抗生素疗法ppt课件.pptx

抗生素疗法抗生素疗法 Antimicrobials therapy成都天使儿童医院成都天使儿童医院四川大学四川大学 华西第二医院华西第二医院 儿科儿科 肖侠明肖侠明 XIAO Xiaming儿童儿科疾病谱儿童儿科疾病谱l儿童儿科疾病谱近年来有所变化，但仍以感染居首位，而儿童儿科疾病谱近年来有所变化，但仍以感染居首位，而且是死亡的第一类原因。应感染定性：是否感染；感染定且是死亡的第一类原因。应感染定性：是否感染；感染定位：是否系统感染；感染定因：感染病原体。位：是否系统感染；感染定因：感染病原体。l病原微生物病原微生物(感染病原体感染病原体)分类分类:细菌细菌(bacterias,有细胞壁有细胞壁),衣衣原体原体(chlamydia,无细胞壁无细胞壁),支原体支原体(mycoplasma pneumoniae,无细胞壁无细胞壁)；真核微生物：深部真菌；真核微生物：深部真菌(deep fungi),浅部浅部(superficial fungi)真菌。真菌。l已知致病菌已知致病菌(causal pathogens)约约260多种。多种。l抗生素疗法、激素疗法、输液疗法及营养疗法并列为儿科抗生素疗法、激素疗法、输液疗法及营养疗法并列为儿科四大基本内科疗法。各种疗法运用得法能加速病情好转、四大基本内科疗法。各种疗法运用得法能加速病情好转、痊愈；运用不得当可带来不良反应。痊愈；运用不得当可带来不良反应。抗菌药物抗菌药物l是目前国内外临床应用最广泛、品种最多、进展最快是目前国内外临床应用最广泛、品种最多、进展最快的一大类药物。的一大类药物。l药物药物-人体人体-致病菌是确定抗菌药物给药方案的三要素，致病菌是确定抗菌药物给药方案的三要素，而药代动力学而药代动力学(PK)与药效动力学（与药效动力学（PD）是决定改三要）是决定改三要素相互关系的重要依据。素相互关系的重要依据。儿科感染性疾病多儿科感染性疾病多，随着抗，随着抗微生物素的广泛应用，各种感染的病死率大大降低微生物素的广泛应用，各种感染的病死率大大降低,治治愈率明显提高。另一方面，抗生素不合理应用与耐药愈率明显提高。另一方面，抗生素不合理应用与耐药性也有相应增多（约占性也有相应增多（约占30%50%）。因此有必要）。因此有必要反复反复强调合理应用强调合理应用(rational/optimal usage)抗生药物的重抗生药物的重要性要性，要坚持抗生药物的基本治疗原则，少用抗生素要坚持抗生药物的基本治疗原则，少用抗生素预防感染，切实防止滥用预防感染，切实防止滥用(不良后果，如不良反应的增不良后果，如不良反应的增多，细菌耐药性的增长多，细菌耐药性的增长)。青霉素类青霉素类,头孢菌素类头孢菌素类,大环内酯类大环内酯类l在众多的抗生药物中，以抑制细菌细胞壁合成在众多的抗生药物中，以抑制细菌细胞壁合成的的-内酰胺类抗生素（含青霉素类与头孢菌素内酰胺类抗生素（含青霉素类与头孢菌素类）类）-最常用最常用(-内酰胺类是繁殖期杀菌剂内酰胺类是繁殖期杀菌剂,抑制抑制细胞壁后期合成细胞壁后期合成,具时间依赖性具时间依赖性)。l其次常用的是抑制细菌胞浆蛋白质合成的大环其次常用的是抑制细菌胞浆蛋白质合成的大环内酯类。内酯类。抗菌药物应用的基本原则抗菌药物应用的基本原则(basic principles)l诊断为细菌性感染者诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物；方有指征应用抗菌药物；l尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物；按照药物的抗菌作用感试验结果选用抗菌药物；按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药；特点及其体内过程特点选择用药；l抗菌药物治疗方案应综合患者病菌情、病原菌种抗菌药物治疗方案应综合患者病菌情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。抗生素治疗策略仍强调类及抗菌药物特点制订。抗生素治疗策略仍强调早期、恰当、足够早期、恰当、足够。l病毒性上呼吸道感染、发热原因未查明等情况病毒性上呼吸道感染、发热原因未查明等情况,应应禁用抗菌药。禁用抗菌药。一、青霉素类抗生素一、青霉素类抗生素l(一一)青霉素青霉素(penicillins G Na):l青霉素母核是青霉素母核是6氨基青霉烷酸氨基青霉烷酸(6-APA),主要作用主要作用于革兰阳性球菌（于革兰阳性球菌（G+）,如如lA组、组、B组溶血性链球菌、敏感的肺炎链球菌、敏组溶血性链球菌、敏感的肺炎链球菌、敏感的金黄色葡萄球菌感的金黄色葡萄球菌-MSSA）、肠球菌，其次作）、肠球菌，其次作用于革兰阳性杆菌（如白喉杆菌、破伤风杆菌及用于革兰阳性杆菌（如白喉杆菌、破伤风杆菌及炭疽菌），革兰阴性菌（脑膜炎双球菌、淋球菌）炭疽菌），革兰阴性菌（脑膜炎双球菌、淋球菌）及钩端螺旋体，梅毒螺旋体等。