既无胎动，变异,5bpm）应注意,胎盘功能下降中：,细变异减少，宫缩时FHR减,速。（先胎动及加速下降,细变异减少。反之，认为细,变异减少，而胎动可，加速,亦可，则是错误。）,细变异减少到消失时间不一：,胎儿条件，缺氧原,因不一。,普 遍：,细变异消失24-48h无治疗死亡,（结合临床、胎监各种曲线综合判断）,综合评判、胎儿情况,（基线率、基线变异、周期性改变）,Fischer法,项目,0,1,2,基线率,180,100-120,160-180,120-160,LTV振幅,5,5-10 or 30,10-30,周期,6,加速,无,周期性,非周期性,减速,LD、or 重度VD,轻度VD,无,8-10分胎儿良好,5-7分 可,4 胎儿缺氧,判断标准,7、FHR过速的临床意义：,（1）,孕期FHR过速：大多无重要意义,未成熟儿：迷走N差,腹部触诊：一般持时短,母体发热,母体使用阿托品类药物,母体贫血,（2）,分娩期FHR过速：窘迫信号，需重视！,窘迫,阿托品,感染,贫血（急性、早剥等）,仰卧位低血压,（3）,怎么通过FHR过速诊断胎儿宫内窘迫？,分娩过程：FHR进行性上升,FHR过速伴细变异减少、晚,减、变异减速（即使轻度）,之一时，应考虑重度宫内窘迫,FHR过速持续180bpm,8、FHR过缓的临床意义：,（1）,孕期FHR过缓：,偶见,110-120bpm 一般无不良后果,100bpm考虑先心病,（2）,分娩期FHR过缓,（尤其在二产程，轻度下降不伴减速、变异，一般无危险）,窘迫,麻醉及药物,母体低温,先心病,（3）,怎么通过FMR过缓诊断胎儿,宫内窘迫？,120bpm，逐渐下降,120bpm，变异减少，晚减，变异减退,100bpm，持续3-5分钟以上,亦称FHR一过性变化,判断胎儿安危的重要指标,定义：宫缩、胎动、刺激等出现,FHR加快或减慢的变化。,（相对“细变异”要“粗”）,2,FHR的周期性变化,（粗变异）,加速（Acceleration)：,周期性加速（Periodic acceleration）,非周期性加速（Nor-periodic acceleration),减速（Deceleration）：,早期减速（Early deceleration,ED),晚期减速（Late deceleration,LD),变异减速（Variable deceleration,VD),粗变异分类,规则,1、加速：,FHR基线增加15bpm，持续15秒以上，,2分钟,延长加速：加速时间持续 2分钟，,50-80,bpm,或频,发于产程早期,考虑窘迫,（2）晚期减速：,定义：,FHR减慢发生在宫缩末期（晚），宫缩又要开始时减慢之FHR可能尚未恢复（晚），延滞时间与恢复时间大多30秒。,原因：,（胎盘功能不正常）宫缩强、低血压、早剥,子宫血流骤减 缺氧 迷走,N,刺激,FHR,下降,（胎盘功能不正常）妊高征、过期、,IUGR,、,严重心血管病 胎儿慢性缺氧 心肌缺,氧,FHR,下降,临床意义：,原因是缺氧致迷走N亢进和/或对心肌的抑制所致,多出现伴胎盘功能不良,判断：结合宫缩强弱、产程进展,宫缩正常+LD频发+产程早期严重,宫缩正常+LD频发+基线过缓严重,宫缩正常+LD频发+变异消失严重,宫缩正常+LD偶发+宫 口 开无大害,（3）变异减速：,定 义：,FHR减速的时间与宫缩无一定关系，减,速曲线呈锯齿状，可减速至50-60bpm,特 点：,减速程度、时间、幅度不等,减速前后常伴一过性FHR加速,Overshoot波形,FHR曲线常为“U”型，每次图形可不同,原 因：,主要是脐带受压引起,属三种减速中最危险一种、常见,临床意义：,分娩中有50%出现、多为短暂、可矫治，,无效,发生率宫缩频率30%有意义,发生率75%窘迫,（4）延长减速：,定 义：,FHR减慢至少15bpm，持时2分钟，,但不超过10分钟。若持续10分钟,心动过缓,原 因：,严重变异减速、晚减发展,脐带脱垂,强直性宫缩,药物（麻、MgSO,4,等）,胎头下降过速、阴道检查等,临床意义：,严重变异减速、晚减发展 严重,一过性 良好,时间久 脐带因素多见 立即终,止,（5）其它曲线,“V”型减速：,伴胎动发生、FHR下降，持时,15秒，呈“U”型,NST常见。（胎动 脐带受压）,突 变 型：,常见、LTV的一种,振幅大，25-30bpm,分娩时脐带因素致急性胎儿窘迫,脐带受压混合型：,基线不变，连续胎动致加速后,出现轻度变异减速（脐带受压）,正弦型：,波形连续、反复出现,圆滑一致、短变异消失,振幅小者5-15bpm,振幅大者30-50bpm,同期变异比较一致（3-5cpm）,持时10分钟以上,（中枢N控制紊乱）,