实施细则(2012).ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内容提要,新一轮等级评审的目标与导向,医院、科室、员工需要做什么,怎么做,做到什么程度,改进与持续改进,程序化，常态化,一、医院等级评审概述,医疗机构管理行政法则：,围绕一个中心，两个主体（患者、医护）,推进医院层级管理,规定院内各种关系,规范诊疗活动程序,提高质量，确保安全,二、新一轮等级评审的目标与导向,目标：实现三个提高,提高医疗质量暨效益,调整管理思路，提高管理水平,提高医务人员待遇，调动员工积极性,医疗信息统计评价,数据性信息,医院运营性信息,绩效评价信息,社会评价,患者暨患方满意度,社会满意度,员工满意度,同行评价,现场评价,：质量、安全、服务、管理、绩效,质量：能力论,Q,=,p2,A,+,p1,C,两个符合性,两种能力,安全,防范非医疗性意外受伤，如跌倒,尽可能小和少的损伤，让患者免遭较大损害,降低疾病致残率,维系患者生命,服务,“,病人是主体”的主体观念缺失,形象，印象,患方感受,医护人员：语言、情感、行为表达,管理：赋能论,制衡：硬性执行规、制；作符合性,衡动：训练、培育、提升作符合性的能力,条、款关联；“一石数鸟”,绩效,医院服务能级：效率与效能,合理铺排诊疗方案，优化诊疗措施,尽可能减轻患者费用负担,节支为前导的“增收”，降低运行成本,四、怎么做,分析六章节、五层面、一统计、“四大块”属性；抓“权重”,做改进与持续改进,“整改期”、“宽限达标”,现场评价,重头戏,关于现场评价,636,款“课堂作业”,寻常的“核心条款”,管理,“,课堂作业”缺陷分析与持续改进,服务,形象与印象,关于核心条款,核心条款设置权重：,常态项目、必须作、能做到、现实作得不到位的,核心条款铺排分布：如第四章，,核心条款,27,条，分布：医疗技术管理“授权”,2,，平均住院日,1,，住院超,30,天的评估,1,，手术科室安全指标暨非计划再次手术,2,，麻醉复苏,2,，急会诊,1,，重症管理,3,，药事,6,，输血,4,，多重耐药菌管理,3,，,ICD,暨病案查询,2,评价工具、方法,聚焦,访谈,追踪,关联,PDCA,与,CBA,PDCA,关联,C,、,B,、,A,档关联,追、访路径与,C,、,B,、,A,档关联,条款结构,-,内容分析与,C,、,B,、,A,档,结构分析,分析与“档”次关联,建制：,C,功能、质控、监测：,B,改进与持续改进：,A,五、做到什么程度,评审结果表达的方式,（一）评审结果采用,A,、,B,、,C,、,D,、,E,五档表达方式。,-,优秀,-,良好,-,合格,-,不合格,（二）标准条款的性质结果,评分说明的制定遵循循环原理，即,plan,即,do,，即,check,，即,action,，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改,进,D,、,C,、,B,、,A,档与,对应性,吃透标准,1,、,标准,所载，均为医院连轴运转着的“课堂作业”,2,、,标准,设计思路、设置条款的导向、评审办法、考量工具、方式已然作了刷新调整；参评专家，待评医院应当与时俱进,摸清医院现状,1,、医院真实状况与,标准,之间差距的总体估量,2,、医院面对“书面评价”、“统计信息分析评价”、“现场评价”、“社会评价”的估量,找对差距,1,、对照章、节、条、款，进行细节比对、分析,2,、,用,PDCA,循环分析实际存在缺陷,3,、差距识别、认定、分类、梳理；解决方案设计、着手路径、预期效应估量,“工程”进度表示意,员工知晓率很重要,员工知晓,员工知晓百分比,医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：,（一）提供虚假评审资料，,有伪造、涂改病历,及有关档案资料等,弄虚作假行为的,病历书写质量评审标准,4,27,2,4,住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。,【,】,1,病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。,2,病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率,达到,100%,。,【,】,符合“”，并,1,病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。