及钩端螺旋体，梅毒螺旋体等。l常用苄青霉素，常用苄青霉素，320960万万U/d，静滴或肌注。，静滴或肌注。（二）半合成（二）半合成(semi-synthetic)青青霉素霉素l有耐青霉素酶有耐青霉素酶(penicillinase-resistant)的作用，的作用，主要用于主要用于l耐药金色葡萄球菌（耐药金色葡萄球菌（MRSA）感染。常用：苯）感染。常用：苯唑西林唑西林(oxacillin)、氯唑西林、氯唑西林(cloxacillin)、氟、氟氯西林氯西林(flucloxacillin)：l0.1g0.2g/(kgd)，静滴、肌注。，静滴、肌注。l轻病者还可口服。轻病者还可口服。（三）广谱（三）广谱(broad spectrum)青青霉素霉素l主要作用于革兰阳性菌与革兰阴性菌（主要作用于革兰阳性菌与革兰阴性菌（G-）如大肠杆菌、）如大肠杆菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌）、肠杆菌，可耐酸（供口铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌）、肠杆菌，可耐酸（供口服）、但不耐酶。服）、但不耐酶。l常用：氨苄西林常用：氨苄西林(ampicillin)和阿莫西林和阿莫西林(amoxicillin)：0.1g0.2g/(kgd)，静滴、肌注，还可口服。，静滴、肌注，还可口服。l近年来由于该类药耐药增多而改用美洛西林近年来由于该类药耐药增多而改用美洛西林(mezlocillin)、阿洛西林阿洛西林(azlocillin)、哌拉西林、哌拉西林(piperacillin)；或羧苄西林；或羧苄西林(carbenicillin)、l替卡西林替卡西林(ticarcillin)、磺苄西林、磺苄西林(sulbenicillin)、吡呋西林、吡呋西林(pivampicillin)、呋苄西林、呋苄西林(furbenicillin)、美西林等、美西林等(mecillin)l(均均0.1g/(kgd)。肝病时减量。肝病时减量。内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（内酰胺酶抑制剂（-lactamase inhibitors）l克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦），适用于因产克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦），适用于因产内酰胺酶而内酰胺酶而对对内酰胺类药物耐药的细菌感染。内酰胺类药物耐药的细菌感染。l青霉素类与青霉素类与1、2、3代代-内酰胺酶抑制剂联合制剂，可增强内酰胺酶抑制剂联合制剂，可增强疗效，减少耐药（尤其对金色葡萄球菌）。例如：疗效，减少耐药（尤其对金色葡萄球菌）。例如：l氨苄西林加舒巴坦（氨苄西林加舒巴坦（sulbactam,青霉烷矾）青霉烷矾）:0.5g:0.25g(2:1)注射、注射、1:1口服。口服。l阿莫西林加舒巴坦阿莫西林加舒巴坦(0.5g:0.25g,1g:0.5g,注射注射);l阿莫西林加克拉维酸（阿莫西林加克拉维酸（clavulanate,棒酸）：棒酸）：0.25g:0.0625g(4:1)注射、注射、4:1，7:1口服。口服。l替卡西林加克拉维酸：替卡西林加克拉维酸：1.5g:1g(1.5:1),注射。注射。l哌拉西林：三唑巴坦哌拉西林：三唑巴坦(他佐巴坦他佐巴坦,tazobactam)：2g:0.25g,4g:o.5g8：1，注射。，注射。青霉素皮肤试验青霉素皮肤试验l按照国家卫生部等部门的规定，使用青霉素类按照国家卫生部等部门的规定，使用青霉素类药物之前均需做皮试药物之前均需做皮试(skin test)，阴性才可注，阴性才可注射，阳性者禁用。事实上，青霉素皮试即使是射，阳性者禁用。事实上，青霉素皮试即使是阴性，仍然有可能发生过敏反应。有学者指出，阴性，仍然有可能发生过敏反应。有学者指出，现行的青霉素皮肤试验的假阳性率高达现行的青霉素皮肤试验的假阳性率高达89，假阴性率达假阴性率达2.3。因此，。因此，l使用青霉素时应注意，一旦有不适反应或过敏使用青霉素时应注意，一旦有不适反应或过敏性休克，立即肌注肾上腺素。性休克，立即肌注肾上腺素。l氨苄西林皮疹发生率氨苄西林皮疹发生率10%20%.二、头孢菌素类二、头孢菌素类(cephalosporins)l头孢菌素类母核是头孢菌素类母核是7-氨基头孢烷酸氨基头孢烷酸(7-ACA),系系广谱耐酶杀菌类抗生素。广谱耐酶杀菌类抗生素。l第一代第一代(1st generation)头孢菌素头孢菌素:l对革兰阳性菌作用大于阴性菌，抗菌谱与青霉对革兰阳性菌作用大于阴性菌，抗菌谱与青霉素相同、且对耐酶金黄色葡萄球菌有效，肠球素相同、且对耐酶金黄色葡萄球菌有效，肠球菌，革兰阴性菌如大肠杆菌等亦有效，菌，革兰阴性菌如大肠杆菌等亦有效，l有一定肾脏毒性，渗透入脑脊液的浓度较低。有一定肾脏毒性，渗透入脑脊液的浓度较低。第一代头孢菌素第一代头孢菌素口服常用的有头孢氨苄口服常用的有头孢氨苄(cephalexin,CEX),头孢羟头孢羟氨苄氨苄(cefadroxil,CDX),l头孢拉啶头孢拉啶(cephradine CED)，l小儿小儿50mg/(Kgd)口服，每口服，每8小时一次。注射的有小时一次。注射的有头孢唑啉头孢唑啉(cefazolin,CEZ)、l头孢拉啶、头孢硫脒头孢拉啶、头孢硫脒cephathiamidine,CTM,抗金黄色葡萄球菌抗金黄色葡萄球菌，头孢噻钠，头孢噻钠(cefalotin Na),l均均50100mg/(Kgd)、每、每8小时一次，静滴。小时一次，静滴。第二代第二代(2nd g)头孢菌素头孢菌素l抗菌作用对革兰阴性菌抗菌作用对革兰阴性菌l如流感嗜血杆菌、肠杆菌如流感嗜血杆菌、肠杆菌大于革兰阳性菌，大于革兰阳性菌，l肾脏毒性有所减少，肾脏毒性有所减少，l脑脊液中浓度有所增加。脑脊液中浓度有所增加。第二代头孢菌素第二代头孢菌素l常用口服的有头孢克洛常用口服的有头孢克洛cefaclor,CCL),2040mg/(Kg d)。l注射的有头孢呋辛注射的有头孢呋辛(头孢呋肟头孢呋肟,cefuroxime,CXM)、l头孢丙烯头孢丙烯cefprozil,1530mg/(kg.d),l头孢布烯头孢布烯(ceftibuten)头孢替安头孢替安(cefotiam),头孢他头孢他唑唑(cefmetazole),l头孢孟多头孢孟多(cefamandole),l均均50100mg/(Kg d),静滴。静滴。第三代第三代(3rd g)头孢菌素头孢菌素l对革兰阴性菌对革兰阴性菌包括大肠杆菌，铜绿假单胞菌、包括大肠杆菌，铜绿假单胞菌、变形杆菌、肠球菌、不动杆菌以及脆弱类杆菌、变形杆菌、肠球菌、不动杆菌以及脆弱类杆菌、厌氧菌厌氧菌作用更强，而对革兰阳性菌作用更强，而对革兰阳性菌如金黄如金黄色葡萄球菌色葡萄球菌抗菌活性不及第一、二代头孢菌抗菌活性不及第一、二代头孢菌素，素，l肾脏毒性较轻微，脑脊液浓度较高。滥用第三肾脏毒性较轻微，脑脊液浓度较高。滥用第三代头孢菌素可致耐药增多，而需用第四代广谱代头孢菌素可致耐药增多，而需用第四代广谱头孢菌素。头孢菌素。第三代头孢菌素第三代头孢菌素l常用的口服的有头孢克肟常用的口服的有头孢克肟cefixime,CFZ)10mg/(Kg d)及头孢及头孢美唑（美唑（ceftametazole,CMT,）,头孢地尼头孢地尼(cefdinir,CDR),头孢克头孢克肟肟(cefime,CFZ),ceftibuten,cefditoren等。等。l常用的注射的有头孢噻肟常用的注射的有头孢噻肟(钠钠)(cefotaxime,CTX)，头孢哌酮，头孢哌酮(cefoperazone,CPZ)、头孢曲松、头孢曲松(ceftriaxone Na,CTRX)、头孢、头孢他啶他啶(ceftadime,CDM)、头孢唑肟、头孢唑肟(ceftizoxime,CZX)、头孢西、头孢西丁丁(cefoxitin,CFT)、头孢美唑、头孢美唑(cefmetazole Na,CMT)、头孢吡、头孢吡肟肟(cefepime,CFP)、头孢甲肟、头孢甲肟(cefamenoxime,CMX)、头孢泊、头孢泊肟肟(cefpodoxime,CPD)、头孢丙肟、头孢丙肟,头孢唑南头孢唑南(cefuzonam),头孢头孢匹胺匹胺(cefpiramide)、头孢他美、头孢他美(cefetamet pivoxil)、头孢特仑、头孢特仑(cefteram pivoxil)、头孢妥吡仑、头孢妥吡仑(cefditoren pivoxil)等等均均50100mg/(Kgd),静滴静滴。l头孢哌酮加舒巴坦头孢哌酮加舒巴坦0.5g：0.5g供静滴用。以上药物均可用于供静滴用。以上药物均可用于细菌性脑膜炎。细菌性脑膜炎。