,2,病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。,3,病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。,4,有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。,【,】,符合“”，并,主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。,4.,6.1,实行手术医师资格准入制,度,和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。,【C】,1.,医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。,（,1,）,手术分级授权管理落实到每一,位,手术医师,。,（,2,）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。,（,3,）,手术医师知晓,率,100%,。,【B】,符合“,C”,，并主管部门履行,监管,职责,，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。,【A】,符合“,B”,，并,手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。,危急值,危急值报告、记录、处理,处理后效果记入病程记录中,危急值检验、影像、心电、病理。,出院小结,入院原因,重要体检,诊断和并发症,重要用药和其他治疗,患者出院时情况,出院带药包括回家服药,随访指导,(,服药指导、营养指导、康复指导,）,知情同意书,患者情况,治疗计划,治疗效果和缺点,可选择方案,成功的可能性,有关恢复期可能出现问题,不进行治疗可能产生的结果,知情同意内容记入病历,医师执业问题,职业变更注册相应变更,科室挂牌必须与卫生行政部门审批文件一致否则视为超范围职业,Company Logo,医疗质量评估与病历书写质量,病情评估与诊疗方案,规范诊疗行为,手术治疗管理,患者的合法权益,患者安全,医疗过程,医疗质量,医疗行为,医疗思维,医务人员素质,医疗制度,病历,医疗质量评估与病历书写质量,病历书写质量是医疗质量的保证,病历书写质量是医疗质量评估的基础,评审前的准备,医院办公室：汇集成正式医院管理文件。有执行时间、修改时间、有执行文件、有院长办公会，正在修改的管理文件应该有说明。院发制度应有下行文件，如全院应急预案等。,医务部（处、科）：提供与医疗、医政管理相关的制度、岗位责任制、工作流程、医院内的下行文件，,评审前的准备,护理部：提供与护理管理有关的制度，岗位责任制，工作流程。,人事处：应提供院内人事管理，人力资源管理的制度，岗位责任制，工作流程。,院感办：应提供有关结合上级部门相关文件制定的院管理文件和工作记录，依法上报传染病的院内制度和工作记录，岗位责任制，工作流程。,评审前的准备,党办：应提供以提高患者满意度廉洁行医，领导班子勤政的制度和满意度调查表及日常工作记录。医院网站运营状况，医院刊物。,财务处：应提供院内的制度，岗位责任制，工作流程，有关报表，日常工作记录，以表达出医院运营、经营的财务状况。,评审前的准备,质量管理部门（质控办）：应提供与质量管理有关的院内制度，岗位责任制，工作流程，质量考核标准，会议记录，工作记录，考核结果记录，对医院，科室主任的综合目标考核责任书。,教育处：应提供有关院内教学管理制度（学历，在职，继教），住院医师，基地医师，轮转医师管理制度。,评审前的准备,科研处：应提供院内相关制度，岗位责任制，工作流程，重点学科、学系建设的工作记录，有关文件。课题的申报，立题结题、论文,（核心、,SCI,）获奖成果。,保卫处：应提供有关院内保卫工作制度，岗位责任制，工作流程,评审前的准备,工会：应提供有关院内制度，岗位责任制，工作流程，提供职工对医院，各级领导、职能部门的满意度调查表，提供最满意和最不满意的至少前三位内容，提供院职代会的工作记录。,后勤部门：应提供相关制度，工作流程，岗位责任制及日常工作记录。,评审前的准备,药事部：提供有关院内管理制度，岗位责任制，工作流程，工作记录。,信息中心：提供院内制度，岗位责任制，工作流程，应急方案及日常工作记录。分段实现全院网络化建设的实施规划，目前应用的院内信息化达到的程度，可以解决什么问题。,在评审中可能被查到的部门和科室,本次医院评审检查特点,除临床职能科室的准备外，院级领导应做好准备，如访谈、问答、询问等,谢 谢,