第四代第四代(4th g)头孢菌素头孢菌素l能维持组织浓度的超广谱杀菌类抗生素能维持组织浓度的超广谱杀菌类抗生素,对金葡菌对金葡菌等革兰阳性球菌的作用强于第三代，等革兰阳性球菌的作用强于第三代，l对头孢菌素酶（对头孢菌素酶（AmpC）的稳定性也优于第三代，）的稳定性也优于第三代，l因产因产Amp C酶而对第三代头孢菌素耐药的肠杆菌酶而对第三代头孢菌素耐药的肠杆菌属、柠檬酸菌属、普罗菲登菌属及沙雷菌属仍对属、柠檬酸菌属、普罗菲登菌属及沙雷菌属仍对第四代头孢菌素敏感；第四代头孢菌素敏感；l对铜绿假单胞菌属的活性与头孢他啶相仿或稍差。对铜绿假单胞菌属的活性与头孢他啶相仿或稍差。第四代头孢菌素第四代头孢菌素l口服的有头孢地嗪口服的有头孢地嗪(cefdizine,CDZ)、cefclidin50mg/(Kg d),头头 孢孢 脞脞 喃。注射的有喃。注射的有头孢吡肟头孢吡肟(cefepime,CFP)，头孢匹罗，头孢匹罗(cefopirome,CPR),50mg/(Kg次次)，头孢克，头孢克啶，每啶，每12小时静滴一次小时静滴一次，它们对耐药菌保持，它们对耐药菌保持高度的抗菌活性高度的抗菌活性高稳定高稳定，诱导细菌产生耐，诱导细菌产生耐药药(耐药菌株耐药菌株resistant strains)的作用不强的作用不强低诱导低诱导，从而降低耐药。，从而降低耐药。l对革兰阳性球菌的抗菌力对革兰阳性球菌的抗菌力:1代代4代代2代代3代代l对革兰阴性菌的抗菌力对革兰阴性菌的抗菌力:4代代3代代2代代1代代l对对-内酰胺酶的稳定性：内酰胺酶的稳定性：4代代3代代2代代1代代l对肾的毒性：对肾的毒性：4代代3代代 2代代 1代代l透入脑脊液透入脑脊液:2代头孢呋辛，代头孢呋辛，3代头孢曲松代头孢曲松,4代代头孢匹罗头孢匹罗,都能透入脑脊液。都能透入脑脊液。皮试皮试l应用头孢菌素类抗生素无需皮试应用头孢菌素类抗生素无需皮试,但要求在但要求在“用用本品前本品前,须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物过敏史青霉素类或其他药物过敏史”。l皮试皮试:300-500 g/ml注射量为注射量为0.1 ml。l头孢菌素类的全身性一般过敏反应发生率为头孢菌素类的全身性一般过敏反应发生率为1.0%2.8%,罕见过敏性休克罕见过敏性休克(0.0001%0.1%).三、碳青霉烯类三、碳青霉烯类(carbapenemes)l亦由青酶烷衍生而来亦由青酶烷衍生而来,非典型非典型内酰胺抗生素。内酰胺抗生素。l抗菌谱最广抗菌谱最广,对大多数革兰阳性、阴性菌（包括对大多数革兰阳性、阴性菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌,具强大抗菌活性，具强大抗菌活性，l且对酶稳定且对酶稳定,对对-内酰胺酶（包括产内酰胺酶（包括产ESBLS和和Amp C酶）高度稳定。酶）高度稳定。四、氨基糖苷类四、氨基糖苷类(aminoglycosides)抗生素抗生素 l对对G菌表现为杀菌作用，主用于治疗菌表现为杀菌作用，主用于治疗G菌引起的感菌引起的感染，口服难吸收，可用于胃肠道消毒。肌内注射染，口服难吸收，可用于胃肠道消毒。肌内注射吸收完全。吸收完全。l绿脓杆菌只对妥布霉素、庆大霉素、绿脓杆菌只对妥布霉素、庆大霉素、阿米卡星敏阿米卡星敏感，链霉素主用于鼠疫杆菌和结核杆菌。链霉素感，链霉素主用于鼠疫杆菌和结核杆菌。链霉素对结核杆菌和鼠疫杆菌有强大的杀菌作用。与青对结核杆菌和鼠疫杆菌有强大的杀菌作用。与青霉素、霉素、氨苄西林合用治疗细菌性心内膜炎。氨苄西林合用治疗细菌性心内膜炎。l不良反应：不良反应：第八对脑神经损害第八对脑神经损害-deaf。肾脏损害。肾脏损害、神经肌肉阻滞作用神经肌肉阻滞作用、过敏反应。、过敏反应。l在我国在我国6岁以下儿童应严格慎用岁以下儿童应严格慎用。五、大环内酯类五、大环内酯类(macrolides)抗生素抗生素l大环内酯类抗生素与青霉素类抗菌谱基本相同大环内酯类抗生素与青霉素类抗菌谱基本相同且可有交叉耐药且可有交叉耐药。l它们对革兰阳性菌和胞内菌有抑菌作用，同时它们对革兰阳性菌和胞内菌有抑菌作用，同时还对某些革兰阴性菌还对某些革兰阴性菌如空肠弯曲菌、幽门螺如空肠弯曲菌、幽门螺旋菌、嗜肺军团菌旋菌、嗜肺军团菌、L-型细菌以及肺炎支原型细菌以及肺炎支原体和沙眼衣原体有良效。体和沙眼衣原体有良效。l胞内菌、胞内菌、L型细菌、支原体、衣原体感染用青型细菌、支原体、衣原体感染用青霉素、头孢菌素无效，而需用新一代大环内酯霉素、头孢菌素无效，而需用新一代大环内酯药。药。l1.阿奇霉素阿奇霉素(azithromycin,C15)：10mg/(Kg d),口服，口服，1/d，共，共3d，抗生素后，抗生素后效应效应PAE大，能维持肺、扁桃体高组织大，能维持肺、扁桃体高组织浓度浓度(10100倍倍)至至7d10d；亦可静滴。特别；亦可静滴。特别对革兰阳性菌肺炎链球菌对革兰阳性菌肺炎链球菌,革兰阴性流感嗜血革兰阴性流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、非典型病原体杆菌、卡他莫拉菌、非典型病原体(肺炎支原肺炎支原体体MP、肺炎衣原体、肺炎衣原体CP、沙眼衣原体、沙眼衣原体TP、嗜、嗜肺军团菌肺军团菌)等肺炎有良效，可用等肺炎有良效，可用2个个4个疗程。个疗程。还可用于治扁桃体炎。还可用于治扁桃体炎。l2.罗红霉素罗红霉素(roxithromycin,C14)：血药浓度高。：血药浓度高。510mg/(Kg d)口服、共口服、共7d14d。l3.克拉霉素克拉霉素(clarithromycin,C14)：与阿奇霉素相似，组织浓度：与阿奇霉素相似，组织浓度高，也能跨膜扩散，并由吞噬细胞带入炎性组织。高，也能跨膜扩散，并由吞噬细胞带入炎性组织。10 15mg/(Kg d)，口服、或静滴，口服、或静滴7d10d。还可用于幽门螺杆菌。还可用于幽门螺杆菌感染感染如消化性溃疡时如消化性溃疡时。克拉霉素治疗。克拉霉素治疗RSV细支气管炎的短细支气管炎的短期效果良好。期效果良好。（三）糖肽类（三）糖肽类(glycopeptides)l是繁殖期杀菌剂是繁殖期杀菌剂,作用于细胞壁作用于细胞壁,抑制细胞壁中期合成。抑制细胞壁中期合成。l1.万古霉素万古霉素(vancomycin)及去甲万古霉素及去甲万古霉素(norvancomycin)为糖肽类抗生素，对各种革兰阳性菌，为糖肽类抗生素，对各种革兰阳性菌，包括耐药菌具有强抗菌作用，适用于耐药革兰阳性菌所致包括耐药菌具有强抗菌作用，适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡萄（的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡萄（MRSA,ORSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、）、青霉素耐药肺炎链球菌（青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）和氨苄西林耐药肠球菌等）和氨苄西林耐药肠球菌等所致重症感染的首选治疗药物。所致重症感染的首选治疗药物。l对金黄色葡萄球菌对金黄色葡萄球菌(MRSA)和和艰艰难梭菌难梭菌假膜性肠结肠炎假膜性肠结肠炎,用甲硝唑有效用甲硝唑有效有特效，有特效，应保留使用，应保留使用，2040mg/(Kg d),静滴。对甲氧西林耐药葡萄球菌考虑采用万古霉素联合利静滴。对甲氧西林耐药葡萄球菌考虑采用万古霉素联合利福平治疗。福平治疗。(四四)喹诺酮类喹诺酮类(quinolones)抗菌药抗菌药l该该沙星类沙星类xacines化学合成药，能抑制细菌的化学合成药，能抑制细菌的DNA螺旋酶的合成，静止期杀菌剂螺旋酶的合成，静止期杀菌剂,抑制细菌抑制细菌DNA合成合成,浓度依赖性而有广谱抑菌作用，穿透力强，浓度依赖性而有广谱抑菌作用，穿透力强，组织和细胞内浓度高。对肺炎链球菌、化脓性链组织和细胞内浓度高。对肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性球菌的抗菌作用增强，且半衰期球菌等革兰阳性球菌的抗菌作用增强，且半衰期长、组织浓度高，脑脊液浓度亦高。长、组织浓度高，脑脊液浓度亦高。但孕妇口服但孕妇口服后可致胎儿骨骼发育不良，婴幼儿口服后也可能后可致胎儿骨骼发育不良，婴幼儿口服后也可能影响软骨的发育，因此在我国影响软骨的发育，因此在我国18岁以下避免使用。岁以下避免使用。(五）磺胺类药五）磺胺类药(sulfonamides)l药动学：小肠吸收，通过血脑屏障，分布到脑药动学：小肠吸收，通过血脑屏障，分布到脑脊液中，磺胺嘧啶脊液中，磺胺嘧啶(SD)治疗流行性脑脊髓膜炎治疗流行性脑脊髓膜炎首选。首选。l复方磺胺甲恶唑（复方磺胺甲恶唑（sulfama-thoxazole,SMZ）、）、l复方新诺明复方新诺明SMZ-TMPco用于用于l年长儿呼吸道、消化道及泌尿道感染。年长儿呼吸道、消化道及泌尿道感染。(六六)利福霉素类利福霉素类l静止期杀菌剂静止期杀菌剂,抑制细菌抑制细菌RNA合成。合成。l1.利福平利福平(rifampicin,RFP)对革兰阳性、阴性菌对革兰阳性、阴性菌包括结包括结核杆菌、军团菌核杆菌、军团菌有广谱抑制作用。有广谱抑制作用。l口服后肠道吸收良好，有肠肝循环口服后肠道吸收良好，有肠肝循环,在肝、胆汁及尿液中浓在肝、胆汁及尿液中浓度高，可用于肝脓肿、胆道感染及尿路感染度高，可用于肝脓肿、胆道感染及尿路感染1020mg/(Kgd)。l利福平滴眼剂用于结膜炎及沙眼等。利福平滴眼剂用于结膜炎及沙眼等。l2.利福布丁（利福布丁（rifabutin，RFB，RBU）l3.利福喷丁利福喷丁(rifapentine，RPE，RPT)l4.利福定利福定(rifandin),利福米特利福米特(rifamide)。l5.利福昔明利福昔明(rifaximin,0.1g.4/d)因不吸收，用于肠炎因不吸收，用于肠炎感染等。感染等。l（七）（七）氨曲南氨曲南(axtreonam)对革兰阴性菌对革兰阴性菌含铜绿含铜绿假单胞菌与厌氧菌假单胞菌与厌氧菌有杀菌作用，且耐酶，与青霉有杀菌作用，且耐酶，与青霉素无交叉过敏反应，可用于青霉素类过敏者，素无交叉过敏反应，可用于青霉素类过敏者，50100mg/(Kgd)，静滴或肌注。对革兰阳性细，静滴或肌注。对革兰阳性细菌无效。菌无效。l（八）大观霉素（八）大观霉素spectinomycin,奇霉素奇霉素：主：主要用于淋病，要用于淋病，40mg/Kg,或或1g,肌注一次。肌注一次。l（九）甲硝唑（九）甲硝唑(metronidazole)、替硝唑、替硝唑(tinidazole,避免用于避免用于12岁以下岁以下)、奥硝唑、奥硝唑(ornidazole)/左奥硝唑左奥硝唑(levoridazole:可用于各种可用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染、滴虫及阿米巴痢疾。需氧菌与厌氧菌的混合感染、滴虫及阿米巴痢疾。1530mg/(Kgd)口服或静滴，口服或静滴，5d10d。l（十）头霉素（十）头霉素(cephalomycin)科学科学综述：综述：抗生素的四类作用抗生素的四类作用l1抗生素首先通过杀菌作用治疗细菌感染，抗生素首先通过杀菌作用治疗细菌感染，避免传染病扩散避免传染病扩散(正作用正作用)。l2.抗生素不仅影响患者疾病过程，可以导致细抗生素不仅影响患者疾病过程，可以导致细菌耐药，也可能威胁社区的公共健康。菌耐药，也可能威胁社区的公共健康。l3.许多细菌已经出现了耐药类型，甚至出现超许多细菌已经出现了耐药类型，甚至出现超级细菌的问题，有可能给全体人类健康带来严级细菌的问题，有可能给全体人类健康带来严重威胁。重威胁。l4.抗生素可以通过干扰和改变人体内菌群危害抗生素可以通过干扰和改变人体内菌群危害健康。健康。十一）微生态疗法十一）微生态疗法(micro-ecologic therapy,microecologics)l目前有从抗生素目前有从抗生素(antibiotics)转向益生素转向益生素(probiotics,eubiosis)的趋势，正如我国微生物的趋势，正如我国微生物学家魏曦所说：学家魏曦所说：“光辉的抗生素时代之后的时代是光辉的抗生素时代之后的时代是光辉的生态制剂时代光辉的生态制剂时代”。l传统的生物病因论认为感染是由致病性微生物引传统的生物病因论认为感染是由致病性微生物引起的起的,病原体可能造成感染病原体可能造成感染,但也可能不导致感染，但也可能不导致感染，而感染也不一定导致疾病。感染是生态平衡与生而感染也不一定导致疾病。感染是生态平衡与生态失调相互转化的结果。引起感染的微生物不一态失调相互转化的结果。引起感染的微生物不一定是致病微生物，而是正常微生物群易位或易主定是致病微生物，而是正常微生物群易位或易主的结果。的结果。常用的微生态制剂常用的微生态制剂l有乳酸杆菌有乳酸杆菌(乳酶生、乳酸菌素乳酶生、乳酸菌素)、l双歧杆菌双歧杆菌(金双歧、丽珠肠乐金双歧、丽珠肠乐)、l肠球菌、链球菌属、蜡样芽胞杆菌肠球菌、链球菌属、蜡样芽胞杆菌(乐腹康乐腹康)、地衣芽胞杆菌地衣芽胞杆菌(整肠生整肠生)、酪酸芽孢杆菌制剂及、酪酸芽孢杆菌制剂及思连康思连康(probiol)等，在腹泻恢复期或大量口服等，在腹泻恢复期或大量口服抗生素后可常规服用。抗生素后可常规服用。益生元（益生元（prebiotics）l指能产生营养物质的基质，益生元包括指能产生营养物质的基质，益生元包括l乳果糖乳果糖、乳梨醇、果寡糖、菊糖等制剂，、乳梨醇、果寡糖、菊糖等制剂，l小肠中益生元能通过选择性的促进有益菌的生长、以小肠中益生元能通过选择性的促进有益菌的生长、以提高定植抗力，以减少内毒素的产生。即选择性地促提高定植抗力，以减少内毒素的产生。即选择性地促菌菌,使失调地肠道菌群恢复平衡，以控制、减少感染。使失调地肠道菌群恢复平衡，以控制、减少感染。l益生菌与益生元合称益生菌与益生元合称“合生元合生元”（synbiotics）。可显。可显著改善变应性皮炎著改善变应性皮炎(allergic dermatitis,AD)患儿的临患儿的临床症状。床症状。l特应性皮炎（特应性皮炎（atopic dermatitis），原称），原称“异位性皮异位性皮炎炎”“遗传过敏性皮炎遗传过敏性皮炎”，是一种与遗传过敏素质有，是一种与遗传过敏素质有关的慢性炎症性皮肤病，表现为瘙痒、多形性皮损并关的慢性炎症性皮肤病，表现为瘙痒、多形性皮损并有渗出倾向，常伴发哮喘、过敏性鼻炎有渗出倾向，常伴发哮喘、过敏性鼻炎。免疫调节剂免疫调节剂l清除病灶、增强免疫亦很重要，清除病灶、增强免疫亦很重要，l常辅以免疫调节剂，如常辅以免疫调节剂，如l初乳素、谷胱甘肽初乳素、谷胱甘肽(glutathione)及其前体；及其前体；l静脉免疫球蛋白（静脉免疫球蛋白（IVIG）、干扰素等。）、干扰素等。综上所述综上所述l1.凡革兰阳性球菌感染，首选青霉素。凡革兰阳性球菌感染，首选青霉素。l2.金黄色葡萄球菌感染首选耐酶青霉素和第一代头孢金黄色葡萄球菌感染首选耐酶青霉素和第一代头孢菌素，必要时用万古霉素。菌素，必要时用万古霉素。l3.大肠杆菌感染首选美洛西林和第三代头孢菌素。大肠杆菌感染首选美洛西林和第三代头孢菌素。l4.铜绿假单胞菌感染首选美洛西林（或羧苄西林、哌铜绿假单胞菌感染首选美洛西林（或羧苄西林、哌拉西林、拉西林、替卡西林加克拉维酸）加第三代头孢菌素替卡西林加克拉维酸）加第三代头孢菌素（如头孢他啶、头孢磺嘧）；或妥布霉素、氨曲南。（如头孢他啶、头孢磺嘧）；或妥布霉素、氨曲南。l5.流感嗜血杆菌感染首选头孢克洛，阿奇霉素。厌氧流感嗜血杆菌感染首选头孢克洛，阿奇霉素。厌氧菌感染首选甲硝唑、克林霉素及第三代头胞菌素。菌感染首选甲硝唑、克林霉素及第三代头胞菌素。l6.支原体、衣原体感染首选大环内酯类抗生素。真菌支原体、衣原体感染首选大环内酯类抗生素。真菌感染首选三唑类。感染首选三唑类。l7.病毒感染不用抗生素。病毒感染不用抗生素。抗耐药菌感染治疗的对策抗耐药菌感染治疗的对策l对于临床越来越严重的细菌耐药性的挑战，目对于临床越来越严重的细菌耐药性的挑战，目前临床抗菌治疗新策略：前临床抗菌治疗新策略：l如何升阶梯或降阶梯治如何升阶梯或降阶梯治(step up or step down)?l应对重症感染应对重症感染,充分抗感染治疗的前提是正确选充分抗感染治疗的前提是正确选择早期、足量、广谱强而有力抗生素择早期、足量、广谱强而有力抗生素,“一步到一步到位，一网打尽位，一网打尽”!l2 2个月的小婴儿高热时，为避免死亡，应给个月的小婴儿高热时，为避免死亡，应给予抗生素治疗。予抗生素治疗。预防性用抗菌药的原则预防性用抗菌药的原则l(1)用抗菌药预防一种或两种特定病原菌感染可能有效。用抗菌药预防一种或两种特定病原菌感染可能有效。(2)患者在一段时间内用抗菌药预防感染可能有效，长期用患者在一段时间内用抗菌药预防感染可能有效，长期用药预防感染常不能达到目的。药预防感染常不能达到目的。l(3)原发疾病可以治愈或缓解的患者接受预防用药可能有效；原发疾病可以治愈或缓解的患者接受预防用药可能有效；原发疾病不能治愈或缓解者，或免疫缺陷者，应尽量不接原发疾病不能治愈或缓解者，或免疫缺陷者，应尽量不接受或少接受预防用药。受或少接受预防用药。l(4)普通感冒、麻疹、水痘、脊髓灰质炎等病毒性疾病伴有普通感冒、麻疹、水痘、脊髓灰质炎等病毒性疾病伴有发热的患者，各种原因的昏迷、休克、心力衰竭或应用免发热的患者，各种原因的昏迷、休克、心力衰竭或应用免疫抑制剂患者，接受预防用药既缺乏用药指征，也无效果，疫抑制剂患者，接受预防用药既缺乏用药指征，也无效果，反易导致耐药菌感染。反易导致耐药菌感染。l某些细菌和病毒感染的预防用药方案，须经临床试验证实某些细菌和病毒感染的预防用药方案，须经临床试验证实有效后，医师方可参阅有关指南实施。有效后，医师方可参阅有关指南实施。外用抗生素治疗外用抗生素治疗l 能直接作用于靶部位能直接作用于靶部位,对表皮或真皮浅层感对表皮或真皮浅层感染效果最佳染效果最佳;l 有不同剂型可针对不同部位和深度的病变有不同剂型可针对不同部位和深度的病变;l 药物在局部停留时间长药物在局部停留时间长,能较好发挥疗效能较好发挥疗效;l 能减少全身抗生素用量能减少全身抗生素用量,减轻患者经济负担减轻患者经济负担;l 经皮吸收少经皮吸收少,可避免系统给药可能出现的副可避免系统给药可能出现的副作用作用(包括菌群失调包括菌群失调);l 应用方便。应用方便。l莫匹罗星软膏符合上述标准莫匹罗星软膏符合上述标准,是理想的外用抗菌是理想的外用抗菌药物。药物。l夫西地酸软膏也有较强抗菌作用。夫西地酸软膏也有较强抗菌作用。l传统的外用药物如红霉素软膏、新霉素软膏及传统的外用药物如红霉素软膏、新霉素软膏及氧氟沙星乳膏渗透性差、易产生交叉或多重耐氧氟沙星乳膏渗透性差、易产生交叉或多重耐药药,不作为首选。不作为首选。卫生部卫生部抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法l一是建立抗菌药物临床应用分级管理制度一是建立抗菌药物临床应用分级管理制度。l以安全性、有效性、细菌耐药情况和价格因素以安全性、有效性、细菌耐药情况和价格因素等等4个方面作为抗菌药物临床应用分级管理的个方面作为抗菌药物临床应用分级管理的基本原则，将抗菌药物分为非限制使用、限制基本原则，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级管理。规定医师、药师要使用与特殊使用三级管理。规定医师、药师要经抗菌药物临床应用知识和规范管理培训，考经抗菌药物临床应用知识和规范管理培训，考核合格后方可取得相应级别抗菌药物处方权和核合格后方可取得相应级别抗菌药物处方权和调剂资格。调剂资格。二是明确了医疗机构抗菌药物遴二是明确了医疗机构抗菌药物遴选、采购、临床使用、监测和预选、采购、临床使用、监测和预警、干预与退出全流程工作机制。警、干预与退出全流程工作机制。l卫生部、省级卫生行政部门建立国家级和省卫生部、省级卫生行政部门建立国家级和省级抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测级抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，动态监测、分析抗菌药物临床应用和细网，动态监测、分析抗菌药物临床应用和细菌耐药形势，有针对性地开展抗菌药物临床菌耐药形势，有针对性地开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作，指导临床合理用应用质量管理与控制工作，指导临床合理用药。药。三是加大对不合理用药现象的干三是加大对不合理用药现象的干预力度，建立细菌耐药预警机制预力度，建立细菌耐药预警机制。l医疗机构要及时掌握本机构及临床各专业科室医疗机构要及时掌握本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用及时有效干预。合理使用及时有效干预。四是明确监督管理和法律责任。四是明确监督管理和法律责任。l县级以上卫生行政部门是医疗机构抗菌药物临县级以上卫生行政部门是医疗机构抗菌药物临床应用情况监督检查的主体。县级以上卫生行床应用情况监督检查的主体。县级以上卫生行政部门要建立抗菌药物临床应用情况排名、公政部门要建立抗菌药物临床应用情况排名、公布和诫勉谈话制度，将医疗机构抗菌药物临床布和诫勉谈话制度，将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医疗机构考核指标体系。依法依应用情况纳入医疗机构考核指标体系。依法依规对医疗机构、医师和药师出现违反本办法的规对医疗机构、医师和药师出现违反本办法的相应情形给予相应处理。相应情形给予相应处理。二十国集团领导人杭州峰会公报二十国集团领导人杭州峰会公报l抗生素耐药性严重威胁公共健康、经济增长和抗生素耐药性严重威胁公共健康、经济增长和全球经济稳定。确认有必要采取包容的方式应全球经济稳定。确认有必要采取包容的方式应对抗生素耐药性问题，以实证方法预防和减少对抗生素耐药性问题，以实证方法预防和减少抗生素耐药性，同时推动研发新的和现有的抗抗生素耐药性，同时推动研发新的和现有的抗生素。我们呼吁就应对这一问题及其经济影响生素。我们呼吁就应对这一问题及其经济影响提出政策选项。鉴此，我们将推动谨慎使用抗提出政策选项。鉴此，我们将推动谨慎使用抗生素，并考虑在抗生素可负担和可获得性方面生素，并考虑在抗生素可负担和可获得性方面的巨大挑战及其对公共卫生的影响。我们期待的巨大挑战及其对公共卫生的影响。我们期待在联合国大会期间成功举办抗生素耐药性问题在联合国大会期间成功举办抗生素耐药性问题高级别会议。高级别会议。国家卫生计生委国家卫生计生委遏制细菌耐药遏制细菌耐药国家行动计划（国家行动计划（2016-2020年）年）l由于多种因素影响，细菌耐药问题由于多种因素影响，细菌耐药问题日益突出，不仅会使抗菌药物逐步日益突出，不仅会使抗菌药物逐步失效，而且可能导致出现无药可治失效，而且可能导致出现无药可治的多重耐药菌。的多重耐药菌。l细菌耐药已经成为全球公共健康领细菌耐药已